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1、大肠癌病人的护理The third peoples hospital of The third peoples hospital of haikou cityhaikou city 大大肠肠癌癌是是结结肠肠癌癌及及直直肠肠癌癌的的总总称称，为为常常见见的的消消化化道道恶恶性性肿肿瘤瘤之之一一。据据我我国国2001年年统统计计，其其发发病病率率在在我我国国位位于于恶恶性性肿肿瘤瘤第第3位位，位位于于恶恶性性肿瘤致死原因的第五位肿瘤致死原因的第五位。大肠癌的发生有以下流行病学特点：大肠癌的发生有以下流行病学特点：1 1、世界范围内，结肠癌发病率呈明显上升趋势，直肠癌的发病基本稳世界范围内，结肠癌发
2、病率呈明显上升趋势，直肠癌的发病基本稳定；定；2 2、不同地区直肠癌的发病率有所差异，如美国、加拿大、丹麦等发达不同地区直肠癌的发病率有所差异，如美国、加拿大、丹麦等发达国家的直肠癌发病率最高，且城市居民的发病率高于农村；国家的直肠癌发病率最高，且城市居民的发病率高于农村；3 3、大肠癌的发病率随年龄的增加而逐渐上升，尤其以大肠癌的发病率随年龄的增加而逐渐上升，尤其以6060岁以后大肠癌岁以后大肠癌的发病率及病死率均显著增加；的发病率及病死率均显著增加；4 4、男性大肠癌的发病率及病死率略高于女性；男性大肠癌的发病率及病死率略高于女性；5%5%肠癌根治性切除术后肠癌根治性切除术后5 5年生存率
3、一般为年生存率一般为60%-80%60%-80%，直肠癌为，直肠癌为50%-70%.50%-70%.此外，我国直肠癌比结此外，我国直肠癌比结肠癌发病率略高，比例为肠癌发病率略高，比例为12:1-15:1;12:1-15:1;中低位直肠癌所占直肠癌比中低位直肠癌所占直肠癌比高，约为高，约为70%;70%;（青年人青年人3030岁）比例较高，占岁）比例较高，占12%-15%12%-15%。病病 因因1饮食习惯：大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌制及油炸食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病几率。遗传因素：10%
4、-15%的大肠癌病人为遗传性结肠癌肿瘤，常见的有家族性腺瘤性息肉及遗传性非息肉病性结肠癌，在散发性大肠癌病人家族成员中，大肠癌的发病率高于一般人群。2癌前病变：多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性场息肉病癌变率最高；而近年大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列入癌前病变。3病病 因因病理与分析病理与分析1、隆起型：肿瘤主体向肠腔内突出，呈结节、菜花状或肉息状隆起，大肠肿块表面易发生溃疡。2、溃疡型：最为常见。肿块中央形成较深的溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡外形及生长情况又可分为2个亚型：局限溃疡型：其外观呈火山口状，明显隆起于肠黏膜表面；浸
5、润溃疡型：主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，然而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡。溃疡四周为覆盖有肠黏膜的肿瘤组织，呈斜坡状隆起。病理与分析病理与分析3、浸润型：肿瘤沿肠壁各层呈浸润生长，局部肠壁增厚，表面肠壁邹裂增粗、不规则或消失变平。早起一般不发生溃疡，后期可出现浅表溃疡。如肿瘤累及肠管全周，可因肿瘤引起肠壁环形增厚及伴随的纤维组织增生使肠管狭窄生肠管梗阻症状。4、胶样型:部分黏液腺癌的肿瘤组织可形成大量黏液，使得肿瘤部面呈半透明的胶状，故称为胶样型。其外型不一，可呈隆起巨块状，也可形成溃疡或以浸润为主。病理与分析病理与分析5 5组织学分类组织学分类腺癌：可进一步分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液
6、腺癌、印戒细胞及未分化癌等，其中最常见的组织学类型为管状腺癌腺鳞癌；肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。大肠癌可以一个肿瘤中出现2种或2种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是大肠癌的组织学特征。恶性程度恶性程度通常按通常按broders broders 分级，按癌细胞分化程度分为分级，按癌细胞分化程度分为4 4级级 一级：75以上癌细胞分化良好，属高分化癌，低度恶性；二级：25-75癌细胞分化良好，属中度分化癌，中度恶性；三级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性；四级：未分化癌，恶性程度最高。扩散和转移方式扩散和
7、转移方式1 1、直接浸润：、直接浸润：癌细胞可向3个方向浸润扩散：环状浸润、肠壁深层及沿纵轴浸润。直接浸润可穿透浆膜层浸蚀近邻器官，如膀胱、子宫、肝、肾等。下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵犯输尿管、前列腺等。扩散和转移方式扩散和转移方式2 2、淋巴转移：、淋巴转移：室大肠癌最常见的转移途径。1）结肠癌：即可结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜血管周围的中间淋巴结和系膜血管根部的中央淋巴结顺次转移;晚期病人可出现左锁骨上淋巴结转移2)直肠癌:直肠癌的淋巴转移分3个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉
8、、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。研究表明直肠癌主要以向上、侧方移转移为主。齿状线以下的淋巴结引流可向周围沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下经外阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结。扩散和转移方式3）血行转移：癌肿向深层浸润后，常侵入肠系膜血管。常见为癌肿沿门静脉系统转移至肝，甚至进入体循环向远处转移至肺，甚至可转移至脑或骨髓。扩散和转移方式扩散和转移方式4)种植转移：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可以种植于腹膜或其他器官表面。最常见为大网膜结节和肿瘤周围腹壁膜的散在沙粒状结节，亦可融合成团。在卵巢种植生长的继发性肿瘤，称krukenberg肿瘤。发生广泛腹膜种植转移时，病人可出现血性腹水，并
9、可在腹水中找到癌细胞。直肠癌病人发生种植转移的机会较少。 目目前前常常用用的的是是国国际际抗抗癌癌联联盟盟（Uicc）和和美美国国肿肿瘤瘤联联合合会会(aicc)于于2003年年修修订订改改的的tnm分分期期及及我我国国1984年年提提出出的的DUKES改改良良分分期期，以后者更为简化，应用方便。以后者更为简化，应用方便。临床病理分期1、dukes改良期改良期 a期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层，又分为3期。A1:癌肿侵及粘膜或粘膜下层；a2：癌肿侵及肠壁浅肌层；a3:癌肿侵及肠壁深肌层。 b期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，未发生淋巴结转移。 c期：癌肿侵入及肠壁任何一层，但有淋巴结转移，
10、可分为两期。c1期：淋巴转移仅限于癌肿附近；c2期：淋巴转移到系膜机器根部淋巴结。 d期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。2、tnm分期分期 t代表原发肿瘤，tx为无法估计原发肿瘤;t0为无原发肿瘤的证据；tis为原位癌；t1为肿瘤侵犯黏膜下层；t2为肿瘤侵犯固有肌层；t3为肿瘤穿透固有肌层至浆膜层，或亲浸润未被腹膜覆盖的借直肠周围组织；t4为肿瘤直接侵犯其他脏器或组织，或（和）穿透脏器腹膜。n代表区域淋巴结，nx为区域淋巴结无法评估；n0为无区域淋巴结转移；n1为有13区域淋巴结转移；n2为4个区域淋巴结转移。m代表远处转移，mx为远处转移无法评估；m0为无远处转移；m1为有远处
11、转移。临床病理分期临床表现临床表现1.1.结肠癌结肠癌 早期多无明显特异性表现或症状，易被忽视。其常见症状为：（1）排便习惯的粪便性状改变：常为首先出现的症状，多表现为大便次数增多，粪便不形成或稀便；当病情发展出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。由于癌肿表面易发生溃疡、出血及感染，故常表现为血性、脓性或粘液性粪便。便血的颜色随癌肿位置而异；癌肿的位置越低，血液在体内存留的时间越短，颜色越鲜红。临床表现临床表现（2）腹痛：也是常见的早期症状。疼痛部位常不确切，程度多较轻，为持续性隐痛或仅为腹痛不适或腹胀感；当肿瘤并发感染或肠梗阻时腹痛加剧，甚至出现阵发性绞痛。（3）腹部肿块：以右结肠癌多
12、见，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定活动度。若癌肿穿透肠壁并发感染，可表现为固定压的肿块。临床表现临床表现（4）肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性肠梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物含粪渣。临床表现临床表现（5）全身症状：由于长期慢性失血、癌肿破溃、感染以及毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。晚期可出现肿大、黄疸、水肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。临床表现临床表现因癌肿部位及病理类型不同，结肠癌的临床表现存在差异：右半结肠场腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，
13、粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合；临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；左半结肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状较多见；肿瘤破溃时，可有便血或粘液。临床表现临床表现2.2.直肠癌直肠癌（1）症状：早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展或伴感染时，才出现显著症状。直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹痛；粘液血便：为直肠癌病人最常见的临床症状，80%90%病人可发现便血，癌肿破溃后，可出现血状和粘液性大便
14、，多附于粪便表面；严重感染时可出现脓血便；临床表现临床表现肠腔狭窄症状：癌肿增大和累及肠管全周引起肠腔缩窄，初始大便变形、变细，之后可有腹痛、腹胀、排便困难等慢性肠梗阻症状；转移症状：当肿瘤穿透肠壁，侵犯前列腺、膀胱时可发生尿路刺激征、血尿、排尿困难等；浸润骶前神经则发生骶尾部、会阴部持续性剧痛、坠胀感。女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多；若穿透阴道后壁，则可导致直肠阴道瘘，可见粪质及血性分泌物从阴道排出。发生远处脏器转移时，可出现相应脏器的病理生理改变及临床症状。1、直肠指诊 是诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一。通过直肠指诊可初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关
15、系。女性直肠癌病人应行阴道检查及双合诊检查。AB2、实验室检查辅助检查（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。持续阳性者应进行一步检查。（2）肿瘤标记物：癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,cea）测定对大肠癌的诊断和术后检测较有意义，但cea升高的大肠埃希菌病人术后检测复发无重要意义。C3、影像学检查D4、内镜检查辅助检查（1）钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。但对直肠癌诊断价值不大。（2）b超和ct检查：有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，还可提示有无腹腔种植转移、是否侵犯邻近组织器官或肝
16、、肺转移灶等。（3）mri检查：对直肠癌的t分期及术后盆腔、会阴不复发的诊断较ct优越。pte-ct检查：即正电子发射体层显像与x线计算机断层成像相结合。在对病灶进行定性的同时还能准确定位，大大提高了诊断的准确性及临实用价值。可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可在直视下获取活组织行病理学检查，时诊断大肠癌最有效、可靠的方法。有泌尿系统症状的男性病人，则应进行膀胱镜检查，以了解肿瘤浸润程度。处理原则处理原则手术切除时大肠癌的主要治疗方法，同时配合化疗、放疗等综合治疗可在一定程度上提高疗效。（一）手术治疗（1）结肠癌根治术：切除范围包括癌肿在
17、内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，还包括所属系膜和区域淋巴结。右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括1020cm的末端回肠、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜，以及相应的系膜、淋巴结。横结肠切除术：适用于横结肠中部癌。切除范围为全部横结肠、部分升结肠、隆结肠及其系膜、血管和淋巴结、大网膜。左半结肠切除术：适用于结肠脾曲癌、降结肠癌和乙状结肠癌。切除范围横结肠左半部、降结肠和乙状结肠及相应系膜、左半大网膜、淋巴结。单纯乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌若癌肿小，位于乙状结肠中部，而且乙状结肠较长者。处理原则处理原则（2 2）直直肠肠癌癌根根治治术术：切切除除范范
18、围围包包括括癌癌肿肿及及其其两两端端足足够够肠肠段段、受受累累器器官官的的全全部部或或部部分分、周周围围可可能能被被浸浸润润的的组组织织及及全全直直肠肠系系膜膜。直直肠肠癌癌根根据据其其部位、大小、活动度、细胞分化程度等，手术方法各异。部位、大小、活动度、细胞分化程度等，手术方法各异。1 1）局局部部切切除除术术：适适用用于于瘤瘤体体直直径径2cm2cm、分分化化程程度度高高、局局限限于于粘粘膜膜或或粘粘膜膜下下层层的的早早期期直直肠肠癌癌。手手术术方方式式包包括括经经肛肛门门途途径径、经经骶骶后后径径路路及及径径前路括约肌途径局部切除术。前路括约肌途径局部切除术。2 2） 腹腹 会会 阴阴
19、联联 合合 直直 肠肠 癌癌 根根 治治 术术 （ abdomi-nalperineal abdomi-nalperineal reseciton,aprreseciton,apr）: :即即milesmiles手手术术，原原则则上上适适用用于于腹腹膜膜反反折折以以下下的的直直肠肠癌癌。切切除除范范围围包包括括乙乙状状结结肠肠远远端端及及其其系系膜膜、全全部部直直肠肠、肠肠系系膜膜下下动动脉脉及及其其区区域域淋淋巴巴结结、全全直直肠肠系系膜膜、肛肛提提肌肌、坐坐骨骨直直肠肠窝窝内内脂脂肪肪、肛肛管管于于肛肛周周周周围围约约5cm5cm直直径径的的皮皮肤肤、皮皮下下组组织织及及全全部部肛肛管管括
20、括约约肌肌，于于左左下下腹腹行行永永久久性结肠造口。性结肠造口。处理原则处理原则3 3）直直肠肠低低位位前前切切除除术术：或或称称经经腹腹腔腔直直肠肠癌癌切切除除术术，即即dixondixon手手术术，原原则则上上适适用用于于腹腹膜膜反反折折以以上上的的直直肠肠癌癌。但但是是大大样样本本的的临临床床病病理理学学研研究究提提示示，只只有有不不到到3%3%的的直直肠肠癌癌向向远远端端浸浸润润超超过过2cm2cm，因因而而是是否否选选择择dixondixon手手术术需需依依具具体体情情况况而而定定。一一般般要要求求癌癌肿肿距距齿状线齿状线5cm5cm以上，远端切缘距癌肿下缘以上，远端切缘距癌肿下缘2
21、cm2cm以上。以上。4 4）经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除、近近端端造造口口、远远端端封封闭闭术术：适适用用于于全全身身情情况况差差，无无法法耐耐受受milesmiles手手术术或或因因急急性性肠肠梗梗阻阻不不宜宜行行dixondixon手手术术的的病人。病人。5 5）其其他他：直直肠肠癌癌侵侵犯犯子子宫宫时时，一一并并切切除除侵侵犯犯的的子子宫宫时时，称称为为后后盆盆腔腔脏脏器器清清扫扫；若若直直肠肠浸浸润润膀膀胱胱，可可行行直直肠肠膀膀胱胱（男男性性）或或直肠、子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。直肠、子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。处理原则处理原则（3 3）大大肠肠癌癌腹腹腔腔镜镜根根治治术
22、术：可可减减小小创创伤伤，减减轻轻病病人人痛痛苦苦，减减少少术术后后并并发发症症，加加快快愈愈合合，且且经经远远期期随随访访研研究究认认为为其其具具备备与与传传统统手手术术相相同同的的局局部部复复发发率率及及5 5年年生生存存率率，已已逐逐步步在在临临床床推推广广应应用用。但但对对术术者者要要求较高。求较高。处理原则处理原则2 2、姑姑息息手手术术 适适用用于于局局部部癌癌肿肿尚尚能能切切除除，但但已已发发生生远远处处转转移移的的晚晚期期癌癌肿肿病病人人。若若体体内内存存在在孤孤立立转转移移灶灶，可可一一期期切切除除原原发发灶灶及及转转移移灶灶；若若转转移移灶灶为为多多发发，仅仅切切除除癌癌肿
23、肿所所在在的的局局部部肠肠段段，辅辅以以局局部部或或全全身身化化、放放疗疗。无无法法切切除除的的晚晚期期直直肠肠癌癌，可可行行梗梗阻阻近近、远远端端肠肠管管短短路路手手术术，或或将将梗梗阻阻近近端端的的结结肠肠拉拉出出行行造造口口术术，以以解解除除梗梗阻阻。晚晚期期直直肠肠癌癌病病人人若若发发肠肠梗阻，则行乙状结肠双腔造口。梗阻，则行乙状结肠双腔造口。处理原则处理原则3.3.结结肠肠癌癌并并发发急急性性肠肠梗梗阻阻的的处处理理 结结肠肠癌癌病病人人并并发发急急性性闭闭襻襻性性肠肠梗梗阻阻时时，需需在在完完善善胃胃肠肠减减压压、纠纠正正水水电电解解质质紊紊乱乱及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱等等积积
24、极极术术前前准准备备后后行行紧紧急急手手术术，解解除除梗梗阻阻。若若为为右右半半结结肠肠癌癌可可行行一一期期切切除除；若若病病人人全全身身情情况况差差，可可先先行行肿肿瘤瘤切切除除、盲盲肠肠造造瘘瘘或或短短路路手手术术以以解解除除梗梗阻阻，待待病病情情稳稳定定后后再再行行二二期期根根治治性性手手术术。若若为为左左半半结结肠肠癌癌致致梗梗阻阻，多多先先行行癌癌肿肿切切除除，近近端端做做横横结结肠肠造造瘘瘘，带带肠肠道道充分准备后，再行二期根治术。充分准备后，再行二期根治术。处理原则处理原则（二）非手术治疗二）非手术治疗1.1.放放疗疗 术术前前辅辅助助放放疗疗可可缩缩小小癌癌肿肿体体积积、降降低
25、低癌癌细细胞胞活活力力，使使原原本本无无法法手手术术的的癌癌肿肿得得到到手手术术治治疗疗的的机机会会，提提高高手手术术切切除除率率，降降低低术术后后复复发发率率。术术后后放放疗疗多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者。多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者。2.2.化化疗疗 术术前前辅辅助助化化化化疗疗有有助助于于缩缩小小原原发发灶灶，使使肿肿瘤瘤降降期期，降降低低术术后后转转移移发发生生率率，并并有有利利于于术术后后化化疗疗方方案案的的制制定定及及评评价价预预后后，但但不不适适用用于于I I期期大大肠肠癌癌；术术后后化化疗疗则则可可杀杀灭灭残残余余肿肿瘤瘤细细胞胞。常常用用的的给给药药途
26、途径径有有区区域域动动脉脉灌灌注注、门门静静脉脉给给药药、静静脉脉给给药药、术术后后腹腹腔腔置置管管灌灌注注、肠肠腔腔内内化化疗疗给给药药等等；化化疗疗方方案案包包括括以以氟氟尿尿嘧嘧啶啶为为基基础础的的联联合合用用药药。大大量量文文献献报报道道，IIIIII、IVIV期期大大肠肠癌癌应应用用术术前前新新辅辅助助化化疗疗和和术术后后化化疗疗效效显显著著，、；而而对对中中低低位位、中中晚晚期期直直肠肠癌癌建建议议术术前前应应用用新新辅辅助放化疗。助放化疗。处理原则处理原则3.3.其他治疗其他治疗 中中医医治治疗疗: :应应用用补补益益脾脾肾肾、调调理理脏脏腑腑、清清肠肠解解毒毒的的中中药药制剂，
27、配合放、化疗或手术后治疗，可减轻毒副作用；制剂，配合放、化疗或手术后治疗，可减轻毒副作用；局局部部治治疗疗：对对于于不不能能手手术术切切除除且且发发生生肠肠管管缩缩窄窄的的大大肠肠癌癌病病人人，可可局局部部放放置置金金属属支支架架扩扩张张肠肠腔腔；对对直直肠肠癌癌病病人人亦亦可可用电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状；用电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状；目目前前尚尚处处初初步步开开发发、研研究究阶阶段段的的还还有有基基因因治治疗疗、分分子子靶靶向治疗、生物免疫治疗、干细胞研究等。向治疗、生物免疫治疗、干细胞研究等。护理评估护理评估（一）术前评估1.健康史（1）一般资料：了解病人
28、年龄、性别、饮食习惯、有无烟酒、饮茶嗜好。如需行肠造口要了解病人的职业、沟通能力、视力情况及手的灵活性。（2）家族史：了解家族成员中有无家族腺瘤性息肉病、遗传非息肉病性结肠癌、大肠癌或其他肿瘤病人。（3）既往史：病人是否有过腺瘤病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠血吸虫肉芽肿等疾病病史或手术史，是否合并高血压、糖尿病等。如需行肠造口则要了解病人是否有皮肤过敏史。护理评估护理评估2.身体状况（1）症状：评估病人排便习惯有无改变，是否出现腹泻、便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、黏液和脓液的情况。病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。（2）体征:腹部触诊
29、和直肠指诊有无扪及肿块以及肿块大小、部位、硬度、活动、有无局部压痛等。（3）辅助检查：癌胚抗原测定、粪便隐血试验、影像学和内镜检查有无异常发现，有无重要器官功能检查结果异常及肿瘤转移情况等。护理评估护理评估3.心理-社会状况 评估病人和家属对所患疾病的认知程度，有无程过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应；了解病人及家属能否接受制定的治疗护理方案，对治疗及未来的生活是否充满信心，能否积极寻求社会及他人的帮助。对结肠造口知识及手术前配合知识掌握程度；对即将进行的手术及手术可能导致的并发症应用人工结肠袋所造成的不便和生理机能改变是否表现出恐慌焦虑，有无足够的心理承受能力，了解家庭对病人手术及进一步治疗
30、的经济承受能力和支持程度。护理评估护理评估（二）术后评估1.手术情况 了解病人术中采取的手术.麻醉方式;手术过程是否顺利,术中有无输血及其量.2.康复情况 观察病人生病体征十分平稳，营养状况是否得以维持或改善，引流是否通畅，引流的颜色 性质 将量及切口愈合情况等。评估病人术后有无出血 切口感染 吻合口瘘 造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮肤糜烂等并发症。3.心理社会状况 了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度，能否与周围人群正常交往。术后病人生活能否自理，生存质量有无下降。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1.焦虑 ：与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活 工作有关。2.营养失调：低于机
31、体需要量 与癌肿慢性消耗，手术创伤，放化疗反应等有关。3.知识缺乏：缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后护理知识。4.自我形象混乱：与行造口后排便方式改变有关。5.潜在并发症：切口感染，吻合口瘘，泌尿系统损伤及感染，造口并发症及肠黏等。护理目标护理目标1、病人未发生过度焦虑或焦虑减轻； 2、病人的营养状况得以维持或改善； 3、病人能适应新的排便方式，并自我认可； 4、病人能复述疾病相关知识，并能配合治疗和护理；5、病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。护理措施护理措施（一）术前护理1.心理护理 ：大肠癌病人对治疗存在许多顾虑，对疾病的健康缺乏信心。关心体贴病人，指导病人及其家属通过各
32、种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气及信心。需性肠造口者，术前通过图片、模型及电视录像等向病人解释造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法；必要时，可介绍数位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流，使其了解只要护理得当，肠造口并不会对其日常生活、工作造成太大影响，以消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。同时争取家人与亲友的积极配合，多方面给病人以关怀和心理支持。护理措施护理措施（1）饮食准备 1）传统饮食准备：术前3日进少渣半流质饮食，如稀饭、蒸蛋；术前12日起进无渣流质饮食，并给予蓖麻油30ML，每日上午1次，以减少、软化粪便。
33、但具体应用时应视病人有无长期便秘史及肠道梗阻等进行调整。 2 ）肠内营养：一般术前3日口服全营养素，每日46次，至术前12小时。此方法即可满足机体的营养需求，又可减少肠腔粪渣形成，同时有利于肠粘膜的增生、修复，保护肠道黏膜屏障，避免术后肠源性感染并发症。护理措施护理措施2.营养支持 ：术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等。必要时，少量多次输血、输清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，遵医嘱及早纠正机体水、电解质及酸碱失衡，提高其对手术的耐受性。3.肠道准备：充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，预防吻合口萎，增加
34、手术的成功率。具体包括以下几方面：护理措施护理措施（2）肠道清洁:一般于术前1日进行肠道清洁，目前临床多主张采用全肠道灌洗法，若病人年老体弱无法耐受或存在心、肾功能不全或灌洗不充分时，可考虑配合灌肠法，应洗至粪便清水样，肉眼无粪渣为止。护理措施护理措施 1）导泻法：1.高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等。由于其在肠道中几乎不吸收，口服后使肠腔内渗透压升高，吸收肠壁水分，使肠内容物剧曾，刺激肠蠕动增加，导致腹泻。使用过程中应注意甘露醇在天气寒冷时会结晶，使用温水充分溶解，且应注意甘露醇可肠道中的细菌酵解，若冲洗不干净，术中使用电刀时可能引起爆炸；硫酸镁味苦涩，以诱发呕吐，且需要口服
35、液体量较甘露醇、磷酸钠盐多。此外，高渗性导泻可能导致肠梗阻的病人出现急性肠穿孔，应注意观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心呕吐，等，一旦发生立即停止口服液体，予禁食、胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱失衡等，必要时做好急诊手术的准备。2.等渗性导泻：临床常用复方聚乙二醇电解质散溶液。聚乙二醇是一种等渗、非吸收性、非爆炸性液体，通过分子中的氢键于肠腔内水分子结合，增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度，刺激小肠蠕动增加。3.中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油，前者主要成分含蒽甙类，有泻热导滞的作用。护理措施护理措施 2）灌肠法：可用1%2%肥皂水、磷酸钠灌肠剂甘油灌肠剂等。其中肥皂水灌肠由于护理工作量大
36、、效果差、易致肠黏膜充血等，已逐渐被其他方法取代。直肠癌肠腔狭窄者，灌肠时应在直肠指诊引导下（或直肠镜直视下），选用适宜管径的肛管，轻柔通过肠腔狭窄部位，切忌动作粗暴。高位直肠癌应避免采用高压灌肠，以防癌细胞扩散。（3）口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收药物，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等；同时由于控制饮食及服用肠道杀菌剂，维生素K的合成及吸收减少，需适当补充。护理措施护理措施4.肠造口腹部定位 定位要求：（1）根据手术方式及病人生活习惯选择口胃置；（2）病人自己能看清楚造口位置；（3）肠造口位于腹置肌内；（4）造口所在位置应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、皮肤慢性病变处、系腰带处及骨突处。确定方法：医
37、师/造口治疗师选定造口位置后做好标记，用透明薄膜覆盖，嘱病人改变体位时观察预选位置是否满足上诉要求，以便及时调整。5.阴道冲洗 女性病人为减少或避免术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前3日每晚需性阴道冲洗。护理措施护理措施6.术晨置胃管及导尿管 有梗阻症状的病人应及早放置胃管，减轻腹胀。术晨放置气囊导尿管，可维持膀胱排空，预防手术时损伤输尿管或膀胱及因直肠切除后膀胱后倾或骶神经损伤所致的尿潴留。护理措施护理措施（二）术后护理1.病情观察 术后半每半小时测量血压、脉搏、呼吸，测量46次病情平稳后改为每小时1次；术后24小时病情平稳后延长间隔时间。2.体位 病情平稳者，可改半卧位，以利
38、腹腔引流。护理措施护理措施3.饮食（1）传统方法：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48-72小时肛门排气或肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔除胃管，经口进流质饮食，但早期切禁进易引起腹胀气的食物；术后一周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋、鱼类等。护理措施护理措施（2）肠内营养：目前大量研究表明，术后早期（约6小时）开始应用肠内全营养剂可促进肠功能恢复，维持并修复黏膜屏障，改善病人病人营养状况，减少术后并发症。4、活动 术后早期，可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；23日后病人情况许可时，
39、协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时注意保护伤口，避免牵拉。护理措施护理措施5.引流管护理(1)留置导尿管：注意保护尿道口清洁，并清洗会阴部。留置期间注意保持尿管通畅；观察尿液性质，若出现脓尿、血尿等，及时处理。导尿管放置时间约为1-2周，拔管前先试行夹管，可每小时4-6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。拔管后若有排尿困难，可予热敷、诱导排尿、针灸、按摩等处理。（2）腹腔引流管:保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质、量。根据需要接负压盒装置，并根据引流液的性状调整压力大小，防止压力过大损伤局部组织，或负压过大导
40、致渗血、渗液积留。5-7日后，待引流液量少、色转清即可拔除引流管。保持引流管口周围皮肤清洁、干燥、定时更换敷料。护理措施护理措施6.肠造口护理（1）造口开放前护理：肠造口周围用凡士林纱条保护，一般术后3日予以拆除凡士林纱条，及时擦洗肠管分泌物、渗液等，更换敷料，避免感染。观察造瘘口肠黏膜的血液循环，注意有无肠段回缩、出血、坏死等。（2）肠造口观察：活力：正常肠造口颜色呈新鲜牛肉红色，表面光滑湿润。术后早期肠黏膜轻度水肿属正常现象，1周左右水肿消退。如果肠造口出现暗红色或淡紫色提示胃肠造口粘膜缺血；若局部或全部肠管变黑，则提示肠管缺血坏死。高度：肠造口高度一般突出皮肤表面1-2cm，利于排泄物排
41、人造口袋内。形状与大小：肠造口一般呈圆形或椭圆形，结肠造口比回肠造口直径大。护理措施护理措施（3）指导结肠造口护理用品使用方法1）常用的人工肛门袋：有一件式及两件式之分。一件式肛门袋的底盘与便袋合一，只需将底盘上的胶质贴面直接贴于皮肤上即可；其用法简单，但其反复撕脱的频率较高，易出现撕脱性皮炎，清洁不方便。两件式肛门袋的底盘与便袋分离，先将底盘固定于造口周围皮肤，再将便袋安装在底盘上；便袋可随时取下来清洗。此外，可通过防漏药膏，防臭粉等提高防漏、防臭效果。护理措施护理措施2）造口袋的正确使用与更换一件式造口袋：取下造口袋：动作轻柔，以免损伤皮肤；清洁造口及周围皮肤：使用生理盐水或温水彻底清洗造
42、口及周围皮肤，不用乙醇等消毒剂以免刺激造口粘膜，用清洁柔软的毛巾或纱布轻柔擦拭并抹干，同时观察造口颜色及周围皮肤情况；裁剪造口袋底板：用造口测量板测量造口的大小、形状，在底板上裁剪合适保护纸，将造口袋底板平整的黏贴在造口周围皮肤上，用手均匀按压造口底板边缘各处，使用与皮肤贴合紧密；扣好造口袋尾部袋夹。两件式造口袋：因其底板和袋子是分开的，因此在粘贴好造口袋底板后，将袋子沿着浮动环扣好于底板上，并确保连接紧密。两件造口袋便于清洁。护理措施护理措施（4）饮食指导：食进易消化的熟食，防止因饮食不洁导致细菌性肠炎等引起腹泻：调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味
43、或胀气的食物；以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，以使大便干燥成形；少吃辛辣刺激食物，多饮水。护理措施护理措施（5）预防造口及周围常见并发症1）造口出血：多由于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致。出血量少时可用棉球和纱布稍加压迫；出血较多可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷；大量出血时需缝扎止血。2）造口缺血坏死：多由于肠造口血运不良，张力过大引起。术后72小时内应严密观察造口肠段的血运并解除一切可能对造口产生压迫的因素。正常造口应为粉色，若色泽变暗、发黑、及时汇报医师。护理措施护理措施3）皮肤黏膜分离：造成皮肤黏膜分离常见
44、的原因为造口局部坏死、缝线脱落或缝合处感染，对于较浅分离，可给予溃疡粉后再用防漏膏阻隔后贴上造口袋，对于较深的分离，因渗液较多，多选用吸收性敷料如藻酸类敷料填塞后再贴上造口到。4）结肠造口狭窄：术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。可在造口处拆线愈合后，将食指、中指缓慢插入造口肠袋，以扩张造口，每日1次。同时观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。5）造口回缩：正常造口应突出体表，如肠管内陷，可能是造口肠段系膜牵拉回缩、造口感染等因素所致，需手术重建造口。护理措施护理措施6）造口脱垂：大多由于乙状结肠保留过长、肠段固定欠牢固、腹壁肌层开口过大、术后腹内压升高导等因素引起
45、。轻度脱垂无需特殊处理；中度可手法复位并腹带稍加压包扎；重症者需手术处理。7）粪水性皮炎：多由于造口位置难贴造口袋、自我护理时底板开口剪裁过大导致大便长时间刺激皮肤所致。针对病人情况，指导病人使用合适的造口用品及正确护理造口。8）造口旁疝：主要原因造口位于腹直肌肉力量薄弱及持续腹压增高等，护理上指导病人避免增加腹压，如避免提举重物、治疗慢性咳嗽、停止结肠灌洗 ，并佩戴特制的疝气带，旁疝严重者需行手术修补。护理措施护理措施（6）帮助病人接纳并主动参与造口的护理：多数病人在术后真实面对时仍表现出悲哀、绝望的消极情绪。因此术后应：于病人热情交谈，鼓励病人说出内心的真实感受，及时发现消极情绪反应，针对
46、性的解决。可通过组织讲座、定期举办病友联谊会等方式，让病人及家属多与相同病种的病人或志愿者交流，以排解其孤立、无助感，促使其以积极乐观的态度面对造口。在进行换药、更换人工肛门袋等护理操作前，应予屏风适当遮挡，以维护病人的尊严，尊重其隐私。在进行造口护理时，可鼓励病人家属在床边协助，以消除其厌恶情绪。护理措施护理措施正确引导病人，确立其自信心，与病人及家属共同讨论进行造口自理时可能出现的问题及解决方法，并适时予以鼓励，促使其逐步获得独立护理造口的能力。当病人及家属熟练掌握造口自理技术后，进一步引导其达到自我认可，以逐渐恢复正常生活、参加适量的运动和社交活动。但应注意掌握活动强度，避免过度增加腹压
47、而致造口脱垂或造口旁疝。避免频繁更换肛门袋影响日常生活、工作。护理措施护理措施7.预防和处理术后并发症（1）切口感染：有肠造口者，术后2-3日内取造口侧卧位，腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开，及时更换渗湿的敷料，避免造口肠管的排泄物污染腹壁切口，并密切观察切口有无充血、水肿、剧烈疼痛及生命体征的变化；对会阴部切口，可于术后4-7天以1:5000高锰酸钾温水坐浴，2次/日；预防性应用抗生素。合理安排换药顺序，先腹部伤口后会阴伤口；若发生感染，则开放伤口，彻底引流，应用抗生素。护理措施护理措施（2）吻合口瘘：术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术后护理不当等都可
48、导致吻合口瘘。为避免刺激手术伤口，影响愈合，术后7-10日内切忌灌肠。术后严密观察病人有无吻合口瘘的表现，如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明显腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块、若留置吻合口引流管者可观察到引流出略浑浊液体。一旦发生，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予肠外营养支持。必要时做好急诊手术的准备。护理措施护理措施（三）健康教育1.社区宣教 建议定期进行粪便潜血试验、乙状结肠镜检等检查，做到早诊断，早治疗；警惕家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌；积极预防和治疗结直肠的各种慢性炎症及癌前病变。如直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等；注意饮食及个人卫生，预防和治疗
49、血吸虫病；多进食新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食，减少食物中动物性脂肪摄入量。护理措施护理措施2.饮食调整 根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行肠造口者则需注意控制过多粗纤维食物，及过稀、可致胀气的食物。3.活动 参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者，可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会。重拾自信。护理措施护理措施4.指导病人正确进行结肠造口灌洗 其目的是洗出肠内积气、粪便；养成定时排便习惯。连接好灌洗装置，在集水袋内装入500-1000ml约37-4
50、0温水，经灌洗管道缓慢灌入造口内，灌洗时间约10分钟左右。灌洗液完全注入后，在体内尽可能保留10-20分钟，再开放灌洗袋，排空肠内容物。灌洗期间注意观察，若感腹部腹胀或腹痛时，放慢灌洗速度或暂停灌洗。灌洗间隔时间可每日1次或每2日1次，时间应相对固定。定时结肠灌洗可以训练有规律的肠道蠕动，使两次灌洗之间无粪便排出，从而达到人为控制排便，养成相似于常人的习惯性排便行为。护理措施护理措施5.复查 每3-6个月定期门诊复查。行永久性结肠造口病人，若发现腹痛、腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊；行化学治疗、放射治疗病人，定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，遵医嘱及时暂停化学治疗、放射治疗。护理评价护理评价通过治疗与护理，病人是否：情绪稳定，食欲、睡眠未受影响；营养状况得以维持或改善；正视造口，与他人正常交往，对今后的工作、生活充满信心，能有效自我调节不良情绪反应；通过有效途径获取疾病相关知识，积极主动配合治疗护理工作；未发生术后并发症或并发症得到及时发现和处理。谢谢观赏THANK YOU谢谢聆听
