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1、肾血管性高血压的诊断与治疗肾血管性高血压的诊断与治疗秦永文秦永文第二军医大学附属长海医院心内科第二军医大学附属长海医院心内科8/1/20241肾动脉狭窄与高血压、肾病肾动脉狭窄与高血压、肾病 肾血管性高血压肾血管性高血压- （1934年年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型）成实验性高血压模型） 缺血性肾病缺血性肾病解除狭解除狭窄后可逆转窄后可逆转8/1/20242肾动脉狭窄的常见病因肾动脉狭窄的常见病因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 纤维肌性发育异常纤维肌性发育异常大动脉炎大动脉炎肾动脉血栓、栓塞肾动脉血栓、栓塞性性主动脉瘤、结节性主动脉瘤、结节性多动脉炎、神
2、经纤多动脉炎、神经纤维瘤、创伤等维瘤、创伤等8/1/20243动脉硬化与肾动脉狭窄动脉硬化与肾动脉狭窄占所有肾动脉狭窄病占所有肾动脉狭窄病因的因的65%90%多发生在多发生在5070岁的岁的男性患者，常伴随其男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾他血管粥样硬化性疾病病40%50%呈进行性呈进行性狭窄狭窄 8/1/20244发病率发病率1,085,250 人群研究中，动脉粥样人群研究中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为硬化性肾动脉狭窄的发生率为 3.7 每每 1000 病人年病人年8/1/20245 一组对一组对 6 5岁以上岁以上 老年人行肾动脉超声老年人行肾动脉超声检查，检查， 肾血管疾病的
3、患病率是肾血管疾病的患病率是6.8% 呈进展性者临床预后通常较差，呈进展性者临床预后通常较差， 可以出可以出现肾功能受损、现肾功能受损、 肾脏萎肾脏萎 缩缩 、 存活率降存活率降低，低， 即即2 、 5 、 1 0年的生存率分别是年的生存率分别是 5 6 、 1 8 、 5 8/1/20246其他病因其他病因大动脉炎及纤维肌性发大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于在我国多见，常发生于年轻女性患者年轻女性患者 8/1/202471980后期，后期，FMD占肾动脉狭窄的占肾动脉狭窄的3040，近年来占，近年来占10
4、左右左右 FMD比例变化的原因？动脉粥样硬比例变化的原因？动脉粥样硬化的增加？化的增加？8/1/20248 FMD是非炎症、非动脉粥样硬化性血管是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管床，但是肾动脉最常受累，占床，但是肾动脉最常受累，占6075。病因不明病因不明 与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病脉闭塞和缺血性肾病 血管成形术反应较好，术后血管成形术反应较好，术后 40% to 55% 的患者血压恢复正常，的患者血压恢复正常， 30% to 40% 血压改善血压改善 8/1/20249
5、早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义治疗高血压治疗高血压保护受损的肾脏（功能）保护受损的肾脏（功能） 8/1/202410提示肾动脉狭窄的临床情况提示肾动脉狭窄的临床情况30岁以前或岁以前或55岁以后岁以后发病的高血压发病的高血压 恶性高血压恶性高血压 对三种以上联合用药对三种以上联合用药耐药的高血压耐药的高血压 原先控制良好的高血原先控制良好的高血压而现行治疗效果不压而现行治疗效果不满意满意 级高血压眼级高血压眼底病变底病变 腹部或腰部血管杂音腹部或腰部血管杂音 伴发其他血管疾病；伴发其他血管疾病； 应用应用 ACEI后肾功能恶化；后肾功能恶化； 肾病肾病 肾功能不全
6、肾功能不全 反复发作的肺水肿；反复发作的肺水肿； 老年人不明原因的氮质血症老年人不明原因的氮质血症8/1/202411肾动脉狭窄的诊断肾动脉狭窄的诊断临床线索临床线索 高血压：肾血管性高血压约占所有高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的高血压病人的0.55 %8/1/202412超声检查超声检查 B型超声及多普勒超声，型超声及多普勒超声， 敏感敏感性及特异性均可达性及特异性均可达80以上以上 8/1/202413 核素检查核素检查 常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服服卡托普利卡托普利2550 mg，比较服药前后肾显像结，比较服药前后肾显像结果果
7、)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达断的敏感性及特异性均可达7098 。肾功。肾功能不全病人的血清肌酐大于能不全病人的血清肌酐大于177 mmolL时，时，此项检查结果无意义，不应采用此项检查结果无意义，不应采用 8/1/202414 CT及MR血管成形术（CTA、MRA） 多数研究显示多数研究显示CTA及及MRA对肾动脉狭对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达异性均可达90以上以上 缺点：缺点： 副肾动脉显示受限副肾动脉显示受限 假阳性假阳性 Radiol Med. 2008 ，1
8、13(4):529-46 8/1/202415 其他： 血浆肾素活性测定、开博通激发试验、血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法性均不高，不被推荐为常规筛选方法 8/1/2024168/1/202417 肾动脉血管造影肾动脉血管造影 -“金标准金标准” 肾动脉血管造影肾动脉血管造影8/1/202418二、二、 治疗治疗经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术外科治疗外科治疗药物治疗药物治疗8/1/202419药物治疗药物治疗 -受体阻滞剂及钙离子拮抗剂受体阻滞剂及钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血
9、管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），双侧肾动脉），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可后可出现急性肾功能不全，应为禁忌出现急性肾功能不全，应为禁忌由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化测肾功能的变化 8/1/202420利尿剂利尿剂-可刺激肾素可刺激肾素-血管紧张素系血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用统，对高肾素性高血压不宜选用 其他各类降压药可作为联合用药的成其他各类降压药可作为联合用药的成分
10、应用分应用对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察察8/1/202421介入治疗8/1/2024228/1/2024238/1/202424经皮腔内血管成形术（经皮腔内血管成形术（PTA）及动脉内）及动脉内支架植入术（支架植入术（PTAS ） 1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功 成功率已达90100%，术后再狭窄达20408/1/202425 纤维肌性发育异常介入治疗纤维肌性发育异常介入治疗 单用球囊成型术，单用球囊成型术， 技术成功率技术成功率 83% 至至 100% 、 年再狭窄率年再狭窄率 5% 至至 11% 在一组在一组506例行球囊成形术的患者
11、中，例行球囊成形术的患者中，77%的患者术后血压正常或改善。在的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，年随访中，34%的病人需要反复球囊成形术的病人需要反复球囊成形术 8/1/2024268/1/202427 124例动脉粥样硬化性病变和例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发例纤维肌性发育不良患者行育不良患者行PTRA ，13年随访中，年随访中，20的的患者血压正常，患者血压正常，77的患者血压较好控制。的患者血压较好控制。肾功能无变化肾功能无变化(肌酐测定肌酐测定) Blood Press. 2007;16(5):288-90. 肾动脉狭窄肾动脉狭窄13年长期随访观察年长期随访观察8/1/2
12、02428高血压高血压845例例 治愈治愈 6 改善改善56缺血性肾病缺血性肾病215例例 改善改善35 稳定稳定 35 恶化恶化5Lancet,1997,349:1133-1136动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，支架术对高动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，支架术对高血压与缺血性肾病的影响：血压与缺血性肾病的影响：8/1/202429 一组一组 1058 例患者行支架植入术，在术后例患者行支架植入术，在术后4年随年随访中，血压明显降低访中，血压明显降低(从从16829/8415 至至14721/7812 mmHg; P.05), 降血压药物减少降血压药物减少 (2.4 至至 2.0), 肾功能改善肾功能改善
13、 (血肌酐血肌酐1.71.1 至至 1.30.8 mg/dL) 。总死亡率。总死亡率 26% Galaria II, Surowiec SM, Rhodes JM, et al. Percutaneousand open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann Vasc Surg. 2005;19:218228.对高血压作用的对高血压作用的4年随访研究年随访研究8/1/202430对缺血性肾病作用的对缺血性肾病作用的_月随访结果月随访结果 减退减退62 稳定稳定 38 349例缺血性
14、肾病行例缺血性肾病行PTRA/支架支架8/1/202431特殊情况的介入治疗特殊情况的介入治疗已经血液透析的患者已经血液透析的患者移植肾肾动脉狭窄移植肾肾动脉狭窄8/1/202432血透患者介入治疗后肾功能改善血透患者介入治疗后肾功能改善 回顾性分析回顾性分析16例患者，平均年龄例患者，平均年龄 74.6 岁，岁， 8例例因肾动脉狭窄引起急性肾衰，因肾动脉狭窄引起急性肾衰，8例长期透析同时合例长期透析同时合并未能控制的高血压。支架植入术，术后平均随并未能控制的高血压。支架植入术，术后平均随访访 448 天。天。8例患者不需要血液透析。结果提示例患者不需要血液透析。结果提示肾动脉狭窄合并低水平蛋
15、白尿，有适当的肾脏大肾动脉狭窄合并低水平蛋白尿，有适当的肾脏大小和适当的小和适当的eGFR(Estimated glomerular filtration rate (eGFR)患者，肾动患者，肾动脉支架植入术后有可能终止血液透析。脉支架植入术后有可能终止血液透析。 J Vasc Interv Radiol. 2008 ，19(11):1563-8. 8/1/20243399例动脉粥样硬化患者，例动脉粥样硬化患者，110支肾动脉进行支肾动脉进行PTAS 。直径。直径狭窄狭窄 79.2 +/- 12.9%. 全部患者合并高血压，全部患者合并高血压， eGFR 49.9 +/- 22.7 mL/m
16、in/1.73 m2 技术成功率技术成功率94.5%. 围手术期并发症的发生率为围手术期并发症的发生率为 5.5%。无死亡。无死亡。 高血压治愈高血压治愈 1.1改善改善 20.5%, 无变化无变化 78.4eGFR 改善改善 27.7%, 无变化无变化 65.1%, 恶化恶化 7.2%. : J Vasc Surg. 2008 ，48(3):580-7; 近期文献近期文献：介入治疗疗效轻微：介入治疗疗效轻微8/1/202434肾动脉狭窄介入治疗现状肾动脉狭窄介入治疗现状8/1/202435Renovascular Hypertension in 2007:Where Are We Now?S
17、tephen C. Textor, MD 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚有争议。应用有争议。应用ACEI和和ARB药物能达到较好的疗药物能达到较好的疗效。效。 文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证明介入治疗优于强化的药物治疗。明介入治疗优于强化的药物治疗。 Stephen C. Textor, MDDivision of Nephrology and Hypertension, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine
18、, 200 First Street Southwest, Rochester, Minnesota, 55905, USA.8/1/202436介入治疗后并发肾功能恶化的原因？急性血栓形成：低于1 栓塞： 胆固醇栓塞 血栓 造影剂的副作用 8/1/202437血管远端保护装置的应用血管远端保护装置的应用提提高疗效？高疗效？介入治疗后部分约介入治疗后部分约1/3的患者肾功能恶化，的患者肾功能恶化，其原因可能是远端栓塞，应用血管远端其原因可能是远端栓塞，应用血管远端保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功能恶化的措施之一能恶化的措施之一8/1/202438预防斑块脱落
19、？远端保护装远端保护装置的应用置的应用8/1/20243930例患者保护装置中的病理检查结果例患者保护装置中的病理检查结果 全部滤网行病理分析全部滤网行病理分析 6/30 (20%)滤网是空的滤网是空的 24/30 (80%) 有慢性血栓、含胆固醇有慢性血栓、含胆固醇碎片碎片 /动脉粥样斑块成份动脉粥样斑块成份8/1/202440 23 例病人 (18 men; 78%), 平均年龄 69.4 岁 ， 32 支肾动脉。支架植入同时应用保护伞( 9 FilterWire EZ devices ,17 SpideRX devices ). 平均随访_月。术后血明显下降，GRF从32.9 mL/mi
20、n +/- 12.9 增加至 to 41.3 mL/min +/- 13.7 (P .05). 96的患者肾功能稳定。 在35的保护伞内观察到栓子 J Vasc Interv Radiol. 2008，19(11):1639-45. 8/1/202441支架术后再狭窄的治疗支架术后再狭窄的治疗球囊扩张药物支架放射治疗8/1/2024423个移植肾受体肾动脉支架内再个移植肾受体肾动脉支架内再狭窄应用药物支架治疗，狭窄应用药物支架治疗，2例血例血管通畅，管通畅，1例在例在_月后需要球囊月后需要球囊成型术成型术 J Vasc Interv Radiol. 2008 Oct 24. 8/1/20244
21、3放射治疗肾动脉支架术后再狭窄放射治疗肾动脉支架术后再狭窄有个案报道有个案报道 8/1/202444肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架术的比较术的比较 34 例患者，例患者，41支血管，与球囊扩张相比较，支血管，与球囊扩张相比较，支架术减少再狭窄支架术减少再狭窄58 (29.4% vs. 71.4%, P = 0.02) 。提示支架术优于球囊扩张术。提示支架术优于球囊扩张术 Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Apr 1;71(5):706-7. 球囊扩张与支架植入术治疗支架内球囊扩张与支架植入术治疗支架内再狭窄再狭窄8/
22、1/2024458/1/2024468/1/202447外科血管重建外科血管重建外科后备外科后备 surgical backup 不宜介入治疗的患者选择外科治疗不宜介入治疗的患者选择外科治疗 8/1/202448 外科治疗方法外科治疗方法包括肾血管重建术肾血管旁路移植包括肾血管重建术肾血管旁路移植术（术（RABG）、肾动脉内膜剥脱术、）、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾移术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术植术及肾切除术 8/1/202449前期的研究结果显示，手术治疗较经皮前期的研究结果显示，手术治疗较经皮
23、腔内血管成形术（腔内血管成形术（PTA）效果好且稳定，）效果好且稳定，但对患者身体状况要求较高，手术并发但对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率较其他方案高症及病死率较其他方案高 8/1/202450不宜外科运重建治疗的情况放射性核素扫描显示肾功能低于正常肾功能的10 肾脏长度小于5 cm 具有大面积皮质梗塞的证据，行肾血管血运重建术是难以改善血压和肾功能 8/1/202451三、三、 今后的研究方向今后的研究方向 从高危人群中筛选动脉粥样硬化所导致的肾从高危人群中筛选动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄患者动脉狭窄患者多中心长期随访研究评价介入治疗的疗效多中心长期随访研究评价介入治疗的疗效 血管保护装置的应用与评价血管保护装置的应用与评价药物支架的应用与评价药物支架的应用与评价8/1/202452
