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1、从医院感染控制的角度谈抗菌药物的合理应用从从角度，角度，谈临床医生床医生/ /感染感染专家家? ?临床微生物床微生物专家？家？药学学专家？家？感染控制感染控制专家？家？卫生行政管理者？生行政管理者？2024/8/12从从角度，角度，谈微生微生态? ?药物物经济学？学？循循证医学？医学？预防感染？防感染？控制耐控制耐药？2024/8/13Antimicrobial Stewardship抗菌抗菌药物管理物管理vs Appropriate Antimicrobial Use抗菌抗菌药物合理使用物合理使用2024/8/14What Can Hospitals Do to Manage Resista
2、nce?在管理耐在管理耐药菌方面，医院能做什么菌方面，医院能做什么Infection Prevention and ControlHandwashing! （HH）Appropriate catheter managementSepsis and VAP “Bundles”Prospective and retrospective isolation / precautionsDisinfectionAntimicrobial Stewardship Appropriate Antimicrobial Use2024/8/15抗菌抗菌药物使用需要关注的物使用需要关注的问题提高抗菌治提高抗菌治疗
3、的效果的效果选择敏感的抗菌敏感的抗菌药物物优化抗菌化抗菌药物治物治疗策略策略减少耐减少耐药菌的菌的诱导选择使用低使用低诱导耐耐药的的药物物减少抗菌减少抗菌药物使用量：短程物使用量：短程降低医降低医药费用用2024/8/16 WHO 促促进合理用合理用药的主要措施的主要措施1 1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2 2、制定临床指南；、制定临床指南；3 3、制定基于治疗用药的基本药物目录；、制定基于治疗用药的基本药物目录；4 4、不同层次的药物治疗委员会；、不同层次的药物治疗委员会；5 5、在大学设立药物治疗学课程；、在大学设立药物治疗学课程
4、；6 6、强制性医学继续教育；、强制性医学继续教育；7 7、监督、审查与反馈机制；、监督、审查与反馈机制；8 8、药品信息的客观公正地获取；、药品信息的客观公正地获取；9 9、公众用药教育宣传；、公众用药教育宣传；1010、消除用药与经济利益的直接关系；、消除用药与经济利益的直接关系；1111、适当与强制性法规；、适当与强制性法规；1212、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。2024/8/172024/8/18全球患者安全全球患者安全联盟盟- -行行动项目目2005年年Clean Care is safer care2007年年Safe Su
5、rgery Saves Lives2009年年抗抗击细菌耐菌耐药2024/8/18(美国美国)国家国家卫生保健安全生保健安全监测网网2024/8/192004年年8月月19日日颁发抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则在制度上和技在制度上和技术层面上科学、全面地面上科学、全面地规范范临床床医生合理使用各个品种、各个医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌型的抗菌药物物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的重的细菌耐菌耐药现象、象、节省有限的医省有限的医疗卫生生资源和减低抗菌源和减低抗菌药物的毒副反物的毒副反应有多少医院真正已有多少医院真正已经实施？施
6、？2024/8/110卫生部生部办公公厅关于加关于加强多重耐多重耐药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知卫办医医发 2008 130号号一、重一、重视和加和加强多重耐多重耐药菌的医院感染管理菌的医院感染管理二、建立和完善二、建立和完善对多重耐多重耐药菌的菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐、多重耐药的的鲍曼不曼不动杆菌杆菌三、三、预防和控制多重耐防和控制多重耐药菌的菌的传播播（一）加（一）加强医医务人人员的手的手卫生生（二）（二）严格格实施隔离措施施隔离措施（三）切（三）切实遵守无菌技遵守无菌技术操作操作规程程（四）加（四）加强医院医院环境境卫生管理生管理四、加四、加强抗菌
7、抗菌药物的合理物的合理应用用五、加五、加强对医医务人人员的教育和培的教育和培训六、加六、加强对医医疗机构的机构的监管管二八年六月二十七日二八年六月二十七日中国的行中国的行动方案方案2024/8/111如何如何执行？行？抗菌抗菌药物物对主要目主要目标细菌耐菌耐药率超率超过30%：应及及时将将预警信息通警信息通报本机构医本机构医务人人员40%：应慎重慎重经验用用药50%：应参照参照药敏敏试验结果果选用用75%：应暂停停该类抗菌抗菌药物的物的临床床应用，根据用，根据追踪追踪细菌耐菌耐药监测结果，再决定是否恢复其果，再决定是否恢复其临床床应用用卫办医政医政发200938号号卫生部生部办公公厅关于抗关于
8、抗菌菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知2024/8/112关注抗菌关注抗菌药物管理的物管理的执行力行力如何落如何落实科学、合理的措施？科学、合理的措施？2024/8/113制制订指南与教育培指南与教育培训2024/8/114What is Appropriate Antimicrobial Use ?什么是抗菌什么是抗菌药物合理使用物合理使用Appropriate 合理使用合理使用Selection (according to the clinical syndrome) Dosing/route 剂量量/途径途径Streamlining/De-escalation 流程流程
9、/降降阶梯梯Duration 时间2024/8/115循循证医学的新医学的新证据据改写或改写或颠覆部分覆部分传统的抗感染方法的抗感染方法抗菌抗菌药物的物的类型（型（时间或或浓度依度依赖型）决定型）决定给药频度度对不少感染，提倡短程治不少感染，提倡短程治疗对重症感染重症感染应采用治采用治疗降降阶梯治梯治疗推广附加推广附加损害小的抗菌害小的抗菌药物物强调快速予以快速予以经验性抗菌性抗菌药物治物治疗2024/8/116重症感染抗菌治重症感染抗菌治疗的的优化策略化策略优化策略的方法化策略的方法联合治合治疗序序贯治治疗轮换治治疗降降阶梯治梯治疗优化化给药方法方法（狭（狭义）2024/8/117组建理想的
10、抗菌建理想的抗菌药物管理小物管理小组2024/8/1182024/8/119IDSA Recommendations理想的抗菌理想的抗菌药物管理小物管理小组的核心成的核心成员infectious diseases physician clinical pharmacist with infectious diseases training clinical microbiologistinformation system specialistinfection control professionalhospital epidemiologistCID 2007;44:159-1772024/
11、8/120Hospital Epidemiology Services医院流行病学服医院流行病学服务Infection control 感染控制感染控制performance assessment and quality行行为评估和估和质量量employee health 职工健康工健康risk management 危危险管理管理microbiology consultation 微生物学的微生物学的顾问pharmacy consultation 药学学顾问medical economics 医医疗经济patients education病人教育病人教育 培育医院流行病学家，培育医院流行病学
12、家，提高提高医院医院感染感染综合管理和控制能力合管理和控制能力中国大中国大陆有有医院流行病学家医院流行病学家吗？2024/8/121培育感染病培育感染病专家，承担抗菌家，承担抗菌药物物应用会用会诊2024/8/122三、三、严格格执行抗菌行抗菌药物分物分级管理制度管理制度医医疗机构要按照机构要按照抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊特殊使用使用”的分的分级管理原管理原则，建立健全抗菌，建立健全抗菌药物分物分级管理制度，明确各管理制度，明确各级医医师使用抗菌使用抗菌药物的物的处方方权限。限。根据抗菌根据抗菌药物物临床床应用用监测情况，
13、以下情况，以下药物作物作为“特殊使用特殊使用”类别管理。医管理。医疗机构可根据本机构可根据本机构具体情况增加机构具体情况增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌抗菌药物物品种。品种。卫办医政医政发200938200938号号卫生部生部办公公厅关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知2024/8/123“特殊使用特殊使用”类别管理的抗菌管理的抗菌药物物1.1.第四代第四代头孢菌素：菌素：头孢吡吡肟、头孢匹匹罗、头孢噻利等；利等；2.2.碳青霉碳青霉烯类：亚胺培南胺培南/ /西司他丁、美西司他丁、美罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；3
14、.3.多多肽类与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈利奈唑胺等；胺等；4.4.抗真菌抗真菌药物：卡泊芬物：卡泊芬净，米卡芬，米卡芬净，伊曲康，伊曲康唑（口服液、（口服液、注射注射剂），伏立康），伏立康唑（口服（口服剂、注射、注射剂），两性霉素），两性霉素B B含含脂制脂制剂等。等。 2024/8/124目前中国大目前中国大陆多数医院的感染多数医院的感染性疾病科，尚无能力承担抗菌性疾病科，尚无能力承担抗菌药物的会物的会诊、咨、咨询，怎么，怎么办？2024/8/125加加强微生物科建微生物科建设，提高病原学，提高病原学诊断水平断水平2024/8/1
15、262024/8/1272024/8/127政府政府应加大投入，加大投入，做做为公共公共卫生建生建设的的组成部分成部分快速确定快速确定是否感染？是否感染？是是细菌、病毒，菌、病毒，还是其他病原体感染？是其他病原体感染？是否耐是否耐药菌感染？菌感染？2024/8/128四、加四、加强临床微生物床微生物检测与与细菌耐菌耐药监测工作，建立抗菌工作，建立抗菌药物物临床床应用用预警机制警机制医医疗机构要按照机构要按照抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则要求，加要求，加强临床微生物床微生物检测与与细菌耐菌耐药监测工作。工作。三三级医院要建立医院要建立规范的范的临床微生物床微生物实验室，提室，提高病原学高
16、病原学诊断水平，定期分析断水平，定期分析报告本机构告本机构细菌菌耐耐药情况；要根据全国和本地区情况；要根据全国和本地区细菌耐菌耐药监测结果，果，结合本机构合本机构实际情况，建立、完善抗菌情况，建立、完善抗菌药物物临床床应用与用与细菌耐菌耐药预警机制，并采取相警机制，并采取相应的干的干预措施。措施。卫办医政医政发200938200938号号卫生部生部办公公厅关于抗菌关于抗菌药物物临床床应用管理有关用管理有关问题的通知的通知2024/8/129设计科学的抗菌科学的抗菌药物管理指物管理指标2024/8/130这些些监测（或（或评价）指价）指标合理合理吗？每每100100张处方中使用抗菌方中使用抗菌药
17、物的物的处方比例方比例抗菌抗菌药物物联合使用的比例合使用的比例是否根据是否根据药敏敏试验使用抗生素使用抗生素 住院病人抗生素使用率住院病人抗生素使用率住院病人使用住院病人使用药品抗菌品抗菌药物所占的比例物所占的比例2024/8/131良好良好监测指指标(indicators)的基本要素的基本要素重要性重要性客客观性（性（不易作假）不易作假）科学性科学性可操作性可操作性质量改量改进监测指指标类型型结果果监控控过程程监控控结构构监控控2024/8/132设计抗菌治抗菌治疗的直接的直接评价指价指标困困难明确治明确治疗方案是否合理有方案是否合理有时比比较困困难病原学病原学诊断困断困难疾病疾病诊断存在概
18、率断存在概率问题：可能性小但重症？：可能性小但重症？临床伴随情况复床伴随情况复杂耐耐药率差率差别设定其他指定其他指标过程程监控指控指标：如病原学：如病原学检验结构构监控指控指标：人：人员素素质2024/8/133上海市上海市感染病原学感染病原学诊断和耐断和耐药性性监测评价指价指标 1 1病原学检测：治疗性应用病原学检测：治疗性应用“限制使用限制使用”与与“特殊使用特殊使用”类药物的病人，类药物的病人，微生物标微生物标本送检率必须达到本送检率必须达到80以上。以上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性使周内治疗性使用用“限制限制”或或“特殊特殊”类药类药物的住院病历物的住院病历5 5份，了
19、解用份，了解用药前或开始用药后药前或开始用药后4848小时内小时内是否采集标本做微生物检验，是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。包括细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；仅分；仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例送检扣例送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送检扣例送检扣1 1分。有分。有4 4例或例或5 5例送检，不扣分。例送检，不扣分。2. 2. 正确掌握血培养指征：住正确掌握血培养指征：住院病人出现院病人出现发热发热3838，考，考虑感染所致，同时伴有以下虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应一种情况，应抽血培养：抽血培养：(1)(1)对于留置深静脉
20、导管对于留置深静脉导管超过超过4848小时的患者；小时的患者；(2)(2)医院内肺炎患者。医院内肺炎患者。4 4到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各2 2例。如例。如缺少病例，可以从缺少病例，可以从6 6月份的月份的出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：怀血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计到微生物室统计
21、7 7月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分4 4对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。门和医护人员公布。2 2过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有没有病
22、原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣2 2分。有总结但过于简分。有总结但过于简单，每项扣单，每项扣1 1分。分。2024/8/134Antibiotic StewardshipID DivisionInfectious Diseases SpecialistDepartment of PharmacyClinical PharmacistHealth administrationAntibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardshipcomputerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interactionInfection control professional2024/8/135
