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1、实习二实习二 吸烟与肺癌吸烟与肺癌目的目的l 运用病例对照病例对照研究方法探讨吸烟与肺癌关联l 学习计算计算OR值值，并根据结果建立病因假设复习复习l病例对照：病例对照： 也称回顾性研究，选择患有特定疾病人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。病例对照研究病例对照研究l 观察性研究，无人为干预l 设立对照l 观察方向：果到因，回顾性l 只能判断暴露与疾病是否有关联，而无法判断两者间的因果关系特点特点用途用途l 探索病因假说病例对照研究病例对照研究优点 运用广泛，特别适用于
2、罕见病研究 节省，样本少 可检验明确危险因素假设，也可探索病因尚不明确的 短时间可完成缺点 不适用于研究人群中暴露比例低的因素代表性低，易产生选择偏倚 易产生回忆偏倚 混杂因素较难控制 不能计算发病率、死亡率，不能直接分析相对危险度，不能实证因果关系队列研究队列研究l 队列研究定义：选择暴露和未暴露于某种因素的两种人群，跟踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判断暴露因素与发病因素有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法，l 观察性研究，无人为干预l 设立对照l 观察方向：因到果，前瞻性l 能验证因果关系特点特点用途用途l 检验病因假说l 描述疾病的自然史l 评价自发的预防效果（人
3、群的自然实验）队列研究队列研究优点 适用于常见病 偏倚少，验证因果能力强 可计算暴露及非暴露组的发病率、相对危险度和特异危险度 一次调查可观察多种结果，并了解疾病的自然史 可将暴露因素分级，便于计算“剂量反应关系”缺点 不适用于研究人群中发病比例低的疾病易失访 设计科学性高，实施复杂，花费高，出结果慢 每次只可研究一个或一组暴露因素，多病因的疾病不适用队列研究队列研究资料分析资料分析统计描述l 一般情况描述l均衡性检验：t检验，卡方检验统计推断l 整理四格表l 统计学检验：卡方检验l OR/RR值及其可信区间成组病例对照研究资料整理表成组病例对照研究资料整理表病例对照研究病例对照研究分析分析整
4、理四格表整理四格表n比值比比值比(odds ratio, OR)OR的的含义含义与与RR相同，指相同，指暴露组的疾病危险性为非暴暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍露组的多少倍。OR1，说明疾病的危险度因暴露而增加；，说明疾病的危险度因暴露而增加；OR1，说明疾病的危险度因暴露而减少；，说明疾病的危险度因暴露而减少；OR=1，说明疾病的发生与暴露与否无关。，说明疾病的发生与暴露与否无关。病例对照研究病例对照研究分析分析l计算比值比计算比值比OROR （OR=OR=病例组的暴露比值病例组的暴露比值/ /对照组的暴露比值）对照组的暴露比值）病例对照研究分析病例对照研究分析l计算比值比计算比值比OR
5、OR的可信限的可信限l估计估计9595的置信的置信, ,采用采用MietinenMietinen法计算法计算区间跨越区间跨越1 1，暴露与疾病无关联暴露与疾病无关联意义与统计学假设检验差异无统计学意义结果相同意义与统计学假设检验差异无统计学意义结果相同实习二： 吸烟与肺癌 P412 问题问题1 1：有人认为肺癌死亡率增加不一定是真的增加，：有人认为肺癌死亡率增加不一定是真的增加，而是诊断技术或诊断标准有所改进所致。你将如何解决而是诊断技术或诊断标准有所改进所致。你将如何解决这一问题呢？你能完全排除这一可能性吗？这一问题呢？你能完全排除这一可能性吗？ 使用同一医院的病例（诊断技术、标准不变），可
6、以排除诊断方法改进的影响。 如诊断技术、标准均改变，则不能排除1895年X线Confounder 问题问题2 2：请考虑如何区分大气污染和吸烟：请考虑如何区分大气污染和吸烟这两种因素对肺癌的作用。这两种因素对肺癌的作用。l若确定大气污染与肺癌是否关联： 需排除吸烟因素的影响 可采用以吸烟为配比因素的病例对照研究方法；l若确定吸烟与肺癌是否关联 需排除大气污染因素的影响 可采用以大气污染为配比因素（也可选择同一环境）的病例对照研究方法。问题问题3 3：调查对象不仅为患肺癌的人，同时附带：调查对象不仅为患肺癌的人，同时附带查胃癌、肠癌、肝癌病人，请考虑这样做的意查胃癌、肠癌、肝癌病人，请考虑这样做
7、的意义。义。l选用消化系统肿瘤作为对照可以消除其他致癌因素的作用l选取与肺癌病人在同一医院，且同期入院的非肺癌病人作为对照，是为了增加与病例的除研究因素以外的其它因素的可比性。其他致癌物、饮食、体质.入院选择偏倚问题问题4 4：a a选择住院的肺癌患者作为病例组，选择住院的肺癌患者作为病例组，其代表性如何？其代表性如何？l病例最好的来源是自随机抽样选出的病例， 但不易获得，需用大量的人力、物力和时间l用住院病人作为研究对象 诊断确凿 节省人力、物力、省时被调查者合作，提供的信息比较可靠等优点。肺癌病人一般均入院治疗，且病例来自20家医院，具有一定代表性入院率偏倚等 l 减少人口学上的混杂因素l
8、 尽量使其他致癌因素相近。 要选择与肺癌患者在人口学特征尽量相同的非呼吸系统疾病的病人。 问题问题4 4：b b选择住院的其他疾病患者作为对选择住院的其他疾病患者作为对照，应注意什么问题？照，应注意什么问题？选用非呼吸系统疾病病人，是为了消除引起呼吸系统疾病的一些因素对肺癌的影响。问题问题5 5：肺癌组与对照组病人为什么要考：肺癌组与对照组病人为什么要考虑配比因素？还应考虑什么干扰因素？虑配比因素？还应考虑什么干扰因素？l消除人口学上的主要混杂因素（年龄、性别、经济状况和居住地区）。l男性高于女性l 随年龄增加而上升l种族l 职业l 文化程度l 其他生活习惯（饮食）l .l遗传（p53基因突变
9、） l厨师还应考虑：还应考虑：问题问题6 6：回顾性调查时，进行表：回顾性调查时，进行表2-22-2检验的必要检验的必要性如何？你对调查对象对吸烟量回答的可靠性性如何？你对调查对象对吸烟量回答的可靠性怎样估价？怎样估价？l病例对照研究属于回顾性调查研究，易产生回忆偏倚 所以在病例对照研究时做一致性检验本次调查一致率（符合率）本次调查一致率（符合率）= 两次一致人数两次一致人数/总数总数 一般认为一致率一般认为一致率大于大于70的资料比较可靠，所以此次的资料比较可靠，所以此次关于吸烟情况的调查资料基本是关于吸烟情况的调查资料基本是可靠可靠的。的。x 100%=74%问题问题7 7a a：请分别计
10、算表：请分别计算表 2-3 2-3 中男性、女性中男性、女性的吸烟率、及吸烟的比值比，并说明意义的吸烟率、及吸烟的比值比，并说明意义 非吸烟者非吸烟者吸烟者吸烟者合计合计X2检验检验男性肺癌病人c 2a 647a+c 649P=0.0000064(精确概率法)非肺癌病人d 27b 622b+d 649合计c+d 29a+b 1269a+b+c+d 1398女性肺癌病人 19 41 60P=0.02非肺癌病人 32 28 60合计 51 69 120男性肺癌患者中的吸烟率：（647649）10099.69 对照组的吸烟率： (622649)10095.84女性肺癌患者中的吸烟率：（41/60）1
11、00%=68.33% 对照组的吸烟率：（28/60）100%=46.67%问题问题7 7b b：男性、女性吸烟的比值比：男性、女性吸烟的比值比：男性ORad/bc=(64727)/(2622) =14.04OR值：估计暴露与疾病间的关联强度OR=病例组的暴露比值/对照组的暴露比值 = =a/cb/dadbc女性ORad/bc=(4132)/(1928) = 2.47男性吸烟者患肺癌的风险是女性的14.04倍女性吸烟者患肺癌的风险是女性的2.47倍问题问题8 8：表：表2-42-4的资料可看出什么趋势？检验暴的资料可看出什么趋势？检验暴露是否与疾病有关联露是否与疾病有关联? ?定义发病风险为1置
12、信区间置信区间: : 横跨横跨1,1,则则OROR无统计意义无统计意义e.g:0.98(0.73,1.26) 实习表实习表2-5 两组每天最高吸烟量比较两组每天最高吸烟量比较病例分组一生吸过的总烟量人数一生吸过的总烟量人数0支365支50000支150000支250000支500000支2检验男：2=30.60肺癌病人c(2)a1(19)a2(145)a3(183)a4(225)a5(75)n=4非肺癌病人d(27)b1(36)b2(190)b3(182)b4(179)b5(35)P0.01女：2=12.97肺癌病人c(19)a1(10)a2(19)a3(5)a4(7)a5(0)n=2非肺癌病
13、人d(32)b1(19)b2(5)b3(3)b4(1)b5(0)0.001P70%结果报告结果报告结果报告结果报告 有关联 病例对照研究病例对照研究混杂果因回忆偏倚研究设计组间匹配研究分析果因混杂回忆偏倚重测信度果因混杂回忆偏倚组间比较果因混杂回忆偏倚结果报告谨慎叙述果因混杂回忆偏倚省钱、省时、调查罕见病队列、动物实验、RCT补充补充:未知病因？未知病因？寻找中国南方地区肾结石高发危寻找中国南方地区肾结石高发危险因素的病例对照研究险因素的病例对照研究 肾结石的流行病学现状肾结石的流行病学现状肾结石发病率在4%15%世界三大结石区2010年：粤西地区7.80%2008年：舟山7.60%1998年
14、：镇江6.02%1997年：深圳4.87%1977年：广州东莞1.16%肾结石的危险因素肾结石的危险因素遗传环境生活行为心理生理、疾病、药物膳食l家族史家族史l34个个致病基因致病基因l气温气温l水质水质l经济经济l BMIl血尿酸水平血尿酸水平l尿酸盐、尿钙尿酸盐、尿钙l超重、肥胖超重、肥胖l糖尿病糖尿病l高血压高血压l痛风痛风l肾脏相关疾病（肾囊肿、肾结核）肾脏相关疾病（肾囊肿、肾结核）l甲状腺疾病甲状腺疾病l手术史手术史l碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 l抗痛风药等抗痛风药等l压力压力l不良生活不良生活事件事件l饮酒饮酒l吸烟吸烟l体力活动体力活动l运动运动l休息休息l饮食行为：饮食行为：
15、早餐、夜宵早餐、夜宵习惯等习惯等l饮水饮水l饮料饮料l膳食摄入量膳食摄入量l膳食营养素膳食营养素l膳食补充剂膳食补充剂l广州特殊饮广州特殊饮食：煲汤、糖食：煲汤、糖水水文献文献 lRisk factors associated with Nephrolithiasis: A case-control study in China. Asia-pacific public health.online April 16l Dietary factors and risk of kidney stone: a case-control study in southern China. Journal
16、 of Renal Nutrition. published online 04 June 2012临床试验设计（第417页）例2：柴葛退热止咳冲剂治疗高热性上感的疗效观察8题例例1 1：精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛：精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛6 6题题l汇报：每个小组上交报告一份书面报告 内容:1、回答书后相应问题2、结合案例：对研究结果分析和解释 对研究设计进行总结、评价 临床试验设计临床试验设计汇报安排汇报安排临床试验设计临床试验设计汇报安排汇报安排l 报告：抽签决定，3组进行汇报,2组点评组组1 1：精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛：精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛组组2 2：柴葛退热止咳冲剂治疗高热性上感的疗效柴葛退热止咳冲剂治疗高热性上感的疗效观察观察组组3 3：依据文献介绍新药上市的主要流程依据文献介绍新药上市的主要流程点评点评1 1：对组：对组1 1内容进行点评内容进行点评点评点评2 2：对对组组2 2内容内容进行点评进行点评内容内容: 1、2组组l结合案例，描述：1）研究设计 2）研究对象 3）资料收集方法4）研究的路线l实习规定的问题，结果分析和解释l研究设计评价；3组：新药上市流程报告时间：时间：每组20分钟临床试验设计临床试验设计汇报安排汇报安排l点评组:1）对1、2组汇报内容进行更正、补充临床试验设计临床试验设计汇报安排汇报安排谢谢！谢谢！
