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1、上肢骨关节损伤常瑞主要内容：主要内容： 掌握掌握 肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折桡骨下端骨折桡骨下端骨折 熟悉熟悉锁骨骨折锁骨骨折前臂双骨折前臂双骨折肩关节脱位肩关节脱位桡骨小头脱位桡骨小头脱位上肢骨折治疗的特点上肢骨折治疗的特点复位要求要高，轴线对位力求接近正常固定时间较长由于附着肌肉较多，骨折后移位复杂第一节肱骨干骨折肱骨干骨折是指肱骨肱骨干骨折是指肱骨外科颈下外科颈下1 12cm2cm至肱至肱骨髁上骨髁上2cm2cm段内的骨段内的骨折。折。解剖要点：解剖要点：桡神经沟：位于肱骨干桡神经沟：位于肱骨干中下中下1 13 3段后外侧，段后外侧，中间走行桡神经。其中间走行桡神经。其
2、伴行肱深动脉和桡侧伴行肱深动脉和桡侧副动脉，走行肱三头副动脉，走行肱三头肌长头和内侧头之间，肌长头和内侧头之间，沿桡神经沟向外下走沿桡神经沟向外下走行。行。骨折移位方向骨折近端由于肩袖作骨折近端由于肩袖作用而外旋，外展；远用而外旋，外展；远端由于胸大肌的牵拉端由于胸大肌的牵拉向上，内移位，之间向上，内移位，之间短缩，重叠。短缩，重叠。骨折近端由于胸大肌骨折近端由于胸大肌的牵拉向内，上，而的牵拉向内，上，而远端在三角肌的作用远端在三角肌的作用下向外，上下向外，上近端在三角肌的作用近端在三角肌的作用下向上外，而远端则下向上外，而远端则在肱二、三头肌牵拉在肱二、三头肌牵拉下向上，可能造成桡下向上，可
3、能造成桡神经损伤。神经损伤。临床表现和诊断临表：上肢出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。诊断：1、主诉2、病史3、体检4、辅助检查：X线并发症：桡神经损伤导致垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手臂桡侧皮肤感觉减退或消失。原因：桡神经浅支感觉支，深支为运动支，支配旋后肌，前臂伸肌治疗手术指征：手术指征：1 1、反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计、反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能愈合后影响功能2 2、骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌顿、骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌顿3 3、合并有神经血管损伤、合并有神经血管损伤4 4、陈旧性骨
4、折不愈合、陈旧性骨折不愈合5 5、影响功能的畸形愈合、影响功能的畸形愈合6 6、同一肢体有多发性骨折、同一肢体有多发性骨折7 7、8 81212小时以内的污染不严重的开放性骨折小时以内的污染不严重的开放性骨折复位手法1、上1/3骨折在助手维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端后外侧，其余四指环抱近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。术者亦可用一手拇指抵住骨折近端的前内侧，另一手拇指抵住骨折远端的后外侧，两手拇指同时用力，将两骨折断端按捺平复。2 2、中、中1/31/3骨折骨折在助手维持牵引下，术者以两手在助手维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱
5、远拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，使两骨折断端内侧平齐，并微向端内侧拉向外，使两骨折断端内侧平齐，并微向外成角，然后两拇指再向内推，纠正成角，使两外成角，然后两拇指再向内推，纠正成角，使两骨折断端平复归原。纠正移位后，术者捏住骨折骨折断端平复归原。纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，矫正残余侧方移位，若感到断端磨擦音逐折处，矫正残余侧方移位，若感到断端磨擦音逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示已基本复渐减小，直
6、至消失，骨折处平直，表示已基本复位。位。3 3、下、下1/31/3骨折骨折多为螺旋或斜形骨折，复位时仅多为螺旋或斜形骨折，复位时仅需轻微力量牵引，骨折断端可留少许重叠，术者需轻微力量牵引，骨折断端可留少许重叠，术者用按捺手法矫正成角畸形，再用两手掌将两斜面用按捺手法矫正成角畸形，再用两手掌将两斜面相对挤紧捺正。对螺旋骨折，应分析是由于内旋相对挤紧捺正。对螺旋骨折，应分析是由于内旋暴力还是外旋暴力所造成的。复位时，可握住骨暴力还是外旋暴力所造成的。复位时，可握住骨折远段作与旋转暴力方向相反的较轻的旋转手法折远段作与旋转暴力方向相反的较轻的旋转手法以矫正旋转畸形。以矫正旋转畸形。 粉碎骨折复位时，
7、不要相对拔粉碎骨折复位时，不要相对拔伸牵引，以免引起骨折断端分离移位；亦不要用伸牵引，以免引起骨折断端分离移位；亦不要用较重手法复位，以免增加其它损伤。较重手法复位，以免增加其它损伤。功能锻炼早期功能锻炼1、复位后抬高患肢，减轻水肿，主动练习手指屈伸；2、23周后，开始腕、肘和肩关节的活动；3、68周后，加大运动量，并做肩关节旋转活动4、骨折愈合后取除外固定。第二节肱骨髁上骨折肱骨前皮质与肱骨外肱骨前皮质与肱骨外髁骺轴线（肱骨小头髁骺轴线（肱骨小头中心线）约成中心线）约成2525度夹度夹角，另外，桡骨中心角，另外，桡骨中心线应该通过肱骨小头线应该通过肱骨小头的中心的中心在前后位上，肱骨干在前后
8、位上，肱骨干轴与前臂轴线之间的轴与前臂轴线之间的夹角，正常为夹角，正常为165165170170度，其补角为度，其补角为10101515度，为肘关节提携度，为肘关节提携角，角，2020度为肘外翻，度为肘外翻，0 0度为直肘，度为直肘，0 01010度，为肘内翻。肘关度，为肘内翻。肘关节与肱骨干轴线成节与肱骨干轴线成83838585度角，与内外髁度角，与内外髁连线成连线成10101515度角。度角。肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。的骨折。解剖特点：解剖特点：1 1、有前倾角，易骨折；、有前倾角，易骨折；2 2、在肱骨内前方有肱动脉，正中
9、神经经过，其前面、在肱骨内前方有肱动脉，正中神经经过，其前面有坚韧的肱二头肌腱膜，后为肱骨；有坚韧的肱二头肌腱膜，后为肱骨；3 3、内侧有尺神经，外侧有桡神经；、内侧有尺神经，外侧有桡神经；4 4、对于小儿来说有肱骨小头有骨骺，容易发生肘关、对于小儿来说有肱骨小头有骨骺，容易发生肘关节内翻或外翻。节内翻或外翻。一、伸直型肱骨髁上骨折病因及受伤机制多为间接暴力，跌倒时，手掌撑地，暴力向上传递，身体前倾，使肱骨干和肱骨髁交界处发生骨折。约占髁上骨折的约占髁上骨折的9595，多发生在多发生在1010岁以上的岁以上的儿童。受肱肌牵拉，儿童。受肱肌牵拉，骨折近端移向前内下，骨折近端移向前内下，远端移向后
10、方。可以远端移向后方。可以向桡偏或尺偏。向桡偏或尺偏。临床表现和诊断有外伤史，肘部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位专科检查：局部症状，有压痛，骨擦音，可触及骨折断端，要注意有无血管神经损伤治疗手术指征：1、手法复位失败2、小的开放性伤口，污染不重3、有神经血管损伤复位手法患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，矫正重叠移位，若骨折远端旋前（或旋后），应先矫引，矫正重叠移位，若骨折远端旋前（或旋后），应先矫正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。然后术者一手握骨正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。然后术者一手握骨折近段，另一手
11、握骨近远段，相对横向挤压，矫正侧方移折近段，另一手握骨近远段，相对横向挤压，矫正侧方移位，再以拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其位，再以拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时令远端助手在牵引余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。尺偏型下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折端桡侧骨皮质嵌直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾，
12、以防肘内翻发生。桡偏型骨折的远端桡偏插并稍有桡倾，以防肘内翻发生。桡偏型骨折的远端桡偏移位则无须矫枉过正，轻度桡偏可不整复，以免发生肘内移位则无须矫枉过正，轻度桡偏可不整复，以免发生肘内翻。翻。 并发症前臂缺血性肌挛缩局部血供破坏局部空间有限前臂骨筋膜室综合征缺血性肌挛缩注意1、抬高患肢2、严观患肢末梢血供和感觉3、有异常及时松解，必要时紧急手术，充分减压4、如出现5p，则发生缺血性肌挛缩。二、屈曲性肱骨髁上骨折病因及受伤机制由间接暴力引起，跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导所致骨折近端向后下，远骨折近端向后下，远端向前，少数可以引端向前，少数可以引起血管损伤起血管损伤临床表现和诊
13、断局部肿胀、疼痛，肘后鼓起，皮下瘀斑。体检：肘上方压痛，后方可触及骨折断端X线：可见典型的骨折正像治疗原则：原则与伸直型相同，但手法复位时方向相反。第三节桡骨下端骨折掌倾角：桡骨下段关掌倾角：桡骨下段关节面由背侧向掌侧成节面由背侧向掌侧成角。角。尺偏角：桡骨下段关尺偏角：桡骨下段关节面由桡侧向尺侧的节面由桡侧向尺侧的凹面。凹面。一种最常见的骨折，多由间接暴力引起，跌倒一种最常见的骨折，多由间接暴力引起，跌倒时，手部着地，暴力向上传导所致。时，手部着地，暴力向上传导所致。此时腕关节处于背伸位，手掌撑地，前臂旋前此时腕关节处于背伸位，手掌撑地，前臂旋前一、伸直型骨折骨折移位：近端常保骨折移位：近端
14、常保持正常部位或略向掌持正常部位或略向掌侧移位，远端在暴力侧移位，远端在暴力作用和桡、尺侧腕伸作用和桡、尺侧腕伸肌作用下向背侧，桡肌作用下向背侧，桡侧移位。侧移位。临床表现和诊断因为有典型的骨折移位方向，所以伤后局部疼痛，肿胀，出现“银叉”畸形侧面，“枪刺样畸形”正面；查体：局部压痛明显，腕关节活动受限，可触及骨折断端X线：可见典型的骨折征象治疗手术指征：1、严重粉碎骨折移位明显，桡骨下段关节面破坏；2、手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持；并发症：1、肌腱断裂2、创伤性关节炎二、屈曲性骨折由于跌倒时，腕关节屈曲，手背着地所致，也可以由腕背部受到直接暴力所致。骨折移位：近端向背骨折移位：近端向背侧移位，远端向掌侧、侧移位，远端向掌侧、桡侧移位。桡侧移位。临床表现和诊断伤后腕关节下垂，局部肿胀，疼痛，活动受限，皮下瘀斑查体：局部明显压痛，可触及骨折断端X线：可见典型骨折正像治疗治疗原则与伸直型骨折一样，注意恢复腕关节的掌倾角和尺偏角。三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位一种特殊类型，在腕一种特殊类型，在腕背伸或屈曲跌倒，手背伸或屈曲跌倒，手掌着地，暴力通过腕掌着地，暴力通过腕骨撞击桡骨关节背侧骨撞击桡骨关节背侧发生骨折，同时腕关发生骨折，同时腕关节脱位。节脱位。
