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1、【病例讨论病例讨论】溃疡性结肠炎诊治溃疡性结肠炎诊治作者:朱春江医院:山东日照人民医院科室:普外一科时间:2010-03-121【一般资料一般资料】： 性别：男 职业：工人 年龄：52岁 出生地：山东日照 体重：54KG 入院日期：2010-02-17 身高：1.69M 出院日期：2010-03-07【主诉】： 便血3月，加重伴下腹疼3小时【病史】1.于3个月前出现大便带血，伴发热。2.入院前3小时出现鲜红色水样便，10次，共约1000ml。3.出现下腹部隐痛，呈阵发性发作，排便后稍缓解。4.本院肠镜检查诊断溃疡型结肠炎（直肠、乙状结肠、降结肠）。5.体重无明显下降。【体检】： T36.5，P
2、76次/分，R19次/分，BP120/80mmHg 神志清晰，发育正常，营养中等。 心肺听诊无异常。 全腹平软，无局限性隆起。下腹部压痛，无反跳痛。 全腹未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 直肠指检：未及肿块，指套有染血，暗红色。【诊断】： 溃疡性结肠炎【治疗经过】：术前准备 患者入院时营养情况评估： 1、体重低于正常体重的18%。 2、体脂贮备（三头肌皮皱厚度）5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术
3、、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10） 3 分： + 2 分： = 总分： 5 分年龄大于等于70岁加1分 = 总分： 该患者目前营养情况该患者目前营养情况 总分总分5 5分分3 3分，需进行营养支持分，需进行营养支持术前给予肠内营养所需热卡患者每日需要热卡（按Harris-Benedict）BBE： 665.1+9.56*41+1.85*1.55-4.68*28=928.89kcal。 以公斤体重计：25kcal54kg=1350kcal。 因患者术前营养状态较差，故在REE的基础上多给予20%，即实际给予营养为： REE:30kcal*54kg=1620k
4、cal。肠内营养的制剂选择标准制剂要求：适于胃肠道消化、吸收功能不良者。制剂选择：以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂。优点：1、蛋白源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸； 2、碳水化合物源为低聚糖、精糊； 3、脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。 4、制剂渗透压较高（470850mmol/L）瑞高 500ml （750kcal）高热氮比（100：1），加速氮平衡，适合低蛋白血症 和高分解代谢的病人高能量密度（1.5kcal/ml），适合高能量需求而液体 入量受限的病人全营养配方：可作为病人营养支持的唯一来源富含MCT:供能迅速，对肝脏的依赖和影响小，适合肝 功能异常的患者生理性渗透压，避免高渗性
5、腹泻瑞素500ml （500kcal）均衡完善的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期 营养支持富含MCT，易吸收，快速供能，肝脏耐受性好低渗配方，预消化处理，病人耐受好，腹泻发生率低先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求肠内营养摄入方法选择为华瑞制药：瑞高、瑞素各一瓶。共750+500=1250kcal时间从患者入院第二天起2008-06-01，给予一周肠内营养。摄入方法：鼻空肠管（在胃镜下导入） 第一天 第一个8小时以微泵20ml/h泵入； 第二个 8小时以50ml/h泵入； 第三个 8小时
6、以80ml/h泵入； 第二天 以50ml/h泵入。患者手术前日营养情况评估： 1、 体重为：54kg。 2、 体脂贮备（三头肌皮皱厚度）为正常值。 3、 术前查：血清白蛋白：31g/L； 转铁蛋白： 2.2g/L 前蛋白： 0.29g/L。手术操作全结肠切除+末端回肠贮袋与直肠吻合术 1、患者取截石位，取中下腹作一长约30cm大小绕脐切口2、探查肝、胆、脾、胰、盆腔未见异常3、分别游离乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、直肠。4、游离末端回肠10cm，查无息肉，离断回肠。5、将末端回肠回折15cm，以侧侧吻合器激发，完成贮袋。6、游离直肠子宫间隙及两侧系膜至肛门3cm处。7、距腹膜返折4cm处一
7、周切开直肠浆肌层，向下剥离黏膜，形 成一5cm浆肌层鞘筒。保留齿状线以上1.5cm直肠黏膜，荷包钳缝合，断离直肠。8、自肛门置入31cm吻合器与贮袋完成吻合。吻合后测漏试验无异常，骶前置一双套管。9、关闭系膜裂孔，查无出血，予以关腹。大体标本图像【病理】：1、结肠肠壁全层血管扩张出血，黏膜水肿伴大量慢性炎细胞浸润2、肠周淋巴结6枚反应性增生。3、单纯性阑尾炎。病理切片图像 The glands are irregular with ranching, and, focally, the long axis of the gland is horizontal rather than perpe
8、ndicular. A central crypt abscessis present. There are increased umbers of chronic inflammatory cells throughout the lamina propria术后治疗情况术后使用哌拉西林钠他唑巴坦，加替沙星5天使用抑酸，生长抑素等药物使用化痰药根据中心静脉压、手术时间、补充液体术后第一天使用肠外营养：卡文（1440ml）使用5天卡文卡文 优选的配方满足该患者的基本需要优选的配方满足该患者的基本需要卡文卡文 1440ml氨基酸氨基酸(g)34氮氮(g)5.4葡萄糖葡萄糖(g)97脂肪脂肪(g)
9、51总能量总能量(kcal)1000非蛋白热卡非蛋白热卡(kcal)900电解质电解质(mmol)Na32(折合成氯化钠折合成氯化钠1.9克克)K+24(折合成氯化钾折合成氯化钾1.8克克)Mg+4(折合成硫酸镁折合成硫酸镁0.5克克)Ca+2(折合成葡萄糖酸钙折合成葡萄糖酸钙0.9克克)Cl-47HPO4-11渗透压渗透压(mOsm/L)约约750卡文与多种药液混合卡文卡文 1440ml安达美安达美 10ml水乐维他水乐维他 4支支维他利匹特维他利匹特 10ml每袋电解质限量每袋电解质限量 钠钠(mmol)216 钾钾(mmol)216 镁镁(mmol)7.2 钙钙(mmol)7.2 磷磷(
10、mmol)22力太力太 200ml患者营养状况评价患者营养状况评价实验室检查实验室检查 血清白蛋白 转铁蛋白 前蛋白入院时 31 （g/L) 1.9(g/L) 0.18（g/L) 手术前 36 （g/L) 2.2(g/L) 0.29（g/L) 术后第二天 32（g/L) 2.0(g/L) 0.23（g/L) 术后第六天 38（g/L) 2.2(g/L) 0.31（g/L)治疗结果1、患者于术后16天顺利出院。2.出院情况：患者胃纳可，睡眠可，肛门有排便、排气，每日排便46次，为稀便， 无恶心、 呕吐。无腹胀、腹痛。3.出院查体：神志清晰，精神可，T:36.5，双肺呼吸音清，腹平软，腹部切口/甲
11、愈合，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UCUC） Clinical FindingsDiarrhea and rectal bleeding are the most common symptoms of UC. The extent of diarrhea is frequently associated with the severity of the disease and may occur hourly. Nocturnal diarrhea is an ominous symptom and is frequently due t
12、o significant disease. There is often an increased frequency of small, mucoid bowel movements with blood. The presence of only blood and mucus per rectum indicates severe disease. Loss of body weight and anemia are frequent findings in patients with chronic UC. Massive bleeding with hypovolemic shoc
13、k is unusual.Physical findings reflect the severity of the disease. Abdominal tenderness, particularly on the left side, is common. Abdominal distention, combined with fever, tachycardia, and leukocytosis, are suggestive of toxic megacolon. Urgency, tenesmus, and fecal incontinence may be present in
14、 patients with severe and advanced ulcerative proctosigmoiditis.Extraintestinal ManifestationsPeripheral arthritis and ankylosing spondylitis are the most common extraintestinal manifestations of UC and usually improve or resolve after colectomy. Peripheral arthritis occurs in 15% to 20% of patients
15、 with UC and occurs most frequently in knees and ankles. Sacroiliitis may also occur.Primary sclerosing cholangitis (PSC) is the most serious extraintestinal manifestation of UC and does not resolve with colectomy. The activity of the diseased mucosa is more severe in patients with combined UC and P
16、SC, and the risk of colonic cancer is five times greater when compared with UC alone.Cancer occurs more on the right side of the colon in patients with PSC and UC when compared with patients with UC alone. In some patients, PSC precedes clinical findings of UC.溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UCUC）辅助检查： 1、肠镜 2、钡灌肠 3、大
17、便隐血试验溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UCUC）手术方式： 1、全结肠、直肠切除+末端回肠造口。 2、全结肠切除+回肠贮袋直肠吻合术。 3、全结肠、直肠切除和回肠贮袋肛门吻合术。 4、全直肠切除+回肠肛门吻合术。本病例（本病例（FAPFAP）成功关键）成功关键 围手术期的营养支持 1、术前肠内营养、术前肠内营养 2、术后肠外营养、术后肠外营养术前肠内营养术前肠内营养1、营养不良是影响外科手术结局的重要因素，营养支持能降低 手术并发症的发生率2、EN有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性、并发症少且 价格低廉。术后肠外营养PN 建议配方： 1、热卡：2530kcal/kg/d 2、其中30%40
18、%由脂肪供能。0.150.2g/kg/d的氮摄 入已能满足机体需要（热氮比约为120：1） 3、添加常规剂量的矿物质与微量元素（谷氨酰胺Gln， -3脂肪酸）PNPN的二种特殊元素的二种特殊元素谷氨酰胺谷氨酰胺GlnGln：能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人 的死亡率与住院费用。（10天或二周以上，短期效 果不佳）。-3-3脂肪酸脂肪酸： 能阻断过度炎症反应，显著降低SIRS的发生率。提 高重症病人的生存率，改善手术病人的临床预后。赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替
19、换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。332、替、替换换模板中的模板中的图图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。33PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1. 单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。34
