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1、严重创伤病人的麻醉Anesthesia for Trauma1概述1 1、发达国家创伤已经成为继心脑血管病、肿瘤、发达国家创伤已经成为继心脑血管病、肿瘤、传染病之后的第位死因。传染病之后的第位死因。2 2、在美国每年直接死于创伤超过、在美国每年直接死于创伤超过1010万人，为万人，为3030岁岁以下人群的首要死亡原因。以下人群的首要死亡原因。3 3、我国每年死于创伤的达、我国每年死于创伤的达70807080万人，万人，“ “死因顺死因顺位位” ”第第5 5。2InternationalInternational TraumaTrauma AnesthesiaAnesthesia andand
2、CriticalCritical CareCare SocietySociety ( (国际创伤麻醉与急国际创伤麻醉与急救学会，简称救学会，简称ITACCS)ITACCS)网址网址http:/ TraumaTrauma Society(Society(英国创伤学会英国创伤学会) )网址网址 http:/www.trauma.org/bts/,http:/www.trauma.org/bts/,创立于创立于19891989年。年。AmericanAmerican TraumaTrauma Society(Society(美国创伤学会，简称美国创伤学会，简称ATS)ATS)TheThe Ameri
3、canAmerican AssociationAssociation forfor thethe SurgerySurgery ofof Trauma(Trauma(美国创伤外科协会，简称美国创伤外科协会，简称AAST)AAST)TheThe TraumaTrauma Network(Network(创伤网，简称创伤网，简称TraumaNET)TraumaNET)。创伤网。创伤网（http:/www.trauma.org/http:/www.trauma.org/）由国际创伤麻醉与急救协会）由国际创伤麻醉与急救协会（InternationalInternational TraumaTrauma
4、 AnesthesiaAnesthesia andand CriticalCritical CareCare SocietySociety）、英国创伤学会）、英国创伤学会（BritishBritish TraumaTrauma SocietySociety）及）及澳大利亚澳大利亚创伤学会（创伤学会（AustralianAustralian TraumaTrauma SocietySociety）于于19951995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。年联合创办的国际性创伤外科专业网站。3麻醉处理的主要内容1 1、 对病人病情正确评估，了解各系统、器官的功对病人病情正确评估，了解各系统、器官的功
5、能状态；能状态；22、采取相应治疗措施增强生命器官功能；、采取相应治疗措施增强生命器官功能；33、选择合适的麻醉方法和麻醉药；、选择合适的麻醉方法和麻醉药；44、术中进行必要的监测，及时纠正异常的器官功、术中进行必要的监测，及时纠正异常的器官功能；能；55、积极防治术后并发症。、积极防治术后并发症。4一、严重创伤病人的病情评估1 1、ASAASA病情评估分级；病情评估分级；2 2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型；、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型； 格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scaleGlasgow coma score scaleGlasgo
6、w coma score scaleGlasgow coma score scale，GCSGCSGCSGCS） 伤情分型伤情分型: : 轻轻,1315,1315分分, ,意识障碍意识障碍2066小时或伤后小时或伤后2424小时内意识小时内意识情况恶化再次昏迷。情况恶化再次昏迷。53、创伤评分(TS)A AGCSGCS换算成换算成5 5级评分级评分,GCS:14,GCS:14 1515为为5 5分分,11,11 1313为为4 4分分,8,8 1010为为3 3分分,5,5 7 7为为2 2分分,3,3 4 4为为1 1分分; ;B B呼吸频率呼吸频率( (次次/ /分分):):2024202
7、4为为4 4分分,2535,2535为为3 3分分,35,35为为2 2分分,10, 90mmHg90mmHg为为4 4分分, , 70897089 mmHg mmHg为为3 3分分, , 50695069 mmHg mmHg为为2 2分分, , 049049 mmHg mmHg为为1 1分分, ,无为无为0 0分分; ;E E毛细血管再充盈试验毛细血管再充盈试验: :正常为正常为2 2分分, ,延迟为延迟为1 1分分, ,无反应为无反应为0 0分分; ; TS=A+B+C+D+E TS=A+B+C+D+E 分值越小分值越小, ,创伤程度越重。创伤程度越重。64、严重创伤病人生命器官功能评估
8、(1) (1) 心功能评估心功能评估 可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计 (2) (2) 肺功能评估肺功能评估 初步评估初步评估 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 测量胸腔周径测量胸腔周径 吹火柴试验吹火柴试验 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 分级分级 依据依据 0 0 无呼吸困难症状无呼吸困难症状 能根据需要远走能根据需要远走, ,但易疲但易疲劳劳, ,不愿步行不愿步行 步行距离有限步行距离有限, ,走一两条走一两条街需停步休息街需停步休息 短距离走动即出现呼吸短距离走动即出现呼吸困难困难 静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难7 进一步评估
9、进一步评估如果呼吸困难程度超过如果呼吸困难程度超过度者度者, ,就需进一步测就需进一步测量肺功能的其它指标量肺功能的其它指标:VC:VC、 FEVFEV1 1 、MEFRMEFR、MVVMVV、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等。等。估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标 肺功能测验项目肺功能测验项目 正常值正常值 高度危险值高度危险值 肺活量肺活量（VCVC） 2.443.47L 2.443.47L 1.0L1.0L 第第1 1秒时间肺活量秒时间肺活量 (FEV(FEV1 1) ) 2.83L 2.83L 0.5L0.5L 最大呼吸流率最大呼吸
10、流率 (MEFR)(MEFR) 336288L/min 100L/min336288L/min 100L/min 最大通气量最大通气量(MVV)(MVV) 82.5104L/min 50L/min82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) ) 75100mmHg 55mmHg75100mmHg 45mmHg45mmHg 8(3) (3) 肝功能评估肝功能评估ChildChild肝功能分级法（肝功能分级法（19641964）ChildChildPUghPUgh改良肝功能计分分级法（改良肝功能计分分级法（19731973）计分计分 1 1分分2 2分
11、分 3 3分分 血清胆红素（血清胆红素（umolumolL L） 34.234.2 34.2 34.251.351.3 51.351.3 血清清蛋白（血清清蛋白（g gL L） 3535 30 30353530 30 凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（S S） 4 4 4 46 66 6 腹水腹水 无无 少中少中 明显明显 脑病脑病 无无 轻轻 中重中重 注：积分注：积分5757分为分为A A级，级，810810分为分为B B级；级；11151115分为分为C C级。级。 9（4）肾功能评估尿常规尿常规血浆白蛋白血浆白蛋白* *血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）* *内生肌酐清除率内生肌酐清
12、除率尿浓缩试验尿浓缩试验酚红排泌试验酚红排泌试验10（5）失血量的估计失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。创伤病人围术期处理的重点问题之一。 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml10005000ml，肠梗阻早，肠梗阻早期肠腔积液即达期肠腔积液即达1500 ml1500 ml，发展到绞笮时可达，发展到绞笮时可达40006000ml40006000ml。1111、一般状况、一般状况 失血
13、量少，在失血量少，在400ml400ml以下，血容量轻度减少，以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h1h内即内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml1200ml以以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有
14、气短、无尿，此时急性失血已达尿，此时急性失血已达2000ml2000ml以上。以上。 122、脉搏 脉搏的改变是判断失血程度的重要指标。急性出血时血容量锐减、最初的机体代偿是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。1333、血压、血压 血血压压的的变变化化同同脉脉搏搏一一样样，是是估估计计失失血血量量的的可可靠靠指标。指标。 当当 急急 性性 失失 血血 800ml800ml以以 上上 时时 （ 占占 总总 血血 量量 的的20%20%），收收缩缩压压可可正正常常或或稍稍升
15、升高高，脉脉压压缩缩小小。尽尽管管此此时时血血压压尚尚正正常常，但但已已进进入入休休克克早早期期，应应密密切切观观察察血血压压的的动动态态改改变变。急急性性失失血血8008001600ml1600ml时时（占占总总血血量量的的20%20%40%40%），收收缩缩压压可可降降至至 707080mmHg80mmHg，脉脉压压小小。急急性性失失血血1600ml1600ml以以上上时时（占占总总血血量量的的40%40%），收收缩缩压压可可降降至至505070mmHg70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。更严重的出血，血压可降至零。 144、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血
16、的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。15严重创伤病人的病情特点： 1 1、病情紧急、病情紧急 2 2、病情严重、病情严重 3 3、病情复杂、病情复杂 4 4、疼痛剧烈、疼痛剧烈 5 5、饱胃、饱胃16二、严重创伤病人的麻醉特点二、严重创伤病人的麻醉特点1 1、对麻醉药物耐受性差、对麻醉药物耐受性差2 2、难以配合麻醉、难以配合麻醉3 3、难以避免呕吐误吸、难以避免呕吐误吸4 4、麻醉药作用明
17、显延长、麻醉药作用明显延长5 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6 6、常需支持循环功能、常需支持循环功能17三、麻醉前的急救及治疗三、麻醉前的急救及治疗1 1、确保气道通畅及供氧、确保气道通畅及供氧2 2、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量3 3、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒4 4、解除病人疼痛、解除病人疼痛5 5、监测、监测18四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则1、麻醉药与麻醉方法选择 （1）麻醉前用药 镇痛、镇静药物镇痛、镇静药物 抗胆碱药物抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小
18、量，经静脉小量，经静脉19（2）麻醉选择 1 1）全身麻醉）全身麻醉 应避免采用在某些情况下不宜用的药物：应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮氯胺酮 琥珀胆碱琥珀胆碱 氧化亚氮氧化亚氮 硫喷妥钠硫喷妥钠20麻醉诱导麻醉诱导关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸1 1、放置粗胃管吸引放置粗胃管吸引2 2、H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂3 3、表面麻醉清醒插管表面麻醉清醒插管4 4、压迫环状软骨压迫环状软骨21麻醉维持麻醉维持多种麻醉药复合多种麻醉药复合+ +肌松药的平衡麻醉肌松药的平衡麻醉长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局长时间手术可采用浅全
19、麻辅助神经阻滞或局麻麻222 2）椎管内麻醉）椎管内麻醉 椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流动力学的代偿能力。动力学的代偿能力。3 3）部位麻醉）部位麻醉 适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐量降低。量降低。232、监测1 1）脉率和动脉压）脉率和动脉压2 2）尿量）尿量3 3）中心静脉压和肺毛细血管楔压）中心静脉压和肺毛细血管楔压4 4）体温）体温5 5）血细胞比容）血细胞比容6 6）动脉血乳酸盐）动脉血乳酸盐7 7）动脉血气）动脉血气243、麻醉期间循环、呼吸管理11）循环管理
20、）循环管理维持良好的血压水平维持良好的血压水平控制心律失常控制心律失常支持心泵功能支持心泵功能改善微循环改善微循环2 2）呼吸管理）呼吸管理 SpOSpO2 2 P PETETCO2CO225五、几种常见严重创伤病人的麻醉处理11、胸部创伤病人的麻醉处理、胸部创伤病人的麻醉处理有血、气胸者麻醉前先行胸腔穿刺闭式引流术有血、气胸者麻醉前先行胸腔穿刺闭式引流术有心脏压塞者先行心包穿刺减压有心脏压塞者先行心包穿刺减压有肺挫伤者要限制术中输血、输液有肺挫伤者要限制术中输血、输液一般均在全麻下手术一般均在全麻下手术2622、腹部创伤病人的麻醉、腹部创伤病人的麻醉实质脏器损伤以肝、脾破裂多见，尤以脾破裂实
21、质脏器损伤以肝、脾破裂多见，尤以脾破裂常见常见出血多，难以估计，手术越早越好出血多，难以估计，手术越早越好活动性出血止住前尽量输平衡盐，止住后输血活动性出血止住前尽量输平衡盐，止住后输血防止腹压骤降导致血压剧降防止腹压骤降导致血压剧降单纯胃、肠道损伤无明显出血者可行硬膜外麻单纯胃、肠道损伤无明显出血者可行硬膜外麻醉，但要注意麻醉管理醉，但要注意麻醉管理27六、术后并发症防治 1 1、DICDIC 2 2、ARDSARDS 3 3、ARFARF28七、七、术中可能遇到的问题 1 1、手术时间延长：注意全面照顾、处理病人。、手术时间延长：注意全面照顾、处理病人。 2 2、体温降低：特别易发生于多处
22、伤病人。应注意从各、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各方面保持体温和减少体热的丢失。方面保持体温和减少体热的丢失。 3 3、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子不足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小不足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对板、凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持凝血功能正常非常重要。保持凝血功能正常非常重要。 4 4、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于肺部的脂肪栓塞。于肺部的脂肪栓塞。 29
