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1、小儿急性淋巴细胞白血病的治疗云南省第一人民医院儿科王剑峰一、概 述 小儿白血病占小儿各种恶性肿瘤的首位，好发年龄波及整个小儿年龄时期，即从出生后到14岁，以 25岁多见。其中急性淋巴细胞白血病（ALL）是小儿急性白血病中最常见的类型，占急性白血病患儿的70%85%。 ALL是淋巴系统克隆增生性疾病，按其细胞来源及成熟程度不同可分为多种类型。目前主张对ALL进行MICM分型，即骨髓细胞形态学（morphology,M）、免疫学（immunology,I）、细胞遗传学（cytogenetics,C）及分子生物学（molecular biology,M）分型。从而作出准确诊断及评估预后，有利于疾病的
2、个体化治疗。 ALL的缓解率已达90%以上，国内外选进单位的治愈率亦达60%80%。 二、ALL的诊断及分型一）ALL基本诊断依据 1、临床症状、体征 2、血象改变 3、骨髓形态学改变：是确诊本病的主要依据。二）ALL的MIC分型 1、细胞形态学分型：按FBA分型标准分为L1、L2、和L3 型，但L1、L2型之间已不具有明显的预后意义。 2、免疫分型：分为T、B型二大系列 （1）T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CyCD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。 （2）B系急性淋巴细胞白血病（B系ALL）： 根据其对B系淋巴细胞特异的单克隆
3、抗体标志反应的表现临床分为3个亚型： 早期前B型急性淋巴细胞白血病(early pre B-ALL)： CD79a、CD19和（或）CyCD22、CD10及HLA-DR阳性， SmIG、CyIG阴性。 前B型急性淋巴细胞白血病(Pre B-ALL)： CyIG阳性， SmIG阴性，其它B系标志CD79a、CD19、CD20、 CD10、 CyCD22以及HLA-DR常为阳性。 成熟B型急性淋巴细胞白血病（B-ALL）： SmIG阳性，其他B系标志CD79a、CD19、CD22、 CD10 CD20以及HLA-DR常为阳性。 此外，尚可见伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：具有淋巴系形态学特
4、征表现，以淋巴系特异的抗原表达为主，但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志（CD13、CD33或CD14等）。 3、细胞遗传学改变 染色体数量改变： 有45条染色体的低二倍体和47条染色体的高二 倍体。 染色体核型改变： 与ALL预后有利的核型异常有：t（12；21）/AML1-TEL（ETV6-CBFA2）融合基因； 与ALL预后不利的核型异常有： t（9；22）/BCR-ABL融合基因； t（4；11）/MLL-AF4融合基因及其他MLL基因重排。 三）临床危险度分型 1、与儿童ALL预后确切相关的危险因素： 年龄12月的婴儿白血病或10岁的年长儿童。 诊断时外周血白细胞计数50109/L。
5、 诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）或睾丸 白血 病（TL）者。 免疫表型为T细胞白血病。 不利的细胞遗传学特征：染色体数目为45的低二倍体； t（4；11） /MLL-AF4融合基因或其他MLL基因 重排，或 t（9；22） /BCR-ABL融合基因异常。 早期治疗反应不佳者：泼尼松诱导试验60mg/m2.d7 天，第8天外周血幼稚淋巴细胞1109/L，定为泼尼松不良效应者（PPR），和（或）标准方案联合化疗（包括泼尼松诱导试验）第19天骨髓幼稚淋巴细胞5%者。 初治诱导缓解治疗失败（标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解）。 2、根据上述危险因素，临床危险度分型分为3型： 低危ALL
6、（LR-ALL）：不具备上述任何一项危险因 素者。 中危ALL（MR-ALL）：具备以下任何一项或多项者： 年龄10；诊断时外周血白细胞计50109/L；诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）或睾白血病（TL）者。免疫表型为T细胞白血病；染色体数目为45条染色体的低二倍体，或t（12；21） 、 t（9；22）核型以外的其他异常染色体核型，或t（4；11）以外的其他MLL基因重排。 高危ALL（HR-ALL）：具备以下任何一项或多项者： 年龄12个月的婴儿白血病；诊断时外周血白细胞 计数100109/L；染色体核型为t（9；22），有BCR-ABL融合基因，t（4；11），有MLL-AF4
7、融合基因；早期治疗反应不佳者；初治诱导缓解治疗失败者。 三、CNSL的诊断标准1、CNSL的表现： 诊断时或治疗过程中脑脊液（CSF）中白细胞计数5106/L。同时在CSF中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞。有或无CNS症状或体征。2、排除其他病因引起的CNS病变。 四、睾丸白血病的诊断标准 睾丸单侧或双侧肿大、质地变硬或有结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸 润灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。五、小儿白血病的治疗一）、治疗原则 按不同危险度分型选方案，采取早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。二）、治疗程序 诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强
8、化治疗、维持治疗和维持治疗期间的强化治疗。 三）HR-ALL1、诱导缓解治疗：VDLP方案4周：长春新碱（VCR）：15mg/m2次（每次最大量不大于2mg)，iv，于d8、d15、 d22、d29用。柔红霉素（DNR）：30mg/m2.d，用5%GS100ml稀释快速静脉滴注30分钟，于 d8、d9、d10用，共3次。左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：600010000U/m2d，静脉滴注或肌注，于d11、 d13、d15、d17、d19、d21、d23、d25、d27、d29用共10次。泼尼松（Pred）： d1d7为泼尼松试验，60mg/m2d，分次口服，d8d28为 40mg/m2 d，分
9、次口服，d29起每2天减半，1周减停。 诱导缓解治疗的第19天必须复查骨髓涂片，可能出现3种不同的结果： （1）M1：骨髓明显抑制，原淋+幼淋5%，提示疗效和预后良好。 （2）M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋5%25%，提示疗效差。即改用 CAM方案，用法见下。 （3）M3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋25%，提示无效或不缓解者，属难治 性白血病，必须及时改换更为强烈的化疗方案，如DAEL方案等。 2、巩固治疗： 在诱导缓解治疗达CR时，尽早在诱导治疗d367开始用CAM方案： 环磷酰胺（CTX）：1000mg/m2次，用0 9%100ml稀释，快速静滴，d1。 阿糖胞苷（Arac-C)：
10、 1g/m2 次，q12h6次，d2d4； 或2g/m2 次，q12h次4次，d2d3，静脉滴注。 6-巯基嘌呤（6-MP）：50mg/m2 d，晚间一次口服，d1d7。3、髓外白血病的预防性治疗： 1）三联鞘注（IT）：于诱导缓解治疗的d8、d15、d22、d29用三联鞘注共4次，早期 强化治疗末用一次。 2）大剂量甲氨蝶呤+甲酰四氢叶酸钙（MDMTX+CF）：于巩固治疗休息13周后，待 血象中性粒细胞（ANC）1 5109/L，WBC 30109/L， 肝肾功能 无异常时尽快开始，每10天一个疗程，共3个疗程。每个疗程 MTX5g/m2，1/6 量（不超过500mg/次）作为突击量在30分
11、钟内 快速滴入，余量于24小时内均 匀滴入。突击量MTX滴入后0 52小时内行三联鞘注1次。开始滴注 MTX36小时后用CF解救，剂量为15mg/m2，首剂静脉注射，以后q6h，口服或 肌注，共68次。HDMTX治疗前后3天口服碳酸氢钠1 g ，每日3次，并在治疗 当天给5%的碳酸氢钠5ml/kg静滴，保持尿 pH7， 用HDMTX当天及后3天需 水化治疗（4000ml/m2 d)。在用HDMTX同时每晚 顿服6-MP50mg/m2，共7 天。 HDMTX+CF连续3个疗程后每12周重复1个疗程，共6个疗 程。 3）颅脑放疗：4、早期强化治疗： 1）VDLDex方案：VCR、DNR均于d1、d
12、8，剂量和用法同 诱导治疗方案； L-ASP600010000U/m2，d1、d3、d5、d7、d9、d11、 d13、d15，共为8次；Dex6mg/m2d，d1d14，第3周 减停。休疗12周后用下列方案 2）VP16（或VM26）+Ara-C：VP16（或）VM26200mg/m2，静脉滴注3小时； Ara-C300mg/m2，d1、d4、d8，静脉滴注2小时（每次 均是VP16在先，Ara-C在后）。5、维持及加强治疗： 1）维持治疗：6-MP+MTX：6-MP75mg/m2 d，夜间睡前顿服，d121； MTX20mg/m2 次，肌注，每周1次，连用3周。接着用VDex (VCR+D
13、ex，剂量同前）1周，如此反复序贯用药，遇强化治疗 时暂停。 2）加强治疗：COADex：自维持治疗起，每年第3、第9个月各用1个疗程。 CTX600mg/m2，d1；VCR15mg/m2，d1；Ara-C100mg/m2， 分2次，q12h，皮下或肌注，d1d5；Dex6mg/m2 d，分次口服 d1d7。 3）加强强化治疗：维持治疗期间每年第6个月用VDLDex（用法同早期强化 治疗）；每年第12个月用VP16或VM26+Ara-C1个疗程 （用法同早期强化治疗）。 4）在连续3个疗程HDMTX+CF后3个月重复进行HDMTX+CF治疗，每3个月 1个疗程，共3个疗程。此后每8周三联鞘注1次，共22次。 作过颅脑放疗者，不能再作HDMTX+CF治疗，只能采用 三联鞘注，每8周1次。6、总疗程：女孩2 5年；男孩3 0年。 谢谢 谢谢
