风湿病相关疼痛与对策9月

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1、风湿免疫病相关疼痛与对策主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗l l 风湿风湿rheumarheuma：关节及其周围软组织不明原因的：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛慢性疼痛。l l 风湿病风湿病rheumatismrheumatism：一大类病因各不相同但共同点为累：一大类病因各不相同但共同点为累 及关节及周围软组织及关节及周围软组织, , 部分患者可出现关节致残和部分患者可出现关节致残和/ /或内或内 脏损害的一组疾病。脏损害的一组疾病。l l 风湿病学风湿病学rheumatologyrheumatology：是研究风湿病的一个医学分支：是研究风湿病的一个医学

2、分支, , 是按系统、器官分类的一个新兴内科专业是按系统、器官分类的一个新兴内科专业; ; 是以免疫学是以免疫学 为基础的临床学科。为基础的临床学科。l l 关节炎关节炎arthritisarthritis：由炎症、感染、创伤或其他因素所致：由炎症、感染、创伤或其他因素所致 的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变, ,其主要特征为其主要特征为 关节红、肿、热、关节红、肿、热、痛痛和功能障碍。和功能障碍。风湿病概念风湿病概念感感 染染 - - 淋球菌性关节炎，莱姆病等淋球菌性关节炎，莱姆病等代代 谢谢 - - 痛风等痛风等内分泌内分泌 - - 肢端肥大，甲旁亢肢

3、端肥大，甲旁亢遗传性遗传性 - - 粘多糖病等粘多糖病等退行性退行性 - - 骨关节病等骨关节病等肿肿 瘤瘤 - - 多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等环环 境境 - - 大骨节病等大骨节病等自身免疫自身免疫 - RA- RA，SLESLE，SScSSc，SSSS等等神经或功能性神经或功能性 - - 纤维肌痛，肌病等纤维肌痛，肌病等其其 它它 - - 血友病，原发性淀粉样变等血友病，原发性淀粉样变等对风湿病学的认识对风湿病学的认识对风湿病学的认识对风湿病学的认识 1 1、 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 2 2、 与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎 3 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病

4、）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4 4、 感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征 5 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6 6、 肿瘤肿瘤 7 7、 神经血管疾病神经血管疾病 8 8、 骨及软骨疾病骨及软骨疾病 9 9、 关节外疾病关节外疾病1010、 其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达1 1 1 1亿亿亿亿 RA - 0.34%RA - 0.34%RA - 0.34%RA - 0.34% AS - 0.26% AS - 0.26% AS - 0.26% AS

5、 - 0.26% SLE - 0.07% SLE - 0.07% SLE - 0.07% SLE - 0.07% SS - 0.33% - 0.77% SS - 0.33% - 0.77% SS - 0.33% - 0.77% SS - 0.33% - 0.77% OA - 10.6% 16-30 OA - 10.6% 16-30 OA - 10.6% 16-30 OA - 10.6% 16-30岁岁岁岁 14.8% 31-4014.8% 31-4014.8% 31-4014.8% 31-40岁岁岁岁 29.1% 41-5029.1% 41-5029.1% 41-5029.1% 41-50岁岁

6、岁岁 95.9% 6095.9% 6095.9% 6095.9% 60岁岁岁岁对风湿病学的认识对风湿病学的认识对风湿病学的认识对风湿病学的认识主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗疼痛的流行病学在美国，每年有在美国，每年有15152020的人群遭受急性疼痛。的人群遭受急性疼痛。在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群的在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群的3030。疼痛是患者寻求医学救助最常见的原因。疼痛是患者寻求医学救助最常见的原因。Coda BA et al. Bonicas Management of Pain. 2001.疼痛: 第五生命征1.1.脉搏脉搏 2.2

7、.血压血压3.3.体温体温4.4.呼吸呼吸疼痛疼痛: 第五生命征第五生命征1*1 American Pain Society Web site. November 14，2003. *Trademarks are the property of their respective owners在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病疾病。” 急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛相对短暂的持续时间相对短暂的持续时间 （数小时或数周）（数小时或数周）术后疼痛术后疼

8、痛损伤损伤疾病过程疾病过程持续时间较长持续时间较长 ( (数月或数年数月或数年) )通常伴随着疾病的进展或伤害通常伴随着疾病的进展或伤害非癌症疼痛非癌症疼痛：类风湿关节炎、：类风湿关节炎、骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛- - 癌症疼痛癌症疼痛急性疼痛 与 慢性疼痛疼痛类型伤害性疼痛 (Nociceptive) /炎性疼痛 (inflammatory)神经源性 (Neuropathic )交感神经介导性/交感神经性 (Sympathetically mediated/independent)伤害性疼痛 与 炎性疼痛伤害 当有害刺激通过伤害传导器受体当有害刺激通过伤害传导

9、器受体当有害刺激通过伤害传导器受体当有害刺激通过伤害传导器受体/ /离子通道复合离子通道复合离子通道复合离子通道复合体产生去极化电流体产生去极化电流体产生去极化电流体产生去极化电流炎症机体组织一旦受损机体组织一旦受损机体组织一旦受损机体组织一旦受损, , 受损细胞和炎性细胞就会释受损细胞和炎性细胞就会释受损细胞和炎性细胞就会释受损细胞和炎性细胞就会释放多种炎性介质放多种炎性介质放多种炎性介质放多种炎性介质可以直接激活伤害感受器可以直接激活伤害感受器可以直接激活伤害感受器可以直接激活伤害感受器当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值当组织痊

10、愈时可诱导较低的疼痛阈值Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.疼痛的后果自主神经高血压高血压高血压高血压心动过速心动过速心动过速心动过速出汗出汗出汗出汗血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数减少自然杀伤细胞数减少自然杀伤细胞数减少自然杀伤细胞数减少代谢系统神经系统内分泌系统心理影响Clawson DR. Bonicas Management of Pain. 2001.运动能力下降运动能力下降1 1 恢复期延长恢复期延长 肌肉萎缩肌肉萎缩 肺炎肺炎住院期延长住院期延长1,21,2持续上涨的医疗费用持续上涨的

11、医疗费用1,21,2 医疗资源消耗递增医疗资源消耗递增心理创伤心理创伤1 1患者满意度下降患者满意度下降1 1疼痛治疗不当所造成的后果1。Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2。Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 疼痛治疗目的急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛1 1 1 1慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛2 2 2 21.1.消除病因消除病因. . 2.2.提供快速止痛提供快速止痛. .3.3.提供强效持久止痛提供强效持久止痛. .4.4.尽量使患者舒适满意尽量使患者舒适满意. .1.1.减轻疼

12、痛减轻疼痛. .2.2.改善功能、睡眠和情绪改善功能、睡眠和情绪. .3.3.维持或改善关节功能维持或改善关节功能 ( (在肌肉和骨骼方面在肌肉和骨骼方面).).4.4.康复康复1. Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8. JCAHO 2001修订后疼痛治疗标准患者的权利疼痛评估患者保健患者和家庭教育统一的保健网治疗规范化http:/www.jcaho.org.(The Joint Commissio

13、n on Accreditation of Healthcare Organizations)123WHO三阶梯止痛原则非阿片类药物非阿片类药物, , 包括抗炎药包括抗炎药添加辅助药物：添加辅助药物：治疗恶心、紧张治疗恶心、紧张和神经损伤性疼和神经损伤性疼痛痛1 1阶梯阶梯: : 轻度疼痛轻度疼痛2 2阶梯阶梯: : 持续性或持续性或中度疼痛中度疼痛弱阿片类药物弱阿片类药物, ,如如 可待因可待因添加阿司匹林或对添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚乙酰氨基酚添加针对特殊症状添加针对特殊症状 的辅助药物的辅助药物3 3阶梯阶梯: : 剧烈疼痛剧烈疼痛强阿片类药物，常强阿片类药物，常 用吗啡用吗啡添加阿司

14、匹林或对添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚乙酰氨基酚添加针对特殊症状添加针对特殊症状 的辅助药物的辅助药物急性疼痛和慢性疼痛治疗选择NSAIDs(non-steroidal anti-inflammtory drugs)(non-steroidal anti-inflammtory drugs)非特异性（传统非特异性（传统非特异性（传统非特异性（传统NSAIDsNSAIDs）特异性特异性特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂阿片类药物局麻药其他常用止痛药物: 传统NSAIDs抑制COX-1和COX-2 同工酶，从而抑制 前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动性疼

15、痛1多方面起效1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或 重度脱水患者须谨慎使用2 1.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79(2):275-295.2.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.药物作用机理药物作用机理 优点优点 注意事项注意事项加强止痛效果应用传统NSAIDs的常见问题胃肠道反应胃肠道反应1,21,2消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡; ; 出血出血出血出血食道炎和食道狭窄食道炎和食道狭窄食道炎和食道狭窄食道炎和食

16、道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶大小不等的消化道溃疡病灶大小不等的消化道溃疡病灶大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集抑制血小板凝集抑制血小板凝集抑制血小板凝集增加出血倾向增加出血倾向增加出血倾向增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭可逆性急性肾功能衰竭可逆性急性肾功能衰竭可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱/ /水肿水肿水肿水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征使下列疾病及症状恶化使下列疾病及症状

17、恶化使下列疾病及症状恶化使下列疾病及症状恶化 高血压高血压高血压高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛1Brooks P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S.2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.出血倾向3心肾毒性1常用止痛药物:阿片类与 -阿片受体结合， 阻断疼痛传导通路1有效抑制重度疼痛1不会引起胃肠道出血1通

18、常无封顶效应2与阿片相关的副作用严重2,3可能产生耐受性与依赖性3 1Moreland LW, St. Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. Lond

19、on, England: BMJ Books; 1998:23-50.3Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postoperative period. Nonopioids. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 药物作用机理药物作用机理 优点优点 注意事项注意事项应用阿片类止痛药物的注意事项1-31-3长期长期应用可使机体产生耐受性和依赖性应用可使机体产生耐受性和依赖性对对运动性疼痛运动性疼痛疗效有限疗效有限 突然突然中断使用可出现戒断综合征中断使用可出现戒断综合征 多数多数纯阿片药物和复合型阿片药物药

20、效持续短暂，纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂， 需每日多次服用需每日多次服用增加增加医疗资源消耗医疗资源消耗特殊特殊问题问题呼吸困难呼吸困难 恶心、恶心、呕吐和便秘呕吐和便秘 镇静镇静与感觉异常与感觉异常尿尿潴留潴留瘙痒瘙痒皮疹皮疹 副作用副作用1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998

21、:23-50. 主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗风湿病的病因多样性感染性的感染性的感染性的感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎）（莱姆病、淋球菌性尿道炎）（莱姆病、淋球菌性尿道炎）（莱姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的免疫性的免疫性的免疫性的 （SLESLESLESLE、RARARARA）代谢性的代谢性的代谢性的代谢性的 （GoutGoutGoutGout、假性痛风）、假性痛风）、假性痛风）、假性痛风）内分泌性的内分泌性的内分泌性的内分泌性的 （肢端肥大症）（肢端肥大症）（肢端肥大症）（肢端肥大症）退化性的退化性的退化性的退化性的 （OA)OA)OA)OA)地理性的地

22、理性的地理性的地理性的 （大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒）遗传性的遗传性的遗传性的遗传性的 （粘多糖病）（粘多糖病）（粘多糖病）（粘多糖病）肿瘤性的肿瘤性的肿瘤性的肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤）风湿病的病变部位广泛性局部的（如滑囊炎）局部的（如滑囊炎）全身的（几乎所有的全身的（几乎所有的CTDCTD）风湿病病变性质 功能性（功能性（FMFMIAS)IAS)器质性的（器质性的（RA)RA)风湿性疾病的临床特点与感染关联与感染关联与感染关联与感染关联 ( ( ( (直接、间接直接、间接

23、直接、间接直接、间接) ) ) )与遗传关联与遗传关联与遗传关联与遗传关联 危害危害危害危害 ( ( ( (D)D)D)D)异质性疾病异质性疾病异质性疾病异质性疾病 ( ( ( (诊断治疗不能各有不同诊断治疗不能各有不同诊断治疗不能各有不同诊断治疗不能各有不同) ) ) )侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统( ( ( (多学科配合多学科配合多学科配合多学科配合) ) ) ) Discomfort-pain Disability-painDollar lostDeathDrug reaction风湿病引发疼痛常见原因炎症炎症炎症炎症创伤创伤创伤创伤感染感染感

24、染感染组织增生组织增生组织增生组织增生组织缺血组织缺血组织缺血组织缺血组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤功能失调功能失调功能失调功能失调。骨关节炎常见于中老年常见于中老年常见于中老年常见于中老年关节软骨退行性变、继发性骨质增生关节软骨退行性变、继发性骨质增生关节软骨退行性变、继发性骨质增生关节软骨退行性变、继发性骨质增生诊断：诊断：诊断：诊断：主要症状主要症状主要症状主要症状- - - - 关节疼痛关节疼痛关节疼痛关节疼痛 钝性痛钝性痛钝性痛钝性痛 摩擦性痛摩擦性痛摩擦性痛摩擦性痛 疼痛与气候天气突变有关疼痛与气候天气突变有关疼痛与气候天气突变有关疼痛与气候天气突

25、变有关 疼痛与个人痛阈有关疼痛与个人痛阈有关疼痛与个人痛阈有关疼痛与个人痛阈有关X X- - - -线片：线片：线片：线片：关节边缘有骨赘关节边缘有骨赘关节边缘有骨赘关节边缘有骨赘 关节间隙变窄关节间隙变窄关节间隙变窄关节间隙变窄 关节面不平及骨质增生关节面不平及骨质增生关节面不平及骨质增生关节面不平及骨质增生 关节肿胀关节肿胀关节肿胀关节肿胀 渗液渗液渗液渗液 肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限骨关节病处理自然病程演变自然病程演变治疗治疗解除症状解除症状 改善功能改善功能 增强关节稳定增强关节稳定 延缓进程延缓进程全身疗法：全身疗法：保护关节、限制过度

26、活动损伤保护关节、限制过度活动损伤 休息与活动相结合防止畸形休息与活动相结合防止畸形药物治疗：药物治疗：口服非甾体抗炎镇痛药物口服非甾体抗炎镇痛药物 关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松手术治疗：手术治疗：持续疼痛畸形，关节形成或置换术持续疼痛畸形，关节形成或置换术软组织风湿症发病部位：发病部位：发病部位：发病部位： 肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜发病特点：发病特点：发病特点：发病特点： 长期、反复、持续长期、反复、持续长期、反复、持

27、续长期、反复、持续- - - -姿势、动作、应力姿势、动作、应力姿势、动作、应力姿势、动作、应力- - - -组织肥组织肥组织肥组织肥大、增生大、增生大、增生大、增生- - - -症状症状症状症状- - - -疼痛疼痛疼痛疼痛软组织风湿症- -肌肉使用过度的疼痛肌肉使用过度的疼痛Repetitive Strain Injury (RSI)网球肘网球肘腕管综合征腕管综合征高尔夫球肘高尔夫球肘妈妈手妈妈手腱鞘炎腱鞘炎肌腱炎肌腱炎/ /滑囊炎滑囊炎背痛与下背痛无论老少女人比男人易患背痛诱因包括:1.月经 6.家事.炊事.房事2.怀孕 7.照顾孩子3.更年期 8.巨乳4.骨质疏松 9.护理工作5.追时

28、髦(高跟鞋，紧身衣)纤维肌痛（纤维肌痛（FMFM）指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过三痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过三个月，胸个月，胸11-11-胸胸1212双侧触痛。双侧触痛。可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、植物神经紊乱、神经内分泌改变等。植物神经紊乱、神经内分泌改变等。纤维肌痛的临床特点多为女性多为女性, ,发病高峰发病高峰20206060岁岁, , 起病多缓慢起病多缓慢主要症状主要症状:

29、 : 全身疼痛和僵硬感全身疼痛和僵硬感, ,尤以肩胛尤以肩胛带肌和骨盆带肌群为著带肌和骨盆带肌群为著, , 外界环境刺激如剧烈活动、外界环境刺激如剧烈活动、不活动、睡眠不足和精神打不活动、睡眠不足和精神打击等可使病情恶化击等可使病情恶化纤维肌痛的临床特点肠激惹综合征、紧张性头痛、感觉异常、明显乏力和睡眠不足等纤维肌痛的临床特点实验室检查如ESR、CRP、RF和血常规等均正常可与RA、OA、莱姆病等其它风湿病并存纤维肌痛的诊断依据（纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%） 以下以下9 9对压痛点中至少对压痛点中至少1111个有压痛个有压痛(4(4公斤力量公斤力量) ) 颈肌枕部附着点颈肌枕部附着点

30、 斜方肌上缘中点斜方肌上缘中点 膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧( (膝内侧鹅膝内侧鹅状滑囊区状滑囊区) ) 肱骨外上髁远端肱骨外上髁远端2cm2cm处处 第二肋骨与软骨交界处的外上缘第二肋骨与软骨交界处的外上缘 臀外上象限的臀肌前皱襞处臀外上象限的臀肌前皱襞处 大粗隆后方大粗隆后方( (大转子后大转子后2cm)2cm) 第第5 57 7颈横突间隙前面颈横突间隙前面 冈上肌起始部冈上肌起始部, ,肩胛棘上方近内侧缘肩胛棘上方近内侧缘纤维肌痛的诊断依据（纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%）(2) (2) 持续持续3 3个月以上的全身性疼痛或身体的偏个月以上的全身性疼痛或

31、身体的偏侧和上下腰部疼痛侧和上下腰部疼痛, ,且必需有中轴骨骼疼痛且必需有中轴骨骼疼痛(3) (3) 参考特征性表现参考特征性表现( (如疲劳、失眠和晨僵等如疲劳、失眠和晨僵等) )和各项化验无异常和各项化验无异常(4) 4(4) 4个对照点无压痛个对照点无压痛: : 大拇指大拇指,大腿前中大腿前中部位部位,足第一趾足第一趾,三角肌中部三角肌中部强直性脊柱炎相关疼痛强直性脊柱炎相关疼痛起病隐匿起病隐匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛症性腰痛（与机械性腰痛区别！）（与机械性腰痛区别！）晨僵、夜间痛：病情活动指标之一晨僵、夜间痛：病情活动指标

32、之一胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节肿痛为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，关节肿痛为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等也可累及肩、腕、指、趾等除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎坏性关节炎关节外表现关节外表现 全身症状：不严重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为4%-33%，常单侧发病心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等肺部表现：病程20年以

33、上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状系统性红斑狼疮相关疼痛关节痛关节痛肌痛肌痛关节炎关节炎 非侵蚀性非侵蚀性 “JaccoudsJaccouds” 关节炎关节炎 侵蚀性侵蚀性 “RhupusRhupus”肌炎肌炎骨坏死或非血管性骨坏死骨坏死或非血管性骨坏死 ( (髋髋, , 膝膝, , 肩肩, , 踝关节等踝关节等) )纤维肌痛纤维肌痛骨质疏松并骨折骨质疏松并骨折( (脊柱脊柱, ,髋髋, ,肩肩, ,腕等腕等) )非狼疮性非狼疮性(tendonitis, bursitis, gout, (ten

34、donitis, bursitis, gout, osteoarthritis) osteoarthritis) 关节炎Jaccouds Jaccouds 畸形畸形X-rays X-rays 无骨侵蚀无骨侵蚀羟基氯喹羟基氯喹NSAIDs and COX-2NSAIDs and COX-2抑抑制剂制剂甲氨蝶呤甲氨蝶呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Imuran)(Imuran)来氟米特来氟米特 (Arava)(Arava)其他止痛药其他止痛药Rhupus Rhupus 畸形畸形X-rays X-rays 骨侵蚀改变骨侵蚀改变羟基氯喹羟基氯喹NSAIDs and COX-2NSAIDs and COX-2抑抑

35、制剂制剂甲氨蝶呤甲氨蝶呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Imuran)(Imuran)来氟米特来氟米特 (Arava)(Arava)其他止痛药其他止痛药肌炎肌炎及近端肌无力肌炎及近端肌无力肌酶增高肌酶增高 (CPK, aldolase, LDH, SGOT, SGPT)(CPK, aldolase, LDH, SGOT, SGPT)EMGEMG异常异常 活检炎性改变活检炎性改变激素激素甲氨蝶呤甲氨蝶呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Imuran)(Imuran)来氟米特来氟米特 (Arava)(Arava)骁悉骁悉IVGG IVGG 静脉丙球静脉丙球骨坏死及非血管性骨坏死5-40% SLE5-40% SLE患者出现，

36、激素治疗患者出现，激素治疗2 2周周 (30 mg/d)(30 mg/d)非血管性常出现于髋非血管性常出现于髋, , 膝膝, , 肩和踝等关节肩和踝等关节常为双侧常为双侧为缺血致骨损伤为缺血致骨损伤, death of bone with , death of bone with subsequent painful collapse and arthritissubsequent painful collapse and arthritis治疗治疗: : 止痛止痛, , 休息休息, very early sometimes , very early sometimes surgical de

37、compression or surgical decompression or 晚期全髋置换晚期全髋置换预防预防: : 始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活动，动， 使用他汀类降脂药使用他汀类降脂药STATIN drugs (such STATIN drugs (such as lipitor)as lipitor)骨质疏松症相关疼痛罹患率 : 占65岁以上女性之33%，或80岁以上女性之60%问题 : 疼痛及容易骨折 危险因子 : 运动不足，钙质不足，VD不足, 身材矮瘦, 女性激素不足，遗传基因，激素使用，咖啡主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风

38、湿病疼痛的药物治疗疼痛治疗原则有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：疼痛疼痛是一个独立症状，需要及时、有效治疗是一个独立症状，需要及时、有效治疗首选控缓释制剂：简单、持续镇痛首选控缓释制剂：简单、持续镇痛( (慢性疼痛慢性疼痛) )治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径药途径评估危险因素评估危险因素( (常合并其他疾病常合并其他疾病) )Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145 风湿病疼痛治疗面临的问题?NSA

39、IDNSAID或激素或激素( (即使加大剂量即使加大剂量) )不能有效缓解疼痛；不能有效缓解疼痛；NSAIDNSAID胃肠道的风险胃肠道的风险，如活动性溃疡，消化道出血，如活动性溃疡，消化道出血，肾功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌症；肾功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌症；NSAIDNSAID不能耐受或加大剂量带来的潜在风险，如不能耐受或加大剂量带来的潜在风险，如心心血管安全性；血管安全性；疼痛的同时伴随着明显的疼痛的同时伴随着明显的情绪或情绪或睡眠障碍睡眠障碍等；等；止痛药分类止痛药非甾体类抗炎药中枢类镇痛药麻醉性止痛药布洛芬塞来昔布曲马多吗啡杜冷丁中药复方止痛药山莨菪碱止痛药物分类非甾体

40、抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素+ + + +白三烯白三烯白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，

41、抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P P P物物物物 质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）NSAIDs（）（）疼痛未获妥善处理的原因 1.1.低估疼痛低估疼痛2.2.止痛资源之使用不足止痛资源之使用不足3.3.医护人员对疼痛的认知不足医护人员对疼痛的认知不足4.4.疼痛教育疼痛教育( (卫教卫教) )有缺失有缺失 所谓的“三大”疼痛头痛 (3200万人)下背痛(2100万人)关节痛(3700万人) USA所谓功能性疼痛占头痛之占头

42、痛之90-95%90-95%占下背痛之占下背痛之85%85%大部份的肌肉或肌筋膜疼痛大部份的肌肉或肌筋膜疼痛网站上近网站上近3 3年可搜寻的件数高达年可搜寻的件数高达3 3万件以上万件以上其它包括引发自律神经失调的各种疼痛其它包括引发自律神经失调的各种疼痛( (脸痛脸痛. .胸痛胸痛. .腹痛等等腹痛等等) )“女性RA患者仍广受疼痛困扰”美国斯坦福大学美国斯坦福大学StrandStrand等报告了一项大规模国际调查的结果：等报告了一项大规模国际调查的结果：在网上向在网上向27 45927 459例有例有RARA病史的女性患者发出问卷。有病史的女性患者发出问卷。有19581958例患者完成例患

43、者完成调查，平均年龄调查，平均年龄4646岁，岁，75%75%患患RARA超过超过1 1年，中度和重度年，中度和重度RARA分别占分别占57%57%和和12%12%。调查结果显示，调查结果显示，63%63%的患者每日均感到疼痛，的患者每日均感到疼痛，73%73%的患者正在服用止痛的患者正在服用止痛药物，药物，87%87%曾向医生反映疼痛问题。曾向医生反映疼痛问题。3/43/4的中重度疼痛患者希望使用新的中重度疼痛患者希望使用新的止痛药物，的止痛药物，2/32/3希望通过其他途径缓解疼痛。希望通过其他途径缓解疼痛。“女性RA患者仍广受疼痛困扰”运动能力方面：近半数患者称疼痛妨碍其坚持锻炼，运动能

44、力方面：近半数患者称疼痛妨碍其坚持锻炼，45%45%和和32%32%的患者的患者称打理庭院和户外活动时受疼痛困扰；称打理庭院和户外活动时受疼痛困扰；工作能力方面：约工作能力方面：约2/32/3患者称自己在工作中不自信，患者称自己在工作中不自信，17%17%不能胜任全日不能胜任全日制工作，制工作，23%23%已停止工作；已停止工作；日常活动方面：分别有日常活动方面：分别有40%40%、28%28%和和24%24%的患者报告，疼痛妨碍其做家的患者报告，疼痛妨碍其做家务、购物和睡眠。务、购物和睡眠。疼痛还影响患者的情绪：疼痛还影响患者的情绪：75%75%的患者担心生活不能自理，的患者担心生活不能自理

45、，68%68%向亲友隐向亲友隐瞒疼痛，瞒疼痛，56%56%称称RARA使其感到痛苦。使其感到痛苦。有有57%57%认为认为“无痛无痛”就算就算“good daygood day”，同时有，同时有58%58%选择选择“不疲乏不疲乏”作作为好日子的定义。为好日子的定义。StrandStrandStrandStrand指出，疼痛仍是对女性指出，疼痛仍是对女性指出，疼痛仍是对女性指出，疼痛仍是对女性RARARARA患者影响最大的问题之一，患者影响最大的问题之一，患者影响最大的问题之一，患者影响最大的问题之一，也提示临也提示临床医生在控制床医生在控制RARA疼痛方面做得还很不够。疼痛方面做得还很不够。E

46、ULAREULAREULAREULAR主席主席主席主席EmeryEmeryEmeryEmery认为，镇痛治疗认为，镇痛治疗认为，镇痛治疗认为，镇痛治疗、恢复工作能力，处理、恢复工作能力，处理RARA相关社会问相关社会问题，是治疗题，是治疗RARA必须考量的重要问题。必须考量的重要问题。女人比男人善于照顾自己的健康(比较积极处理疼痛问题)善于表达自己的疼痛花更多时间叙述有关自己的疼痛使用更多医疗资源女人比男人Kappa opiates Kappa opiates 的疗效较好的疗效较好从疼痛康复的速度较快从疼痛康复的速度较快需要稍微较大的剂量需要稍微较大的剂量感觉疼痛强度较强感觉疼痛强度较强(10

47、-20%)(10-20%)疼痛持续较长疼痛持续较长与激素分泌相关的疼痛疾病TMD(TMJ) TMD(TMJ) 肠激惹症肠激惹症(IBS)(IBS)纤维肌痛纤维肌痛类风湿关节炎类风湿关节炎偏头痛偏头痛骨质疏松症骨质疏松症经期症候群经期症候群女性激素(Estrogen) 的角色Estrogen受体也存在于TMJ的关节软骨细胞与更年期障碍及骨质疏松相关可预防颈动脉痉挛女人特有或较男人常见的疼痛问题1.1.偏头痛偏头痛 8.8.下腹痛下腹痛2.2.三叉神经痛三叉神经痛 9.9.骨质疏松症骨质疏松症3.3.舌痛舌痛 10.10.类风湿性关节炎类风湿性关节炎4.4.非典型颜面痛非典型颜面痛 11.11.尾

48、骨痛尾骨痛 5.TMJ 12.5.TMJ 12.产痛产痛( (分娩痛分娩痛) )6.6.乳房痛乳房痛 13.13.腰椎滑脱腰椎滑脱7.7.肩周炎肩周炎 14.14.干燥综合征干燥综合征纤维肌痛综合征的流行病学 常见病常见病 按照按照ACRACR诊断标准，诊断标准，3%-7% 3%-7% 人群患有人群患有FMSFMS80%-90% 80%-90% 为女性，女：男为女性，女：男1010：1 1任何年龄，高峰年龄任何年龄，高峰年龄 40-6040-60岁岁可与多种疾病共存可与多种疾病共存(RA, OA, (RA, OA, 甲状腺功能低下等甲状腺功能低下等) )纤维肌痛综合征的治疗 非药物治疗非药物治

49、疗 教育教育 有氧锻炼有氧锻炼 心理分析、治疗心理分析、治疗 改善睡眠改善睡眠 治疗相关综合症治疗相关综合症 药物治疗药物治疗2008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南A级推荐pp曲马多曲马多不建议使用NSAIDsNSAIDs强阿片类镇痛药强阿片类镇痛药糖皮质激素糖皮质激素疼痛和睡眠障碍疼痛和睡眠障碍密切相关；疼痛可以影响睡眠，并进一步疼痛和睡眠障碍密切相关；疼痛可以影响睡眠，并进一步加重疼痛，对疾病自然病程有不良影响。加重疼痛，对疾病自然病程有不良影响。睡眠障碍可改变病人对伤害刺激的敏感性；不良睡眠是引睡眠障碍可改变病人对伤害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛阈降低的作用因素。起痛阈降低的作用因素。

50、流行病学研究显示，流行病学研究显示，RARA与睡眠之间存在强烈相关性。与睡眠之间存在强烈相关性。RARA病病人中睡眠障碍的发生率是人中睡眠障碍的发生率是54%-70%54%-70%。74%74%女性和女性和46%46%男性男性ASAS患者有睡眠障碍，造成睡眠障碍的主患者有睡眠障碍，造成睡眠障碍的主要原因是疼痛。睡眠障碍和疼痛、晨僵及要原因是疼痛。睡眠障碍和疼痛、晨僵及BASDAIBASDAI评分之间评分之间存在相关性。存在相关性。Onen SH, et al. Clin J Pain，2005;21:422-431.刘斌，等刘斌，等. 中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，2004;8:747-

51、749. 原因原因 ？普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、影响范围最广的。包括：影响范围最广的。包括： 颈部疼痛颈部疼痛 腰背疼痛腰背疼痛 关节痛关节痛 肌筋膜疼痛肌筋膜疼痛 纤维肌痛综合征等等。纤维肌痛综合征等等。挑战性：挑战性： 对传统认识的挑战对传统认识的挑战 对传统治疗方法的挑战对传统治疗方法的挑战疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状骨关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病；骨关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病；骨关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病；骨关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病；约有约有约有约有1/31/31/31/3的成

52、人有关节疼痛症状，约有的成人有关节疼痛症状，约有的成人有关节疼痛症状，约有的成人有关节疼痛症状，约有90%90%90%90%的成人在一的成人在一的成人在一的成人在一生中有腰痛的经历，约有生中有腰痛的经历，约有生中有腰痛的经历，约有生中有腰痛的经历，约有5-10%5-10%5-10%5-10%变成慢性；变成慢性；变成慢性；变成慢性；腰痛是腰痛是腰痛是腰痛是45454545岁以上人群不能参加工作的最主要原因，骨岁以上人群不能参加工作的最主要原因，骨岁以上人群不能参加工作的最主要原因，骨岁以上人群不能参加工作的最主要原因，骨性关节炎是大于性关节炎是大于性关节炎是大于性关节炎是大于55555555岁人

53、群残疾的最主要原因岁人群残疾的最主要原因岁人群残疾的最主要原因岁人群残疾的最主要原因Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819关于抑郁和疼痛并存的综述文献：关于抑郁和疼痛并存的综述文献：关于抑郁和疼痛并存的综述文献：关于抑郁和疼痛并存的综述文献：27%27%27%27%的疼痛患者同时患有抑郁。的疼痛患者同时患有抑郁。的疼痛患者同时患有抑郁。的疼痛患者同时患有抑郁。1111芬兰研究：芬兰研究：芬兰研究：芬兰研究：26%26%26%26%的全身性疼痛患者具有明显的抑郁症状。的全身性疼痛患者具有明显的抑郁症状。的全身性疼痛患者具有明显的抑郁症状。的全身性疼痛患者具有明显的抑

54、郁症状。2222约约约约35%35%35%35%关节炎性疼痛患者患有焦虑症和关节炎性疼痛患者患有焦虑症和关节炎性疼痛患者患有焦虑症和关节炎性疼痛患者患有焦虑症和22%22%22%22%的患者患有情感障碍。的患者患有情感障碍。的患者患有情感障碍。的患者患有情感障碍。3333 慢性疼痛状况和晚年生活期间精神疾患发生率之间具有显著关联。慢性疼痛状况和晚年生活期间精神疾患发生率之间具有显著关联。慢性疼痛状况和晚年生活期间精神疾患发生率之间具有显著关联。慢性疼痛状况和晚年生活期间精神疾患发生率之间具有显著关联。4444 老人的慢性疼痛有强烈的情感成分，它强烈影响了老年患者的情绪、老人的慢性疼痛有强烈的情

55、感成分，它强烈影响了老年患者的情绪、老人的慢性疼痛有强烈的情感成分，它强烈影响了老年患者的情绪、老人的慢性疼痛有强烈的情感成分，它强烈影响了老年患者的情绪、营养、睡眠和生活质量。营养、睡眠和生活质量。营养、睡眠和生活质量。营养、睡眠和生活质量。5555 1. Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:243345.2. Sipila K, et al. J Orofac Pain. 2006;20(1):24-30.3. McWilliams LA, et al. Pain. 2003;106:127133.4.Sergio Lus Blay, et

56、al. Int J Geriatr Psychiatry. 2007; 22: 902908.5.Mauro Zanocchi, et al. Arch Gerontol Geriatr. 2007 Nov 13. 疼痛严重影响生活质量疼痛严重影响生活质量1.Baron R, Binder A. 2004 Orthopade 2004;33(5):568-575 2.Cherny NI, et al. Neurology 1994;44(5):857-8613.Grond S, et al. Pain 1999;79(1):15-20慢性疼痛：混合性疼痛慢性疼痛：混合性疼痛慢性伤害性疼痛（炎性

57、痛）的迁延慢性伤害性疼痛（炎性痛）的迁延炎性炎性疼痛与神经病理性疼痛并存！疼痛与神经病理性疼痛并存！阿片类镇痛药用于慢性非癌痛， 目的是为了改善对疼痛的关注和疗效，改善患者的治疗；提高患者的生活质量，减少副作用， 达到治疗费用-患者利益的最大化。 Opioid Guideline for non cancer Opioid Guideline for non cancerASIPP 2006, Pain Physician Vol.9,No.1,2006NSAIDS导致胃肠道事件的危险因素 原有溃疡及其并发症者原有溃疡及其并发症者 饮酒、吸烟者饮酒、吸烟者( (抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌抑制前

58、列腺素和碳酸氢盐分泌) ) 同时使用皮质激素同时使用皮质激素, ,或用华法林抗凝者或用华法林抗凝者 大于大于6060岁的老年人岁的老年人; ; 儿童儿童; ; 孕妇孕妇 大剂量或长期使用者大剂量或长期使用者 对对NSAIDNSAIDS S不耐受者不耐受者 近期出现的上腹痛近期出现的上腹痛 合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者曲马多对心理的作用曲马多抗抑郁曲马多抗抑郁曲马多抗抑郁曲马多抗抑郁 独特的双重作用机制独特的双重作用机制独特的双重作用机制独特的双重作用机制通过通过通过通过受体发挥阿片样镇痛作用，这是其心理治疗作受体发挥阿片样镇痛作用，这是其心理治疗作受体发挥阿片样镇痛作用，这是其心理治疗作受体发挥阿片样镇痛作用，这是其心理治疗作用的基础用的基础用的基础用的基础同时通过抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取（非阿同时通过抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取（非阿同时通过抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取（非阿同时通过抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取（非阿片作用）发挥其抗抑郁作用，与三环类抗抑郁药作用片作用）发挥其抗抑郁作用，与三环类抗抑郁药作用片作用）发挥其抗抑郁作用，与三环类抗抑郁药作用片作用）发挥其抗抑郁作用，与三环类抗抑郁药作用相似相似相似相似Gen Hosp Psychiatry. 2009;31(3):206