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1、第九章第九章 呼吸训练呼吸训练1第一节第一节 概述概述一、呼吸训练的基本原理一、呼吸训练的基本原理 正常的呼吸必须具备：正常的呼吸必须具备： 完整而扩张良好的胸廓；完整而扩张良好的胸廓； 畅通的气道；畅通的气道； 健全的呼吸肌；健全的呼吸肌； 富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环；富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环； 调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统。调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统。2（一）呼吸运动（一）呼吸运动 气体交换是呼吸器官通过呼吸运动来实现的，气体交换是呼吸器官通过呼吸运动来实现的，呼吸运动通过对胸廓形状和大小的改变，包括胸呼吸运动通过对胸廓形状和大小的改变，包括胸廓的顺应性
2、和肺组织的弹性，产生胸腔内压力的廓的顺应性和肺组织的弹性，产生胸腔内压力的改变来使近改变来使近3亿个肺泡的肺组织膨大和缩小来进行亿个肺泡的肺组织膨大和缩小来进行的。的。 呼吸运动受多种因素的调节，既有意识性随呼吸运动受多种因素的调节，既有意识性随意控制，同时又有节律调节，无论意识性随意控意控制，同时又有节律调节，无论意识性随意控制还是下意识的节律控制，又都受外环境和个体制还是下意识的节律控制，又都受外环境和个体代谢需要的影响，通过神经、化学感受器和反射代谢需要的影响，通过神经、化学感受器和反射的综合调节。的综合调节。3（二）呼吸肌（二）呼吸肌 第一组：吸气主肌第一组：吸气主肌横膈肌、肋提肌、肋
3、间外肌。横膈肌、肋提肌、肋间外肌。 第二组：吸气辅助肌第二组：吸气辅助肌胸锁乳突肌、斜角肌。胸锁乳突肌、斜角肌。 第三组：呼气主肌第三组：呼气主肌肋间内肌。肋间内肌。 第四组：呼气辅助肌第四组：呼气辅助肌腹直肌、腹内斜肌、腹外腹直肌、腹内斜肌、腹外 斜肌、腹横肌等。斜肌、腹横肌等。4（三）肺通气障碍的病理生理学基础（三）肺通气障碍的病理生理学基础 1. 限制性疾病限制性疾病 容积受限；容积受限； 肌肉或支配呼吸肌的神肌肉或支配呼吸肌的神 经失去作用。经失去作用。2. 阻塞性疾病阻塞性疾病 哮喘和肺气肿哮喘和肺气肿 “空气截流现象空气截流现象” 无论是限制性疾病还是阻塞性疾病，由于上无论是限制性
4、疾病还是阻塞性疾病，由于上述病理原因引起了一系列通气功能障碍，诱发呼述病理原因引起了一系列通气功能障碍，诱发呼吸运动功能障碍，其中膈肌疲劳又是引起呼吸衰吸运动功能障碍，其中膈肌疲劳又是引起呼吸衰竭的原因之一。而是因此在采用呼吸训练时，应竭的原因之一。而是因此在采用呼吸训练时，应注意针对病变特点进行。注意针对病变特点进行。5（四）呼吸训练的理论基础（四）呼吸训练的理论基础1呼吸运动在一定程度内可随意调节呼吸运动在一定程度内可随意调节2肌肉无力可通过适度的运动练习得以改善，呼吸运动中肌肉无力可通过适度的运动练习得以改善，呼吸运动中 吸气是主动的，呼气是因胸廓和弹性回缩被动完成的，吸气是主动的，呼气
5、是因胸廓和弹性回缩被动完成的， 因此宜重点训练吸气肌，适当训练呼气肌，并注意胸腹因此宜重点训练吸气肌，适当训练呼气肌，并注意胸腹 活动的协调性。活动的协调性。3呼吸容量在增强呼吸肌的随意运动时可明显增加，从而呼吸容量在增强呼吸肌的随意运动时可明显增加，从而 改善了气体代谢。改善了气体代谢。4胸廓的顺应性在主动训练下可有所改善，因此，也可能胸廓的顺应性在主动训练下可有所改善，因此，也可能 改善肺组织的顺应性和弹性。并随着血液循环的改善，改善肺组织的顺应性和弹性。并随着血液循环的改善， 有利于肺及支气管及肺组织炎症的吸收和恢复。有利于肺及支气管及肺组织炎症的吸收和恢复。5辅助呼吸肌在一定程度上可增
6、加呼吸运动深度，但当使辅助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸运动深度，但当使 用不当时，作用反而相互抵消，增加无效耗氧量，加重用不当时，作用反而相互抵消，增加无效耗氧量，加重 呼吸困难症状。因此，辅助呼吸肌的正确使用训练也很呼吸困难症状。因此，辅助呼吸肌的正确使用训练也很 必要必要。6二、呼吸训练的目标二、呼吸训练的目标改善通气；改善通气；增加咳嗽机制的效率；增加咳嗽机制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性；保持或改善胸廓的活动度；保持或改善胸廓的活动度；建立有效呼吸方式；建立有效呼吸方式；促进放松；促进放松；教育患者处理呼吸急促；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体
7、的功能。增强患者整体的功能。7三、适应证三、适应证1急、慢性肺疾病急、慢性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、 肺不张、急性呼吸窘迫、肺结核等。肺不张、急性呼吸窘迫、肺结核等。2因手术、外伤所造成的胸部或肺部疼痛。因手术、外伤所造成的胸部或肺部疼痛。3支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻 塞。塞。4中枢神经系统损伤后肌无力：如高位脊柱损伤、中枢神经系统损伤后肌无力：如高位脊柱损伤、 急性、慢性、进行性的肌肉病变或神经病变。急性、慢性、进行性的肌肉病变或神经病变。5严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等。严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等。8 第二节第
8、二节 呼吸训练的方法呼吸训练的方法 呼吸训练的要点：呼吸训练的要点： 建立膈肌呼吸；建立膈肌呼吸； 减少呼吸频率；减少呼吸频率； 协调呼吸即让吸气不在呼气完成前开协调呼吸即让吸气不在呼气完成前开 始；始； 调整吸气与呼气的时间比例。调整吸气与呼气的时间比例。 9一、膈肌呼吸一、膈肌呼吸1患者处于舒适放松的体位，如卧位、半卧位、患者处于舒适放松的体位，如卧位、半卧位、 前倾依靠体位等前倾依靠体位等2治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上。治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上。3患者用鼻缓慢地深吸气，同时腹部鼓起。患者用鼻缓慢地深吸气，同时腹部鼓起。4有控制地用口呼气，同时腹部下陷。有控制地用口呼气
9、，同时腹部下陷。 重复上述动作重复上述动作35次为一组，休息片刻后再次为一组，休息片刻后再练，每天至少练习练，每天至少练习56组。使呼吸频率逐渐减少，组。使呼吸频率逐渐减少，呼吸深度逐渐加大到接近正常，并成为固定的自呼吸深度逐渐加大到接近正常，并成为固定的自发的呼吸方式。发的呼吸方式。10注意事项：注意事项： 吸气时胸部和胸廓要保持平静；吸气时胸部和胸廓要保持平静； 不要让患者过度换气；不要让患者过度换气； 身体前倾体位更容易诱发膈肌呼吸；身体前倾体位更容易诱发膈肌呼吸； 在各种体位下（坐、站及活动时（行走、上在各种体位下（坐、站及活动时（行走、上 楼梯）练习膈肌呼吸。楼梯）练习膈肌呼吸。11
10、二、呼吸肌训练二、呼吸肌训练（一）吸气肌训练（一）吸气肌训练 1横膈肌阻力训练横膈肌阻力训练（1）患者仰卧位，头稍抬高。）患者仰卧位，头稍抬高。（2）在患者上腹部放置）在患者上腹部放置12kg的沙袋。的沙袋。（3）让患者进行膈肌呼吸，吸气时腹部隆）让患者进行膈肌呼吸，吸气时腹部隆 起，呼气时腹部下陷。起，呼气时腹部下陷。（4）逐渐延长患者阻力呼吸时间，当患者可以保）逐渐延长患者阻力呼吸时间，当患者可以保 持横膈肌呼吸模式且吸气不会使用到辅助肌持横膈肌呼吸模式且吸气不会使用到辅助肌约约 15分钟时，则可增加沙袋重量。分钟时，则可增加沙袋重量。122吸气阻力训练吸气阻力训练（1）患者经手握式阻力训
11、练器吸气。吸气阻力训）患者经手握式阻力训练器吸气。吸气阻力训 练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流 的阻力气道，气道管径愈窄则阻力愈大。吸的阻力气道，气道管径愈窄则阻力愈大。吸 气阻力训练器可以购买，也可自行制作。气阻力训练器可以购买，也可自行制作。（2）每天进行阻力吸气数次。每次训练时间逐渐）每天进行阻力吸气数次。每次训练时间逐渐 增加到增加到2030分钟。分钟。（3）当患者的吸气肌力和耐力有所改善时，逐渐）当患者的吸气肌力和耐力有所改善时，逐渐 将训练器的管子直径减小。将训练器的管子直径减小。133吸气肌静力性收缩训练（也称持续最大吸气技吸气肌静力性
12、收缩训练（也称持续最大吸气技巧）巧）（1）患者仰卧或半坐卧位，放松舒适。）患者仰卧或半坐卧位，放松舒适。（2）让患者做）让患者做4次缓慢、放松的呼吸。次缓慢、放松的呼吸。（3）让患者在第）让患者在第4次呼吸时做最大呼气。次呼吸时做最大呼气。（4）然后将呼吸器放入患者口中，经由低阻力呼）然后将呼吸器放入患者口中，经由低阻力呼 吸器做最大吸气并且持续吸气数秒钟。吸器做最大吸气并且持续吸气数秒钟。（5）每天重复数次，每次练习）每天重复数次，每次练习510下。下。14三、局部呼吸三、局部呼吸（一）单侧或双侧肋骨扩张（一）单侧或双侧肋骨扩张1准备准备 患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置患者坐位或屈膝仰卧
13、位，治疗师双手置 于患者下肋骨侧方于患者下肋骨侧方2步骤步骤 患者呼气时，治疗师双手向下施压；在患者呼气时，治疗师双手向下施压；在 吸气前瞬间，快速地向下向内牵张胸廓，吸气前瞬间，快速地向下向内牵张胸廓， 诱发肋间外肌的收缩；吸气时抵抗治疗师诱发肋间外肌的收缩；吸气时抵抗治疗师 双手阻力；患者再次呼气时，治疗师双手双手阻力；患者再次呼气时，治疗师双手 轻柔地向下向内挤压胸廓来协助。轻柔地向下向内挤压胸廓来协助。15（二）后侧底部扩张（二）后侧底部扩张1准备准备 患者坐位，垫枕，身体前倾。患者患者坐位，垫枕，身体前倾。患者双手双手 置于下肋后侧置于下肋后侧2步骤步骤 同上述同上述“双侧肋骨扩张双
14、侧肋骨扩张”内容。内容。16四、吹笛式呼吸（缩唇呼吸）四、吹笛式呼吸（缩唇呼吸）1方法方法 指导患者缓慢地深吸气，然后让患指导患者缓慢地深吸气，然后让患 者轻松地做出吹笛姿势呼气。者轻松地做出吹笛姿势呼气。2注意注意 患者应避免用力呼气，尽量放松，并且患者应避免用力呼气，尽量放松，并且 避免腹肌收缩，因为吹笛姿势下用力或延长呼避免腹肌收缩，因为吹笛姿势下用力或延长呼 气会增加气道的乱流，以致细支气管功能进一气会增加气道的乱流，以致细支气管功能进一 步受限。步受限。17五、胸腔松动练习五、胸腔松动练习 胸腔松动练习是躯干或肢体结合深呼吸所完胸腔松动练习是躯干或肢体结合深呼吸所完 成的主动运动。其
15、作用是维持或改善胸壁、躯体成的主动运动。其作用是维持或改善胸壁、躯体 及肩关节的活动度，增强吸气深度或呼气控制，及肩关节的活动度，增强吸气深度或呼气控制， 还可将胸腔松动练习配合音乐编成体操达到增强还可将胸腔松动练习配合音乐编成体操达到增强 体力，提高肺功能的目的。一种松动练习可重复体力，提高肺功能的目的。一种松动练习可重复5 次次10次，一日多次进行。次，一日多次进行。 方法：吸气时伸展肢体朝一侧弯曲以牵拉另方法：吸气时伸展肢体朝一侧弯曲以牵拉另 一侧绷紧的组织，扩张胸腔，呼气时向相反方向一侧绷紧的组织，扩张胸腔，呼气时向相反方向 弯曲并推紧绷侧胸壁。弯曲并推紧绷侧胸壁。 18六、咳嗽训练六
16、、咳嗽训练（一）咳嗽机制（一）咳嗽机制咳嗽的全过程可分解为咳嗽的全过程可分解为5个阶段：个阶段：1进行深吸气，以达到必要的吸气容量。进行深吸气，以达到必要的吸气容量。2吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到 最大的分布。最大的分布。3关闭声门，进一步增加气道中的压力。关闭声门，进一步增加气道中的压力。4增加胸内压，这是在呼气时产生高速气流的重增加胸内压，这是在呼气时产生高速气流的重 要措施。要措施。5声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将 声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流。声门打开，即可形成由肺内冲出的高
17、速气流。19（二）有效的咳嗽训练（二）有效的咳嗽训练1患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈 部稍微屈曲，部稍微屈曲，2掌握膈肌呼吸，强调深吸气。掌握膈肌呼吸，强调深吸气。3治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。4患者双手置于腹部且在呼气时做患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感次哈气以感觉觉 腹肌的收缩腹肌的收缩5练习发练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及闭及 腹肌收缩。腹肌收缩。6当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放 松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。单独
18、呼气松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气 时的第时的第2个咳嗽比较有效。个咳嗽比较有效。20（三）诱发咳嗽训练（三）诱发咳嗽训练1手法协助咳嗽手法协助咳嗽 患者仰卧位，治疗师双手叠加置于患者上腹患者仰卧位，治疗师双手叠加置于患者上腹 区，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治区，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治 疗师在患者要咳嗽时向内、向上压迫腹部，将横疗师在患者要咳嗽时向内、向上压迫腹部，将横 膈往上推。膈往上推。212伤口固定法伤口固定法 适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。咳适用于手术后因伤口疼痛而咳嗽受限者。咳 嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛嗽时，患者将双手紧紧地
19、压住伤口，以固定疼痛 部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给 予协助。予协助。223气雾剂吸入方法气雾剂吸入方法 适用于分泌物浓稠者。可用手球气雾器或超声适用于分泌物浓稠者。可用手球气雾器或超声雾化器等，气雾剂有黏液溶解剂、支气管扩张剂，雾化器等，气雾剂有黏液溶解剂、支气管扩张剂，也可用抗生素类，使水分充分达到气道并减少痰的也可用抗生素类，使水分充分达到气道并减少痰的粘滞性，使痰易咳出。临床上使用乙酰半胱氨酸或粘滞性，使痰易咳出。临床上使用乙酰半胱氨酸或2碳酸氢钠碳酸氢钠12ml，沙丁胺醇或氯丙那林，沙丁胺醇或氯丙那林0.20.5ml，每天，每天2
20、4次，至少在起床或入睡时吸人。次，至少在起床或入睡时吸人。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。治疗后立即进行体位气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。治疗后立即进行体位引流排痰效果更好。引流排痰效果更好。23第三节第三节 体位引流体位引流 体位引流是指通过采取各种体位，应用重力体位引流是指通过采取各种体位，应用重力使使液体流向低处的原理，达到消耗较少的能量就能液体流向低处的原理，达到消耗较少的能量就能高高效率地将痰液排出的目的。主要应用于痰量较多效率地将痰液排出的目的。主要应用于痰量较多而而排出困难的患者。排出困难的患者。 24一、体位引流的方法一、体位引流的方法1评估患者以决定肺部哪一段要引流。确定引流评估患者以
21、决定肺部哪一段要引流。确定引流 姿势，从要引流的肺段向主支气管垂直引流。姿势，从要引流的肺段向主支气管垂直引流。2治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引 流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对 患者最有利的时机。患者最有利的时机。3治疗次数治疗次数 引流频率视分泌物多少而定，分泌物引流频率视分泌物多少而定，分泌物 少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜 每天引流每天引流3次次4次，直至肺部干净；维持时每次，直至肺部干净；维持时每 天天1次次2次。次。4每次引流一个部位，不超
22、过每次引流一个部位，不超过 30分钟或直至分泌物排出为止。分钟或直至分泌物排出为止。5引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼 吸急促。并随时观察患者。吸急促。并随时观察患者。256体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。7如有需要，应鼓励患者做深度、急剧的双重咳如有需要，应鼓励患者做深度、急剧的双重咳 嗽。如患者自动咳嗽有困难，可指导患者在呼嗽。如患者自动咳嗽有困难，可指导患者在呼 气时给予振动，诱发咳嗽。气时给予振动，诱发咳嗽。8引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止姿势性引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止姿势
23、性 低血压。告知患者，即使引流时没咳出分泌低血压。告知患者，即使引流时没咳出分泌 物，治疗一段时间后可能会咳出一些分泌物。物，治疗一段时间后可能会咳出一些分泌物。9评估引流效果并作记录。记录内容包括：分泌评估引流效果并作记录。记录内容包括：分泌 物形态、颜色、质感及数量；对引流的忍受程物形态、颜色、质感及数量；对引流的忍受程 度；血压、心率等情况。度；血压、心率等情况。26二、终止体位引流的指征二、终止体位引流的指征1胸部胸部X线纹理清楚。线纹理清楚。2患者的体温正常，并维持患者的体温正常，并维持2448小时。小时。3肺部听诊呼吸音正常或基本正常。肺部听诊呼吸音正常或基本正常。27三、手法技巧
24、三、手法技巧 利用机械原理移出肺内浓痰、黏液。常用的体利用机械原理移出肺内浓痰、黏液。常用的体位引流手法有叩击、振动和摇法。位引流手法有叩击、振动和摇法。 手法应用的禁忌证：近期有不稳定型心绞痛、手法应用的禁忌证：近期有不稳定型心绞痛、急性心肌梗死病史、胸腔手术史；近期脊柱损伤急性心肌梗死病史、胸腔手术史；近期脊柱损伤、脊柱不稳、肋骨骨折；严重骨质疏松；除支气、脊柱不稳、肋骨骨折；严重骨质疏松；除支气管扩张造成急性感染引起的咯血。管扩张造成急性感染引起的咯血。28四、临床应用四、临床应用（一）肺部不同部位引流姿势及手法使用（一）肺部不同部位引流姿势及手法使用引流肺区引流肺区引流区常见引流区常见
25、疾病疾病体位体位叩击部位叩击部位双肺上叶肺尖段双肺上叶肺尖段肺结核肺结核俯伏坐位俯伏坐位左或右肩胛左或右肩胛骨上部骨上部左肺下叶后底段肺脓肿左肺下叶后底段肺脓肿肺结核，坠肺结核，坠积性肺炎积性肺炎头低胸高右头低胸高右侧卧半俯卧侧卧半俯卧位位左肋后下部左肋后下部右肺中叶外侧段、内侧右肺中叶外侧段、内侧段段支气管扩张，支气管扩张，肺脓肿肺脓肿头低胸高左头低胸高左侧卧半俯卧侧卧半俯卧位位右腋下右腋下46肋间肋间29（二）体位引流的适应证（二）体位引流的适应证 适用于痰量每天多于适用于痰量每天多于30ml或痰量中等但或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者。用其他方法不能排出痰液者。 1由于身体虚弱（特别
26、是老年患者）、由于身体虚弱（特别是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者。肺内分泌物者。 2急性肺脓肿、支气管扩张、慢性阻塞急性肺脓肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺病急性期以及急性呼吸道感染。性肺病急性期以及急性呼吸道感染。30（三）体位引流的禁忌证（三）体位引流的禁忌证1疼痛明显或明显不合作者。疼痛明显或明显不合作者。2明显呼吸困难及患有严重心脏病者。年老明显呼吸困难及患有严重心脏病者。年老体弱体弱 者慎用。者慎用。3其它内科或外科急症，如肺栓塞、肺水肿、其它内科或外科急症，如肺栓塞、肺水肿、急急 性胸部外伤、出血性疾病等。性胸部外伤、出血性疾病等。31（四）注意事项（四）注意事项1.引流前采用气雾剂吸入方法引流前采用气雾剂吸入方法2.体位引流中若患者出现发绀、呼吸困难加重时体位引流中若患者出现发绀、呼吸困难加重时 应立刻停止并予以临床处理。应立刻停止并予以临床处理。3双肺尖段引流中若遇咳嗽反射较差的患者则双肺尖段引流中若遇咳嗽反射较差的患者则需需 在俯伏坐位叩击后立即采取头低胸高位将痰在俯伏坐位叩击后立即采取头低胸高位将痰液液 咳出，左肺引流采用右侧卧位，右肺引流采咳出，左肺引流采用右侧卧位，右肺引流采用用 左侧卧位。左侧卧位。32
