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1、 解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科 CRRT治疗重症治疗重症AKI的液体平衡控制的液体平衡控制主要内容主要内容概述概述重症重症AKIAKI液体平衡的病理生理液体平衡的病理生理重症重症AKIAKI容量状态的评估容量状态的评估容量过负荷的不良影响容量过负荷的不良影响CRRTCRRT容量控制的目标容量控制的目标 CRRTCRRT容量控制并发症的防治容量控制并发症的防治概概 述述AKIAKI是危重病患者的常见并发症是危重病患者的常见并发症发生率高达发生率高达10.8-100%10.8-100% Eric A. Crit Care Med 200
2、8; 36:S146S151Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151急性肾损伤的发病率急性肾损伤的发病率常伴有容量过负荷（常伴有容量过负荷（fluid overload, FOfluid overload, FO） 合并中、重度合并中、重度AKIAKI的重症患者中的重症患者中 70.2%70.2%出现无尿和少尿出现无尿和少尿 36.7%36.7%存在存在FO FO Intensive Care Med 33:15631570, 2007急性肾损伤容量过负荷发病率急性肾损伤容量过负荷发病率主要内容主要内容概述概述重症重症AKIAKI液体平衡的病理生理液体平衡
3、的病理生理重症重症AKIAKI容量状态的评估容量状态的评估容量过负荷的不良影响容量过负荷的不良影响CRRTCRRT容量控制的目标容量控制的目标 CRRTCRRT容量控制并发症的防治容量控制并发症的防治容量状况特征容量状况特征 总体水量、液体分布部位及成分的变化总体水量、液体分布部位及成分的变化 血管内有效血管内有效循环血量下降循环血量下降容量过多伴间质水肿容量过多伴间质水肿血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 白蛋白白蛋白 血管通透性血管通透性重症重症AKI液体平衡的病理生理液体平衡的病理生理 容量状况特征容量状况特征总体水量增加总体水量增加液体分布部位变化液体分布部位变化成分的异常成分的异常尿量减少
4、、不变甚至增多尿量减少、不变甚至增多 容量过负荷容量过负荷FOFO干预性治疗：干预性治疗：水钠潴留、水钠潴留、液体重新分布液体重新分布如：脓毒症休克大量补液如：脓毒症休克大量补液以维持血流动力学稳定以维持血流动力学稳定血管内容量过血管内容量过负荷、间质水肿负荷、间质水肿重症重症AKI液体平衡的病理生理液体平衡的病理生理 肾小球正常血流动力学肾小球正常血流动力学AKI患者肾小球滤过率降低的机制患者肾小球滤过率降低的机制病因及机制病因及机制生理学作用生理学作用后后 果果系统血压降低系统血压降低入球小动脉收缩入球小动脉收缩出球小动脉扩张出球小动脉扩张肾小球静水压降低肾小球静水压降低GFR降低降低肾间
5、质水肿肾间质水肿外源性压缩外源性压缩肾小管梗阻肾小管梗阻肾小管重吸收衰竭肾小管重吸收衰竭肾小球囊内压增高肾小球囊内压增高GFR降低降低肾血浆流量降低肾血浆流量降低胶体压快速升高胶体压快速升高GFR降低降低主要内容主要内容概述概述重症重症AKIAKI液体平衡的病理生理液体平衡的病理生理重症重症AKIAKI容量状态的评估容量状态的评估容量过负荷的不良影响容量过负荷的不良影响CRRTCRRT容量控制的目标容量控制的目标 CRRTCRRT容量控制并发症的防治容量控制并发症的防治重症重症AKI容量状态的评估容量状态的评估评估内容评估内容患者水化状况（身体总体水量）患者水化状况（身体总体水量） 容量分布状
6、况（血管内、组织间隙、细容量分布状况（血管内、组织间隙、细胞内）胞内） 容量组成成分（渗透压、张力、电解质、容量组成成分（渗透压、张力、电解质、酸碱）酸碱） 评估方法评估方法临床评估临床评估: : 有无液体丢失有无液体丢失液体正液体正/ /负平衡负平衡眼窝、皮肤、口渴眼窝、皮肤、口渴外周水肿外周水肿肺水肿肺水肿第三腔液体积聚第三腔液体积聚心功能不全心功能不全重症重症AKI容量状态的评估容量状态的评估评估方法评估方法常规血流动力学指标监测：中心静常规血流动力学指标监测：中心静脉压、心输出量等脉压、心输出量等 BNPBNP、生物电阻抗、生物电阻抗功能性血流动力学指标功能性血流动力学指标 重症重症A
7、KI容量状态的评估容量状态的评估以中心静脉压评价循环血容量以中心静脉压评价循环血容量单中心，单中心，n=68n=68观察中心静脉压（观察中心静脉压（CVPCVP）等指标能否预）等指标能否预测重症测重症AKIAKI病人循环血容量（病人循环血容量（CBVCBV）循环血容量循环血容量(CBV)(CBV)：以同位素：以同位素125I125I标记标记血白蛋白之后，数学建模方法计算血白蛋白之后，数学建模方法计算Br J Anaesth 86:754762, 2001基线资料基线资料Br J Anaesth 86:754762, 2001试验结论试验结论单一的血流动力学指标、血白蛋白、尿钠单一的血流动力学指
8、标、血白蛋白、尿钠分数都不能很好地预测评估分数都不能很好地预测评估CBVCBV血浆总蛋白和血红蛋白能预测血容量不足血浆总蛋白和血红蛋白能预测血容量不足结论与传统的观点相左结论与传统的观点相左Br J Anaesth 86:754762, 2001 平均动脉压平均动脉压 65mmHg 65mmHg 中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg 8-12mmHg 中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（SvO2SvO2） 70%70%上述参考目标未考虑脓毒症休克伴上述参考目标未考虑脓毒症休克伴AKIAKI以以 及缺血性及缺血性ATNATN的肾脏结局的肾脏结局N Engl J Med 345:13681377
9、,2001不伴不伴AKI脓毒症休克液体平衡参考目标脓毒症休克液体平衡参考目标颈外静脉检查评估中心静脉压颈外静脉检查评估中心静脉压Arch Intern Med. 2006;166:2132-213730-45。敏感度、特异度、阳性敏感度、特异度、阳性/阴性似然比、阴性似然比、 阳性阳性/阴性预测率阴性预测率Arch Intern Med. 2006;166:2132-2137结结 论论与漂浮导管测得的与漂浮导管测得的CVPCVP相关性较好相关性较好对于对于CVPCVP偏低（偏低（5cmH2O10mmH2O10mmH2O）的危重病患者，高较参考价值的危重病患者，高较参考价值简单易行，无创，可随时
10、重复测量简单易行，无创，可随时重复测量缺点：缺点： 测量误差大测量误差大 能被测量的颈外静脉长度有限能被测量的颈外静脉长度有限Arch Intern Med. 2006;166:2132-2137评价心输出量：生物电阻抗、评价心输出量：生物电阻抗、 热稀释法、热稀释法、FICK法法结结 论论热稀释法较生物电阻抗准确，且测量变热稀释法较生物电阻抗准确，且测量变异度小异度小对不同疾病的心输出量预测敏感度不同对不同疾病的心输出量预测敏感度不同不够精确不够精确AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE January 2005, Volume 14, No. 1其他无创监测其他
11、无创监测A volume-based approach to measuring ventricular preloadThe derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac
12、output usingtranspulmonary indicator dilutionPulse contour analysis: PiCCOPulse power analysis: PulseCOEuropean Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 11主要内容主要内容概述概述重症重症AKIAKI液体平衡的病理生理液体平衡的病理生理重症重症AKIAKI容量状态的评估容量状态的评估容量过负荷的不良影响容量过负荷的不良影响CRRTCRRT容量控制的目标容量控制的目标 CRRTCRRT容量控制并发症的防治容量控制并发症的防治容量过负荷的不良
13、影响容量过负荷的不良影响在各种危重病时，如急性肺损伤、脓在各种危重病时，如急性肺损伤、脓毒症、毒症、AKIAKI等等大量补液导致的大量补液导致的FOFO对患者有害对患者有害 容量过负荷对各系统的损害容量过负荷对各系统的损害 PICARD study AKI容量过负荷与死亡率容量过负荷与死亡率观察性研究，观察性研究，n=610n=610，其中，其中396396人行透析人行透析容量负荷：总入量容量负荷：总入量- -总出量总出量容量过负荷容量过负荷FOFO定义：体重较基线水平增定义：体重较基线水平增长长10%10%以上以上Kidney Int 2009; 76:422427基线资料基线资料Kidne
14、y Int 2009; 76:422427基线资料基线资料Kidney Int 2009; 76:422427行替代治疗者：行替代治疗者：FO与死亡率与死亡率Kidney Int 2009; 76:422427未行替代治疗者：未行替代治疗者：FO与死亡率与死亡率Kidney Int 2009; 76:422427FO%与死亡率与死亡率Kidney Int 2009; 76:422427IHD与与CRRT净超滤量比较净超滤量比较Kidney Int 2009; 76:422427PICARD Study结论结论重症重症AKIAKI，容量过负荷增加死亡率，降低，容量过负荷增加死亡率，降低肾功能恢复
15、率肾功能恢复率透析人群中容量过负荷的程度和持续时透析人群中容量过负荷的程度和持续时间均影响预后间均影响预后对于清除水分，对于清除水分，CRRTCRRT较较IHDIHD更理想更理想容量负荷可认为是容量负荷可认为是“生物标记生物标记”，影响，影响预后预后Kidney Int 2009; 76:422427前瞻性研究前瞻性研究初始透析时初始透析时经体重校正的容量过负荷百分比（经体重校正的容量过负荷百分比（the the percentage of fluid overload adjusted for percentage of fluid overload adjusted for body we
16、ight (%FObody weight (%FOBW)BW)）存活者存活者VSVS非存活者为非存活者为14.2 14.2 15.9% vs. 25.4 15.9% vs. 25.4 32.9%;p 0.03 32.9%;p 24.8mmol/L(70mg/dL)v血清肌酐血清肌酐300.6umol/L(3.4mg/dL)Delivered CRRT Dose: Best Practice Window Kellum and Ronco, Nature Revs Nephrol 2010CRRTCRRT治疗中容量不平衡一般与超滤方案制定不治疗中容量不平衡一般与超滤方案制定不当或操作不当有关当或
17、操作不当有关 密切观察患者的容量状态及血流动力学监测指密切观察患者的容量状态及血流动力学监测指标，及时识别血容量不足的各种表现标，及时识别血容量不足的各种表现CRRTCRRT容量控制并发症的防治容量控制并发症的防治按照标准程序制定按照标准程序制定CRRTCRRT方案方案详细记录和密切随访容量平衡情况详细记录和密切随访容量平衡情况训练有素的操作护士训练有素的操作护士配备充足的医护人员等配备充足的医护人员等 并发症的预防措施并发症的预防措施小小 结结重症重症AKIAKI常存在容量过负荷常存在容量过负荷容量过负荷表现为机体总水量增多，分布异常容量过负荷表现为机体总水量增多，分布异常及成份改变及成份改
18、变容量状态评估内容包括总体水量，液体分布及容量状态评估内容包括总体水量，液体分布及成份改变成份改变评估方法有临床评估、血流动力学指标监测及评估方法有临床评估、血流动力学指标监测及生物电阻抗生物电阻抗容量过负荷可引起多系统器官的损害，并与重容量过负荷可引起多系统器官的损害，并与重症症AKIAKI死亡率相关死亡率相关小小 结结CRRT时容量平衡控制的目标是时容量平衡控制的目标是“三不影响二三不影响二清除清除”实现容量平衡的方法是适时开始实现容量平衡的方法是适时开始CRRT，准确，准确评估容量状态，制定合适超滤方案，准确记录评估容量状态，制定合适超滤方案，准确记录出入量，严密观察治疗反应，适时调整。出入量，严密观察治疗反应，适时调整。有充足的人力资源，医护人员负责任、有经验有充足的人力资源，医护人员负责任、有经验非常重要非常重要谢 谢
