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1、糖尿病糖尿病（Diabetis mellitus）上海瑞金医院内分泌科上海瑞金医院内分泌科糖尿病糖尿病定义：定义：以高血糖为特点的代谢性疾病群以高血糖为特点的代谢性疾病群由胰岛素分泌不足和由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起或作用减退引起可导致多种器官，如心血管、神经、肾可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变脏、视网膜病变可出现急性代谢紊乱可出现急性代谢紊乱环境、免疫和遗传共同参与环境、免疫和遗传共同参与糖尿病的分型糖尿病的分型1型糖尿病：型糖尿病：占占5102型糖尿病：型糖尿病：占占90其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病：型糖尿病：
2、自身免疫性自身免疫性胰岛胰岛 细胞受到破坏，胰岛素绝对不足细胞受到破坏，胰岛素绝对不足有多种自身抗体存在有多种自身抗体存在IAA：胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体GAD：谷氨酸脱羧酶抗体：谷氨酸脱羧酶抗体IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体：酪氨酸硫酸酶抗体糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病：型糖尿病：多于青少年起病多于青少年起病也可发生于任何年龄也可发生于任何年龄慢性过程慢性过程可以急性起病可以急性起病糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病：型糖尿病：特发性特发性有有1型糖尿病的表现型糖尿病的表现无自身免疫受损的依据无自身免疫受损的依据1型糖尿病的病程型糖尿病的病程自身免疫应答（自身免疫应答（自身免疫应答（自身免疫应
3、答（T T细胞）细胞）细胞）细胞）胰岛素分泌第胰岛素分泌第胰岛素分泌第胰岛素分泌第1 1相丧失相丧失相丧失相丧失 葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受形成自身抗体形成自身抗体形成自身抗体形成自身抗体(ICA, IAA, GAD(ICA, IAA, GAD抗体等抗体等抗体等抗体等) ) 环境因素的刺激环境因素的刺激环境因素的刺激环境因素的刺激临床起病临床起病临床起病临床起病时间时间时间时间 细胞数量细胞数量糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病前期前期遗传易感性遗传易感性胰岛炎，胰岛炎， 细细胞受损胞受损 2 2 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因型糖尿病的病因型糖尿病的病因型糖尿病的病因型糖尿病的病
4、因胰岛素抵抗胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退机体对胰岛素的反应减退) 2型型 糖尿病糖尿病(高血糖高血糖) -细胞功能减退细胞功能减退(机体胰岛素生成不足机体胰岛素生成不足)慢性并发症慢性并发症血糖血糖胰岛素胰岛素口服糖耐量试验口服糖耐量试验(OGTT)300250200150100500350300250200150100500血糖血糖 (mg/dL)胰岛素胰岛素 (uU/ml)0306090120 150 1800306090120 150 180DMIGTNGTDMIGTNGT时间时间(min)NGT正常人正常人IGT糖耐量减退糖耐量减退DM糖尿病糖尿病 2型糖尿病的发生过程型糖尿病的
5、发生过程2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程糖尿病病程糖尿病病程*IGT =糖耐量减退肥胖肥胖 IGT* 糖尿病糖尿病 未治疗的高血糖患者未治疗的高血糖患者 -细胞功能细胞功能100 (%)-20-100102030血糖血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平120 (mg/dL)Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖2 2型糖尿病的易感因素型糖尿病的易感因素缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动年龄年龄年龄年龄 遗传遗传遗传遗传 体型肥胖者体型肥胖者
6、体型肥胖者体型肥胖者生产过重婴儿生产过重婴儿生产过重婴儿生产过重婴儿（四公斤或以上）（四公斤或以上）（四公斤或以上）（四公斤或以上）的母亲。的母亲。的母亲。的母亲。瑞瑞 金金糖尿病分型糖尿病分型特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：MODY(青年人中的成人起病型糖尿病青年人中的成人起病型糖尿病)：诊断年龄诊断年龄7.8 mmol/L者行者行100g糖耐量试验糖耐量试验糖尿病的分期糖尿病的分期正常血糖正常血糖: 空腹血糖空腹血糖(FPG) 6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG):6.1 FPG 7.0mmol/L (126mg/dl)口服糖耐量试验口服糖耐量试验(OG
7、TT， 75g葡萄糖葡萄糖 )2h血糖血糖(2hPG) 7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病的分期糖尿病的分期糖耐量减退糖耐量减退(IGT):FPG 7.0 mmol/LOGTT 2h PG 7.8 mmol/L临床糖尿病临床糖尿病:FPG 7.0 mmol/LOGTT 2hPG或随机血糖或随机血糖 11.1 mmol/L糖尿病的性质糖尿病的性质可以控制可以控制终身疾病终身疾病可有波动或暂时缓解可有波动或暂时缓解轻度的轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控型糖尿病可经饮食和运动控制制无临床症状不等于没有病无临床症状不等于没有病糖尿病的表现糖尿病的表现典型症状：典型症状：多饮、多食、多尿、多饮
8、、多食、多尿、体重下降，也可无症状，体重下降，也可无症状，反应性低血糖：反应性低血糖：餐后餐后35小时低小时低血糖血糖急性并发症：急性并发症：低血糖昏迷、高血低血糖昏迷、高血糖昏迷糖昏迷糖尿病糖尿病慢性并慢性并发症发症糖尿病慢性并发症的发病机制糖尿病慢性并发症的发病机制遗传易感性遗传易感性葡萄糖毒性作用葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反应非酶促糖基化反应氧化应激氧化应激多元醇通路活跃多元醇通路活跃蛋白激酶蛋白激酶CHbA1c 是是2型糖尿病微血管和型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素大血管并发症的预报因素S. Haffner 2000/Turner et al BMJAdapted from Bi
9、erman EL. Adapted from Bierman EL. Arterioscler ThrombArterioscler Thromb 1992;12:64756 1992;12:64756Stamler J. In: Chatterjee K, et al, eds. Stamler J. In: Chatterjee K, et al, eds. CardiologyCardiology 1991:7.27.35 1991:7.27.35CHD死亡率死亡率/1000血清胆固醇血清胆固醇四分位四分位(mg/dL)1 = 140 mg/dl; HDL 15 uU/ml 则提示本病则
10、提示本病肥胖（肥胖（Obesity）BMI 25 kg/m2腰围腰围/臀围臀围 0.85腰围腰围 100 cm高血压（高血压（Hypertension） SBP 140 mm HGSBP 140 mm HG DBP 90 mm HG DBP 90 mm HG糖尿病动脉粥样硬化糖尿病动脉粥样硬化危险因素危险因素 家族史、家族史、 性别性别 过度肥胖、过度肥胖、 运动少、运动少、 酗酒酗酒 高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿 高血脂、高血脂、 血黏度增加血黏度增加临床表现临床表现 心绞痛、心绞痛、(无痛性无痛性)心肌梗塞、心衰心肌梗塞、心衰糖尿病周围血管病变糖尿病周围
11、血管病变间歇性跛行间歇性跛行四肢发冷四肢发冷足背动脉减弱或消失足背动脉减弱或消失皮肤苍白，严重时变为紫黑色皮肤苍白，严重时变为紫黑色糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变缺血性出血缺血性出血出血性出血出血性出血症状：症状： 一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他人说话听不清、或听不明白他人说话 剧烈头痛、呕吐剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒突然眩晕、站立不稳、摔倒糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变（Diabetic nephropathy）病理：病理：结节性肾小球硬化：高度特异性结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性
12、肾小球硬化：最常见弥漫性肾小球硬化：最常见渗出性：渗出性：糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变分期：分期：I：肾小球高滤过期肾小球高滤过期II：间隙性白蛋白尿期：间隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：微量白蛋白尿期：AER 20200ug/minIV：大量白蛋白尿期：大量白蛋白尿期：AER 200ug/min，尿白蛋白，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白天，或尿蛋白 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退天，高血压、肾功能逐渐减退V：尿毒症期：尿毒症期糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy）分期：分期：背景期视网膜病变：背景期视网膜病变：I期：微血管瘤，出血期：微血
13、管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性渗出期：微血管瘤，硬性渗出III期：软性渗出期：软性渗出增殖性视网膜病变：增殖性视网膜病变：IV：形成新生血管：形成新生血管V：机化物增生：机化物增生VI：视网膜脱离，失明：视网膜脱离，失明糖尿病神经病变糖尿病神经病变（Diabetic neropathy）分类：分类：周围神经病变：周围神经病变：对称性肢体感觉异常对称性肢体感觉异常感觉、运动神经传导速度减慢感觉、运动神经传导速度减慢自主神经病变：自主神经病变：胃肠道、心血管、泌尿系统功能改胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变变 糖尿病神经病变糖尿病神经病变临床症状临床症状临床症状临床症状汗液有味汗液有味汗液有味汗液
14、有味呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压胃肠道麻痹胃肠道麻痹胃肠道麻痹胃肠道麻痹糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻神经性膀胱神经性膀胱神经性膀胱神经性膀胱勃起不能勃起不能勃起不能勃起不能神经性水肿神经性水肿神经性水肿神经性水肿Charcot Charcot Charcot Charcot 关节炎关节炎关节炎关节炎亚临床异常亚临床异常亚临床异常亚临床异常瞳孔反射异常瞳孔反射异常瞳孔反射异常瞳孔反射异常食道功能紊乱食道功能紊乱食道功能紊乱食道功能紊乱心血管反射异常心血管反射异常心血管反射异常心血管反射异常对低血糖的反应对低血糖的反应对低血糖
15、的反应对低血糖的反应性调节反射减退性调节反射减退性调节反射减退性调节反射减退外周血流增加外周血流增加外周血流增加外周血流增加糖尿病足糖尿病足由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起染共同引起表现：表现：足部疼痛、溃疡足部疼痛、溃疡感染、坏疽感染、坏疽Charcot足足实验室检查实验室检查尿糖和尿酮体：尿糖和尿酮体：不再以尿糖作为监测指标不再以尿糖作为监测指标出现应激时，测定尿酮体出现应激时，测定尿酮体实验室检查实验室检查血糖：血糖：空腹血糖和餐后空腹血糖和餐后2h血糖血糖糖耐量试验：糖耐量试验：OGTT糖基化血红蛋白：糖基化血红蛋白：HbA1c反映反映3个
16、月的平均血糖控制水平个月的平均血糖控制水平果糖胺：果糖胺：反映反映1个月内的血糖控制水平个月内的血糖控制水平实验室检查实验室检查血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽肽血浆胰岛素：血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标反映胰岛功能的一个指标C肽：肽：反映内源性胰岛素的产生反映内源性胰岛素的产生糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病症状随机血糖糖尿病症状随机血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)或或空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)或或OGTT试验中，试验中，2h 血糖血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，重复症状不典型者，重复OGTT鉴别诊断鉴别诊断继发性糖尿病：
17、继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等全胰腺切除后等药物影响药物影响糖尿病的防治糖尿病的防治预防糖尿病：预防糖尿病：改变生活方式：改变生活方式：控制体重、适当运动、平衡膳食控制体重、适当运动、平衡膳食戒烟戒烟糖尿病的治疗糖尿病的治疗饮食控制饮食控制运动运动口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素自我监测血糖自我监测血糖UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制型糖尿病的血糖控制对血糖的影响对血糖的影响中位数中位数中位数中位数HbAHbA1c1c (%)(%)UKPDS Report 33. UKPDS Report 33. Lancet Lancet 1998
18、.1998.7.97.97.07.06.06.06.56.57.07.07.57.58.08.08.58.59.09.0传统治疗传统治疗传统治疗传统治疗(n=1138)(n=1138)强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗(n=2729)(n=2729)UKPDS Report 33. UKPDS Report 33. Lancet Lancet 1998.1998.UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险降低并发症风险风险风险风险风险降低降低降低降低(%)(%)-50-50-40-400 0-30-30-10-10-20-20任何与糖任何与糖任何与糖任何与糖尿病有关尿病
19、有关尿病有关尿病有关的终点的终点的终点的终点微血管微血管微血管微血管终点终点终点终点激光激光激光激光治疗治疗治疗治疗白内障白内障白内障白内障白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿-12-12-25-25-29-29-24-24-33-33食物中主要营养成份：食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三糖、脂肪及蛋白质三类。类。必须每天摄取足够三类营养素必须每天摄取足够三类营养素: :肉类、奶类、肉类、奶类、蔬果及五谷类。蔬果及五谷类。每天总热量应分配如下：每天总热量应分配如下：糖：糖： 50%-60% 50%-60%蛋白质蛋白质：15%-20%15%-20%脂肪：脂肪： 低于低于30%30% 饮食管理饮食
20、管理糖尿病患者的饮食计划糖尿病患者的饮食计划最多摄入，最多摄入， 将这些食物作为每餐将这些食物作为每餐的基础的基础, ,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖小麦、大米、新鲜水果（不含糖) )、蔬菜蔬菜中中等等量量摄摄入入，少少量量供供应应含含蛋蛋白白食食物物 如如：鱼鱼、海海产产品品、蛋蛋、瘦瘦肉肉、无无皮皮鸡鸡肉肉、坚坚果果、低低脂脂奶奶酪酪、酸酸乳乳酪酪、牛奶牛奶 最最少少摄摄入入，最最少少量量摄摄入入脂脂肪肪、糖糖和酒，如：脂肪、黄油、油类和酒，如：脂肪、黄油、油类 运动疗法运动疗法运动的益处运动的益处：降低血糖降低血糖增强胰岛素敏感性增强胰岛素敏
21、感性降低血脂降低血脂减轻体重减轻体重体重减轻对血糖和胰岛素的影响体重下降前体重下降后血浆葡萄糖（ mmol/l ） (a)血浆胰岛素（ pmol/l ） (b) 胰岛素分泌（ pmol/min/m2） (C)时间（分钟）体育锻炼体育锻炼运动的选择及次数的建议：运动的选择及次数的建议：运动项目：运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。每星期每星期3 3至至4 4次，每次至少维持次，每次至少维持3030分钟分钟针对病理生理的药物治疗针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源葡萄糖来源过多过多高血糖高血糖胰岛素胰
22、岛素分泌分泌 肝糖肝糖输出输出 外周葡萄糖外周葡萄糖摄取摄取 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂二甲双胍二甲双胍（噻唑烷二酮噻唑烷二酮）噻唑烷二酮噻唑烷二酮(二甲双胍二甲双胍)胰岛素及胰岛素及其促泌剂其促泌剂口服降糖药的作用部位口服降糖药的作用部位磺脲类磺脲类促进胰岛素促进胰岛素分泌分泌二甲双胍二甲双胍 抑制过度产抑制过度产生葡萄糖生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖阿卡波糖 延缓碳水化合物的延缓碳水化合物的消化和吸收消化和吸收 TZD增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性磺脲类降糖药磺脲类降糖药作用机理：作用机理：促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌可能还有不依赖胰岛素的降糖作用可能还有不依赖胰岛素的降糖作用
23、胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒分泌颗粒分泌颗粒 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖G-6-PG-6-P 代谢代谢代谢代谢 信号信号信号信号GLUT-2GLUT-2葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖激酶去极化去极化去极化去极化CaCa+CaCaKKATPATP+ +ATPATPADPADP葡萄糖代谢和磺脲类作用于葡萄糖代谢和磺脲类作用于K-ATP通道刺激胰岛素分泌通道刺激胰岛素分泌磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类结合位点结合位点结合位点结合位点+ADP = ADP = 二磷酸腺苷二磷酸腺苷二磷酸腺苷二磷酸腺苷磺磺 脲脲 类类疗效：疗效：大多数大多数2型糖尿病患者
24、开始时有效型糖尿病患者开始时有效空腹和餐后血糖、空腹和餐后血糖、HbA1c都下降都下降随着病程延长，疗效渐差随着病程延长，疗效渐差继发性磺脲类失效继发性磺脲类失效副作用：副作用：低血糖低血糖磺磺 脲脲 类类用法：用法：餐前餐前30分钟服用分钟服用格列齐特或达美康：格列齐特或达美康：80160mg/天天格列吡嗪或美比哒：格列吡嗪或美比哒：2.520mg/天，瑞天，瑞怡宁怡宁510mg/天天格列喹酮：格列喹酮：30180mg/天天双双 胍胍 类类作用机理：作用机理：增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收的利用，减少葡萄糖的吸收用法：用法：餐中或餐后服用
25、餐中或餐后服用二甲双胍或格华止：二甲双胍或格华止：0.250.250.5 0.5 Bid,Bid,或或TidTid双双 胍胍 类类疗效：疗效：降低空腹、餐后血糖和降低空腹、餐后血糖和HbA1c对血脂有利对血脂有利不增加体重，体重略有下降不增加体重，体重略有下降副作用：副作用：消化道反应消化道反应- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂作用机理：作用机理：延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性用法：用法：与第一口饭时服用与第一口饭时服用拜唐平：小剂量开始，拜唐平：小剂量开始，5050100mg100mg，Tid; Tid; 倍欣：倍欣：0.2 Tid0.2 Tid -糖
26、苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂疗效：疗效：明显降低餐后血糖明显降低餐后血糖空腹血糖可有轻度下降空腹血糖可有轻度下降不增加体重，少数人体重可下降不增加体重，少数人体重可下降副作用：副作用：消化道反应消化道反应噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用机理：作用机理：胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗用法：用法：罗格列酮：罗格列酮：24mg， Qd 或或Bid注意事项：注意事项：监测肝功能监测肝功能胰岛素治疗胰岛素治疗适应征：适应征：1型糖尿病型糖尿病糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征合并严重慢性并发症合并严重慢性并发症妊娠、分娩妊娠、分娩2型糖
27、尿病口服降糖药效果不佳型糖尿病口服降糖药效果不佳胰腺切除引起的糖尿病胰腺切除引起的糖尿病胰岛素的结构及其来源胰岛素的结构及其来源根据来源不同：根据来源不同： 动物（猪和牛）动物（猪和牛） 基因工程合成基因工程合成 类似物类似物胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素制剂：胰岛素制剂：速效：速效：Lispro胰岛素胰岛素短效：正规胰岛素短效：正规胰岛素中效：中效：NPH胰岛素胰岛素长效：长效：PZI，甘精胰岛素，甘精胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗1型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)正常人正常人24小时胰岛素分泌谱小时胰岛素分泌谱 1501005007 8 9 10 11 12 1 2
28、3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.基值血糖基值血糖时间小时时间小时50250基值胰岛素基值胰岛素 早餐 午餐午餐 晚餐晚餐4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:004:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素理想的基础和即时胰岛素谱理想的基础和即时胰岛素谱胰岛素治疗对胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用胰岛素抵抗高血糖葡萄糖毒性胰岛素不足胰岛素胰岛素治疗治疗+胰岛素胰岛素治疗治疗Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl
29、l):S21-S25; 1998诊断后的年数诊断后的年数-细胞细胞功能功能(%)UKPDS中的中的-细胞功能细胞功能-12 -10 -8-6-4-20246020406080100睡前注射睡前注射NPH 对对2型糖尿病型糖尿病患者血糖的影响患者血糖的影响Cusi,Cusi, Diabetes Care; 18:843, 1995Diabetes Care; 18:843, 199520 20 0 08 81010 12121414161618182020222224242 24 46 68 8基值基值睡前注射睡前注射 NPH NPH胰岛素胰岛素时间小时时间小时血糖血糖 (mM) (mM)155
30、10胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛素不足胰岛素不足胰岛素不足非药物治疗非药物治疗 磺脲类磺脲类二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂TZD 2 型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗 2000 International Diabetes Center. All rights reserved. 2000 International Diabetes Center. All rights reserved.联合口服药物联合口服药物联合口服药物联合口服药物胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 口服药物口服药物口服药物口服药物糖尿病酮症酸中毒的糖尿病酮症
31、酸中毒的诊断和治疗诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗定义：定义：高血糖高血糖高血糖高血糖酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酮症酮症酮症酮症DKA糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诱发因素：诱发因素：糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗发病机制：发病机制：生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断诊断病史和体检病史和体检: 精神状况精神状况 心肺功能心肺功能 感染源感染源
32、脱水状态脱水状态糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断诊断症状：症状：起病快起病快恶心、呕吐恶心、呕吐腹痛、黑便腹痛、黑便气促气促神志改变、昏迷神志改变、昏迷糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断诊断体征体征: 皮肤弹性差皮肤弹性差 粘膜干燥粘膜干燥 心动过速心动过速 低血压低血压 神志：清醒神志：清醒直至昏迷直至昏迷 呼吸深大呼吸深大 烂苹果味烂苹果味糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗实验室诊断实验室诊断 血气分析血气分析 血血BNN，Cr 血电解质血电解质 血渗透压血渗透压 血、尿酮体血、尿酮体 血常规血常规 心电图心电图
33、胸片胸片 HbA1c 血、尿培养血、尿培养糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗DKA的诊断：的诊断：血糖血糖 250 mg/dl血血pH 7.3血血HCO3- 7.3: 0.5 0.1U/h/kg iv gtt.血糖下降速度：每小时：血糖下降速度：每小时：5070 mg/dl糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补钾：补钾：起病时，血钾可能升高起病时，血钾可能升高治疗后，血钾下降治疗后，血钾下降血钾血钾5.5：不补钾，每：不补钾，每2h复查复查治疗中使血钾始终保持正常范围治疗中使血钾始终保持正常范围糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补
34、糖：补糖：血糖稳步下降血糖稳步下降 ，约，约 60mg/dl/h血糖血糖 250mg/dl时，用时，用5GS或或GNS，甚至，甚至10GS糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补补NaHCO3的问题的问题过度补碱的后果：过度补碱的后果： CNS酸中毒酸中毒 CO2 进入脑细胞进入脑细胞 加重组织缺氧加重组织缺氧 加重低血钾加重低血钾 钠负荷过度，加重高渗钠负荷过度，加重高渗pH600mg/dl600mg/dl血清总渗透压血清总渗透压330 mOsm/kg330 mOsm/kg动脉血动脉血pH 7.3pH 7.3，血，血HCO3- 15HCO3- 1518mmmol/l18mm
35、mol/l没有严重酮症没有严重酮症高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷治疗：治疗：补液：补液：先生理盐水，必要时低渗盐水先生理盐水，必要时低渗盐水胰岛素：胰岛素：与与DKA的原则相同的原则相同补糖：补糖：高渗未纠正之前，不宜将血糖降高渗未纠正之前，不宜将血糖降得过低得过低补钾：补钾：同同DKADKA治疗并发症治疗并发症思考题思考题1.如何诊断无症状的糖尿病患者？如何诊断无症状的糖尿病患者？2.如何从临床上鉴别如何从临床上鉴别1型和型和2型糖尿病？型糖尿病？3.糖尿病慢性并发症有哪些？糖尿病慢性并发症有哪些？4.糖尿病治疗的糖尿病治疗的5大要素？大要素？5.口服降糖药可分为哪几大类？口服降糖药可分为哪几大类？6.胰岛素的适应证？胰岛素的适应证？7.如何鉴别酮症酸中毒和高渗？如何鉴别酮症酸中毒和高渗？8.处理酮症酸中毒的原则？处理酮症酸中毒的原则？
