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1、网络信息资源检索网络信息资源检索循证医学信息资源循证医学信息资源2个概念vMeta分析分析vMeta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题。v其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度,解决研究结果的不一致性，meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。v它是文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。meta分析的主要优点有分析的主要优点有v1）能对同一课题的多项研究结果的一致性一致性进行评价；v2）对同一课
2、题的多项研究结果作系统性系统性评价和总结；v3）提出一些新的研究问题提出一些新的研究问题，为进一步研究指明方向；v4）当受制于某些条件时，如时间或研究对象的限制，meta分析不失为一种选择；v5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设计进行评价；meta分析的主要优点有分析的主要优点有v6）发现某些单个研究未阐明的问题；v7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以统计效能和效应值估计的精确度。因此，设计合理，严密的meta分析文章能对证据进行更客观的评价（与传统的描述性的综述相比），对效应指标进行更准确、客观的评估，并能解释不同研究结果之间的异质性。meta分析符合人们对客观规律的认识过程，
3、是与循证医学的思想完全一致的，是一个巨大的进步。2个概念v随机对照试验随机对照试验RCT（randomizedcontrolledtrial）v是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、药学、护理学研究中，在司法、教育、社会科学等其他领域也有所应用。 v随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。 循证医学典范循证医学典范1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过
4、去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。循证医学典范循证医学典范Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。本章内容v一、循证医学起源与发展一、循证医学起源与发展v二、循证医学的基础二、循证医学的基础v三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤v四、循
5、证医学四、循证医学证据证据v五、循证医学证据检索五、循证医学证据检索一、一、 循证医学起源与发展循证医学起源与发展v20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。v通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。v它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。一、一、 循证医学起源与发展循证医学起源与发展v20世纪70年代英国流行病学家、内科医师ArchieCochrane提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据。v1971年，Cochrane
6、在EffectivenessandEfficiency中明确提出：“应用随机对照实验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”v20世纪80年代初McMaster大学加拿大Sackett教授举办了首期循证医学培训班。v1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。v1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。v1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。创始人创始人David Sackett一、一、 循证医学起源与发展循证医学起源与
7、发展v“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”v-DavidSackett怎样实践和讲授循证医学一、一、 循证医学起源与发展循证医学起源与发展Cochrane协作网性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。 http:/www.cochrane.org目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。一、一、 循证医学起源与发展循证医学起源与发展v我
8、国的循证医学我国的循证医学v1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。v2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心，下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。二、循证医学的基础二、循证医学的基础1. 高素质的临床医师高素质的临床医师临床医师是实践循证医学的主体。医师的水平，包括医学理论知识及其临床经验都至关重要，并且要不断更新和丰富。必须具备崇高的医德2. 最佳的证据研究最佳的证据研究对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和
9、评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。二、循证医学的基础二、循证医学的基础3.临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识是实践循证医学的学术基础筛选最佳证据时，要判断其研究的设计是否科学合理。判断研究结果的真实性时，要分析文献中是否存在有关偏差和混杂因素的影响及可被接受的程度。定量测试指标的准确程度及临床价值的统计学分析和评价。二、循证医学的基础二、循证医学的基础4. 患者的参与患者的参与医患间平等友好合作关系是成功实践循证医学的又一关键。医师要充分关心爱护病人，尊重病人的人权和政党权益，才能保证有效的诊治措施的实施。二、循证医学的基础二、循证医学的基础四大因
10、素的有机结合四大因素的有机结合临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与患者的参与循证医学循证医学三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤1.确定临床问题2.检索相关文献3.严格评价文献4.应用最佳证据5.不断提高改进三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤1.确定临床问题准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可获得的第一手资料。仔细分析论证，准确地找出临床存在且需解决的问题。临床问题举例v我们是否需要在日常医疗中对老年男性作前列腺癌的常规筛选检查？v问题问题：对一位无症状老年男性进行前列腺的特异抗原试验是否能减少其死于前列腺癌的危险？费用效益如何？v一位6个月的男
11、孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？v问题问题：6个月的男孩高热惊厥后发生癫痫的危险有多大？三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤2.检索相关文献根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索只是循证医学实践中的一个环节。文献检索只是循证医学实践中的一个环节。三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤3.严格评价文献应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicrevie
12、w)和Meta-分析(meta-analysis)。三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤4.应用最佳证据将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。三、循证医学实践的步骤三、循证医学实践的步骤5.不断提高改进通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。四、循证医学四、循证医学证据证据一、循证医学概念vEBM的关键：的关键：如何获取证据以及证据的质量。其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。v “证证”就是对临床研究的
13、文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。 临床研究结论的可靠性临床研究结论的可靠性 级别级别临床研究结论临床研究结论可靠性可靠性I级级随机对照试验的随机对照试验的系统评价或系统评价或Meta-分析分析最高，金标准最高，金标准II级级单个的样本量足够的单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用可靠性较高，建议使用III级级设有对照组但未用随机方法分设有对照组但未用随机方法分组（组（非随机对照研究非随机对照研究）有一定的可靠性，可以采用。有一定的可靠性，可以采用。IV级级无对照的无对照的病例观察病例观察可靠性较差，可供参考可靠
14、性较差，可供参考V级级个人经验和观点个人经验和观点可靠性最差，仅供参考可靠性最差，仅供参考四、循证医学四、循证医学证据证据的主要类型的主要类型v1.系统评价系统评价(Systematic Review)与与Meta-分析分析v2.随机对照实验随机对照实验(Randomized Controlled Trial)v3.卫生技术评估卫生技术评估(Health Technology Assessment) v4.临床实践指南临床实践指南(Clinical Practice Guideline)四、循证医学四、循证医学证据的主要类型证据的主要类型1.系统评价系统评价(Systematic Review
15、)与与Meta-分析分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确、存在争议20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。 SystematicReview的格式v题目v摘要：结构式v课题背景v研究目的v检索策略v选择标准v结果v结论课题背景课题背景研究目的研究目的检索策略检索策略选择标准选择标准数据搜集与分析数据搜集与分析主要结果主要结果结论结论2.随机对照实验随机对照实验(Randomized Contr
16、olled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。四、循证医学四、循证医学证据的主要类型证据的主要类型3.卫生技术评估卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是
17、对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。 证据的主要类型证据的主要类型4.临床实践指南临床实践指南(Clinical Practice Guideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。例乙型肝炎临床实践指导AASLD(美国肝脏病学会)证据的主要类型证据的主要类型临床实践指南五、循证医学证据检索五、循证医学证据检索一、EBM数据库二、综合性数据库三、EBM期刊一、 EBM数据库数据库Cochrane Library 是获取循证医学证
18、据的主要来源，由Cochrane协作网创建。v电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。vhttp:/Cochrane Library检索方法vCDSR分类浏览和关键词检索两种（其它几种数据库检索方式与本数据库类似）：简单检索抗过敏药物（antiallergicdrug)Antiallergicdrug检索结果检索结果的过滤检索结果的显示及其标签检索结果的输出检索结果的输出打开一条记录打开一条记录高级检索界面高级检索界面限定检索高级检索支持布尔逻辑运算高级检索案例v对一位56岁型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和死亡率？v检索词：diabetesmellitus，t
19、ype；hypertensionv首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照实验（RCT）。用mesh词表确定糖尿病2型高级检索案例v其中有一篇系统评价的文章最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的型糖尿病患者用降压药物（低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂）降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压144/82mmHg）较之一般控制组（平均血压155/87mmHg）糖尿病死亡率降低32%（P=0.019），脑卒中降低44%（P=0.013），微血管病变降低37%（P=0.092），视网膜病变进展降低56%
20、（P=0.038），视力恶化降低47%（P=0.0036）检出结果显示检索结果的排序打开记录SearchtipsvEntering Search TermsvEntersearchterm(s)inbox.BydefaultonSearchTab,commonvariantsofthewordaresearched.vIftwoormoretermsareentered,searchwill“AND”termsandfindarticlesorselectedfieldswherebothtermsappear.vTosearchaphrase,puttermsinquotes,“lungca
21、ncer”searchesforthatspecificphrase.vSelectingphrasesusingauto-suggestwillautomaticallyaddquotesandsearchasaphrase.SearchtipsvTerm Search: Using term variants (automatic stemming)vWhenatermisentered,thesearchautomaticallyfindsitswordvariants(listedbelow)eliminatingtheneedtoentercommonvariants.vLingui
22、stic variants:clearfindsclear,clears,cleared,clearing,clearer,clearestvCommon British vs. American spelling variants: tumor alsofindstumourvNon-standard plural variants:mousealsofindsmicevCommon irregular verbs:runalsofindsran,runs,runningSearchtipsvAdding a Search to Search ManagervForuserswanttobu
23、ildcomplexsearchesinSearchManager,afterenteringyourtermsandapplyingalldesiredlimits,usethe“AddtoSearchManager”buttontoaddyourSearchtotheSearchManagerSearchtipsvProximity Operators: Using NEAR and NEXTvSupportsuseofNEAR,NEAR/XandNEXT.vNEARFindsthetermswhentheyarewithin6wordsofeachother.Termscanappear
24、ineitherorder.vExample: cancer near lung (finds lung cancer as well as cancer of the lung)vNEAR/XFindsthetermswhentheyarewithinXwordsofeachotherwhereX=themaximumnumberofwordsbetweensearchterms.Termscanappearineitherorder.vExample: cancer near/3 lung (finds lung cancer, as well as, cancer of the lung
25、)SearchtipsvNEXTFindsthetermswhentheyappearnexttoeachother.Termsmustappearintheorderspecified.Useforphrasesearchingwithwildcards.vExample: lung next cancer (finds lung cancer but not cancer of the lung)vExample: hearing NEXT aid* (finds hearing aid and hearing aids)Searchtipsvtransplant* Use an aste
26、risk (*) to match all terms beginning with a word root.Finds transplant, transplants, transplanting, transplantation, and transplantable.vleuk*mia Use an asterisk to match multiple characters within a word.Finds both leukemia and leukaemia.Searchtips(单字通配）vwom?n Use a question mark (?) to match a si
27、ngle character within a word.Finds women or woman.vsystem? Use a question mark to match all terms beginning with the word root + one additional character.System? Will match system and systems but not systematic or systemic.SearchtipsvOrder of PrecedencevIfasearchcontainsmorethanoneBooleanoperatorand
28、itdoesnotusenesting,thesystemwillperformtheoperationsinthefollowingorder:vAllNOToperationsfirstvAllANDoperationssecondvAllORoperationslastSearchtipsvForbetterprecision,usenestingtospecifyorderofoperations.vNesting (or grouping terms)vUseparentheses()toexplicitlygroupsearchesusingBooleanorproximityop
29、eratorsandtochangethedefaultprecedenceorder.vExample: (kidney OR renal) AND dialysis实例一实例一一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？n选词选词急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（Acute myocardial Acute myocardial infarctioninfarction）血栓溶解疗法（血栓溶解疗法（Thrombolytic therapyThrombolytic therapy）急诊冠状动脉介入治疗（急诊冠状动脉介入治疗（ coron
30、ary coronary interventionintervention）检索提示检索提示可用高级检索：急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（Acute myocardial infarctionAcute myocardial infarction）血栓溶解疗法（血栓溶解疗法（Thrombolytic therapyThrombolytic therapy）急诊冠状动脉介入治疗（急诊冠状动脉介入治疗（ coronary interventioncoronary intervention）检索结果实例二实例二 一名医生希望获得有关肥胖症相关一名医生希望获得有关肥胖症相关的卫生技术评估资料，以期了解目的
31、卫生技术评估资料，以期了解目前各种治疗方法的效果和效益。前各种治疗方法的效果和效益。检索结果实例三实例三 查找抗肿瘤药查找抗肿瘤药吉西他滨吉西他滨(Gemcitabine)治疗治疗非小细胞肺癌非小细胞肺癌Non-small-cellcarcinoma的临床证据的临床证据检索提示v背景：吉西他滨是一种新型嘧啶类抗代谢药背景：吉西他滨是一种新型嘧啶类抗代谢药物，是美国物，是美国FDA批准的用于晚期非小细胞肺批准的用于晚期非小细胞肺癌治疗的一线化疗药物。癌治疗的一线化疗药物。v从循证医学的角度看，吉西他滨治疗非小细从循证医学的角度看，吉西他滨治疗非小细胞肺癌的证据主要包括临床试验及系统评价胞肺癌的证
32、据主要包括临床试验及系统评价两类。两类。浏览检索按照reviewgroup浏览按照reviewgroup浏览：53个EBM常用的外文数据库高级查询实习题v1.用CochraneLibrary获取有关乳腺癌治疗（BreastCancertherapy）的信息：其中系统评价文献_篇，临床试验文献_篇，其中一篇系统评价篇名：。v2.检索老年痴呆症（AlzheimersDisease)系统评价方面的文献，检索词_，检索途径（入口）_检索结果有_篇，最新的Systematicreviews的标题是_。v3.利用检索经输尿管软镜取石术治疗肾结石（kidneycalculi)方面的临床医学证据。v4.利用CochraneLibrary检索颈动脉内膜切除术治疗中度颈动脉狭窄?CarotidEndarterectomyANDModerateCarotidStenosis
