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1、一例气压弹道碎石术的护理查房一例气压弹道碎石术的护理查房1病因临床表现病史诊断和检查治疗 PIO解剖主要内容主要内容2患者 钱世应 男 44岁 57岁，外五 +8床，住院号421182。因“右输尿管结石”入院。患者主诉无明显诱因情况下右腰背疼痛不适一天，疼痛呈持续性胀痛，遂至我院就诊，门诊拟“右输尿管结石”收住，生理反应存在，右肾区叩击辅助检查痛（+）右输尿管行径区压痛（+）。B超“右输尿管上段结石伴肾积水”。初步诊断：右输尿管结石。处理原则：完善各项检查，积极术前准备，择期手术。于2013年5月 23日8:00在腰麻下行右输尿管气压弹道碎石术。手术顺利，于 10：00拔管回病房。病史病史3肾
2、肾2 2输尿管输尿管2 2膀胱膀胱1 1尿道尿道1 1组成组成生成尿生成尿输送尿输送尿储存尿储存尿排出尿排出尿解剖：泌尿系统解剖：泌尿系统4肾的形态肾的形态外侧缘内内侧侧缘缘前前面面后后面面肾肾门门上上端端下下端端蚕豆形蚕豆形 红褐红褐软软 光滑光滑肾血管淋巴管神经肾盂5肾肾A A肾肾V V肾盂肾盂左长右短左长右短出入肾门的结构组成出入肾门的结构组成肾蒂肾蒂由前向后由前向后: :肾肾V V肾肾A A肾盂肾盂上上下下6肾实质肾实质肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾锥体肾锥体肾乳头肾乳头1520肾窦肾窦肾小盏肾小盏肾大盏肾大盏肾盂肾盂接输尿管接输尿管7 78 8237腹段盆段壁内段输尿管起于肾盂下端止于膀
3、胱8第二处第二处狭窄狭窄第一处第一处狭窄狭窄 肾盂输尿管移行处肾盂输尿管移行处第三处第三处狭窄狭窄 输尿管壁内部输尿管壁内部输尿管跨过髂血管处输尿管跨过髂血管处输尿管三处狭窄三个狭窄是输尿管结石易滞留的部位三个狭窄是输尿管结石易滞留的部位9膀胱体膀胱体膀膀胱胱尖尖膀胱颈膀胱颈膀膀胱胱底底三棱锥体形三棱锥体形空虚时空虚时 膀胱膀胱10粘膜皱襞粘膜皱襞尿道内口连线尿道内口连线有有膀胱括约肌膀胱括约肌围成围成膀胱三角膀胱三角尿道内口周围尿道内口周围两输尿管口之间两输尿管口之间连有横行皱襞连有横行皱襞称称输尿管间襞输尿管间襞两输尿管口与两输尿管口与膀膀胱胱颈颈内内面面是是尿尿道道内内口口输尿管口输尿管
4、口在膀胱底内面有在膀胱底内面有好发好发部部位位11女性女性尿道全长约4-6cm，以尿道外口开口于阴道前庭。特点： 短、宽、直。尿道12男性男性尿道全长约16-22cm特点：3 3个狭窄个狭窄：尿道内口、尿道膜部和尿道外口尿道内口、尿道膜部和尿道外口3 3个扩张个扩张：前列腺部、尿道壶腹和舟状窝2 2个弯曲个弯曲：耻骨下弯、耻骨前弯。耻骨下弯、耻骨前弯。前列腺部前列腺部海绵体部海绵体部膜部膜部13病因病因输尿管结石病因和肾结石基本相同。原发输尿管结石很少见。90%以上是继发性结石，即结石在肾内形成后降入输尿管。由于输尿管塑形结构，结石的形状成圆柱形或枣核形。较多的结石易形成结石串，俗称“石街”。
5、14临床表现临床表现 血尿血尿无症状无症状肾积水肾积水 4123发热发热5腰部绞痛腰部绞痛15确诊方法：CT、静脉尿路造影（IVU）初步检查方法：泌尿系统X片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断绞痛应与胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、输尿管狭窄、输尿管肿瘤等鉴别；腹部钙化点需要鉴别胆囊结石、淋巴结钙化、肾结核、盆腔静脉石等。16输尿管结石容易造成输尿管梗阻，应积极治疗。小于小于5mm5mm的输尿管结石的输尿管结石 80%90%能在6周内排出，一般选择保守治疗。（一）大量饮水 加强运动 调整饮食（二）药物治疗大于大于5mm5mm的输尿管结石的输尿管结石（三）体外冲击波碎石（ESWL） （四） 气压弹道碎石术（EMS
6、）（五）经皮肾镜取石碎石术（PCNL）治疗治疗17输尿管气压弹道碎石适应症输尿管气压弹道碎石适应症（1）输尿管中下段结石体积较大者（2）患侧肾功能差，ESWL的疗效差或需疗程长者（3）输尿管下段结石虽小但排出困难且ESWL定位困难者（4）停留时间长的嵌顿性结石且ESWL手术困难者18PIO术前焦虑术前焦虑有周围血管神经功能异常的危险有周围血管神经功能异常的危险有生命体征改变的可能有生命体征改变的可能有感染的危险有感染的危险19 PIOP1:P1:术前焦虑术前焦虑：与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾病预后有关。预期目标：焦虑减轻。预期目标：焦虑减轻。 1术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，
7、语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。 2仔细了解患者及其家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及其家属之间的沟通。 3介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。 4患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身边，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.O1 O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术配合手术。20 PIO P2P2：有周围血管神经功能异常的危险：有周围血管神经功能异常的危险：与手术体位 约束带使用过久有关。预期目标：功能无异常预期目标：功能无异常1膀胱截石位,使用
8、支架时，应将患者的腘窝部垫以棉脚套保护, 以免损伤腘窝血管和腓总神经;保持肢体功能位。2体位摆放中巡回护士应注意患者的安全及保暖。3密切观察患者四肢的血液循环，肢端神经血管功能。O2：患者手术期间未因手术体位的摆放而发生的周围神经血患者手术期间未因手术体位的摆放而发生的周围神经血管障碍。管障碍。 PIO21 PIOP3P3：术中有生命体征改变的可能：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中出血有关 预期目标：术中生命体征平稳。预期目标：术中生命体征平稳。1术前应快速输入400500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环。2术中密切观察心率 血压变化，如因手
9、术操作所致的循环紊乱，应暂停手术 。3术中嘱咐患者尽量避免用力咳嗽，乱动，防止术中出血。4术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，避免拖拉。O3O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。22P4P4：有感染的潜在并发症：与手术室人员未严格执行无菌操作规：有感染的潜在并发症：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及机体抵抗力下降有关程及机体抵抗力下降有关预期目标：无感染发生预期目标：无感染发生1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正负压。2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度22左右，湿度50%60%，术中注
10、意保暖。3灌注液的调节：注意随时更换灌注液,杜绝空气进入破损的血管，以免引起空气栓塞；并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度, 冬天水温为2328。同时应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温, 温度太低, 会使患者体温下降, 引起寒颤不适; 温度太高, 会使肾内血管扩张, 出现视野不清。4手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术护理记录单的背面，与病历一起存档。O4O4患者无感染发生。患者无感染发生。PIO 23预防 1 多饮水多饮水 2 每年体检加做尿检每年体检加做尿检 3 少吃草酸多的蔬菜少吃草酸多的蔬菜 4 少盐少盐 保持清淡的饮食保持清淡的饮食 5 不喝浓茶不喝浓茶 改喝清
11、茶或水改喝清茶或水 6 少吃动物蛋白少吃动物蛋白 24输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术,其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体冲击结石而将其击碎, 具有无切口、创伤小、痛苦少、疗效高、时间短及无热效应等优点,是治疗中、下段输尿管结石的首选方法。 气压弹道碎石术气压弹道碎石术（EMS）251.输尿管镜下气压弹道碎石术患者均采用EMS经尿道进入膀胱,在导丝引导下用旋转侧入法进入患侧输尿管内,边冲水边缓慢进镜,见到结石后关闭灌注泵, 观察结石的大小、与输尿管粘膜关系、周围是否存在息肉等情况,然后拨除导丝。2.结石处理法:结石直径 0.5 cm, 直接用取石钳取石；3.
12、结石直径0.5 cm, 经输尿管镜从输尿管镜工作通道插入气压弹道碎石探杆,将结石轻压在输尿管壁上, 启动气压，采用连续脉冲或者是单发脉冲方式将结石粉碎至3mm以下,较大碎石用取石钳取出,0.2 cm以下的碎石屑可让其自行随尿液排出. 4.碎石结束后常规放置双J管并保留24 周,留置导尿管, 3d后拔除。5.复查腹平片确定决定结石粉碎情况及双J管位置是否合适。 治疗方法26术前准备术前准备物品器械的准备:电视摄像系统1套; EMS气压弹道碎石机气压弹道器械盒:输尿管镜,手柄导丝,斑马导丝; 辅助器械: 取石钳;其他器械用品: 一次性前列腺手术包、汽化盆、石蜡油、酒精砂条、腔镜套、输液器、12号红
13、色导尿管、50ml注射器、F6双J管、导尿包。 灌注液: 3000ML生理盐水; 截石位的体位架及体位垫。27灌注液种类电切液或电切液或5%5%甘露醇溶液甘露醇溶液等渗液或生理盐水等渗液或生理盐水28心理护理手术间布局合理安置膀胱截石位正确连接仪器设备预防围术期低体温发生观察病情变化，预防生命体征改变术中配合291 体位: 腰硬联合麻醉成功后, 取截石位。取截石位时需暴露会阴部,以减少医护人员的操作难度。2 常规消毒铺巾。3连接各种导管: 电视摄像系统置于术者患侧前方, 弹道碎石机和灌注泵置于术者健侧前方。连接摄像头、纤维导光束、弹道碎石手柄、3L袋灌注管。4根据术者操作的需要调节摄像系统的明
14、亮度，关闭无影灯以保证视野清晰; 调整液压灌注泵的速度为1.5L/min、压力调至100cmH2O, 以形成连续或脉冲较强的水流; 设置弹道碎石参数为2par, 单发或连发;使击碎的结石最大直径2mm, 以便顺利排出。术中配合30EMSEMS系统的组成系统的组成 EMSEMS主机主机压压力力灌灌注注泵泵空空气气压压缩缩机机脚踏板脚踏板31EMSEMS调整设备参数调整设备参数 EMS主机主机肾：肾：80%80%Freq:8Freq:812HZ(12HZ(平平均均10HZ10HZ）输尿管：输尿管：80%80%Freq:6Freq:68HZ8HZ80%Freq:6Freq:68H8HZ Z32气压弹
15、道手气压弹道手控柄的连接控柄的连接33压压力力灌灌注注泵泵打开灌注泵电源，打开灌注泵电源，按压灌注按钮。按压灌注按钮。34空空气气压压缩缩机机注意！关闭空气注意！关闭空气压缩机电源开关，打开压缩机电源开关，打开放气阀放出余气。放气放气阀放出余气。放气时用纱布盖在出气孔，时用纱布盖在出气孔，防止有油喷出，压力为防止有油喷出，压力为0 0时即可。时即可。35脚踏车外塑料袋如果破损，应更换，防止有水造成漏电。3637输尿管镜头输尿管镜头弹道探针弹道探针气压弹道手气压弹道手控器控器38Y型灌注管道型灌注管道39斑马导丝斑马导丝40维护维护 保养保养术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝术后器械清洗前一定
16、要打开各关节和螺丝, ,在流在流动水下冲净表面污迹，用高压水枪冲净管腔内血动水下冲净表面污迹，用高压水枪冲净管腔内血迹后迹后,因腔镜器械管腔细长因腔镜器械管腔细长, ,应放入超声清洗池应放入超声清洗池内，须加多酶清洗液超声清洗，去除有机物内，须加多酶清洗液超声清洗，去除有机物, ,血血渍，蛋白凝块。渍，蛋白凝块。 超声清洗后，再用流动水和水枪冲净酶液，放入超声清洗后，再用流动水和水枪冲净酶液，放入煮沸中润滑剂润滑。再用高压气枪吹除管腔内水煮沸中润滑剂润滑。再用高压气枪吹除管腔内水份，热吹风机烘干水份，再分类包装好，低温等份，热吹风机烘干水份，再分类包装好，低温等离子灭菌后放入柜内备用，以保持良
17、好的备用状离子灭菌后放入柜内备用，以保持良好的备用状态。态。术后器械的维护术后器械的维护, , 置于通风、防尘、防潮的专用置于通风、防尘、防潮的专用橱内橱内, , 以提高其使用寿命。以提高其使用寿命。 41维护维护 保养保养 保证所有使用仪器、器械性能的完好性；保证所有使用仪器、器械性能的完好性； 相对固定专人保管；相对固定专人保管；选择合适的灭菌方法；选择合适的灭菌方法；首次使用的新仪器、器械由厂家专业工程首次使用的新仪器、器械由厂家专业工程师进行讲解；师进行讲解； 科室定期进行科内业务学习，更新知识；科室定期进行科内业务学习，更新知识；建立腔镜仪器、器械使用、清洗登记本；建立腔镜仪器、器械使用、清洗登记本；42保护镜头保护镜头导光束的保养导光束的保养不得交叉重叠不得交叉重叠正确取用正确取用清理光学接口清理光学接口维护维护 保养保养43Thank You!44
