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1、第四十三章第四十三章第四十三章第四十三章 抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药各种癣菌各种癣菌新型隐球菌新型隐球菌白色念珠菌白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物真菌所致疾病与常用药物灰黄霉素灰黄霉素制霉菌素制霉菌素特比萘芬特比萘芬咪咪 康康 唑唑两性霉素两性霉素咪咪 唑唑 类类三三 唑唑 类类浅部真菌病浅部真菌病头头 癣癣体体 癣癣指甲癣指甲癣深部真菌病深部真菌病脑膜炎脑膜炎肺肺 炎炎心内膜炎心内膜炎 抗真菌药分类抗真菌药分类u抗生素类：两性霉素抗生素类：两性霉素B，灰黄霉素，灰黄霉素u唑类：酮康唑、伊曲康唑唑类：酮康唑、伊曲康唑u丙烯胺类：特比萘芬丙烯胺类：特比萘芬u嘧啶类：氟胞嘧啶嘧啶类：氟胞嘧
2、啶两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B (B (amphotericinamphotericin B) B)药理作用药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染首选治疗深部真菌感染作用机制作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用临床应用 口服用于肠道真菌感染口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染注射用于全身真菌感染一、抗生素类一、抗生素类+ a polyeneergoste
3、rolergosterol withpore不良反应不良反应 毒性较大毒性较大 急性毒性反应急性毒性反应 肾损害肾损害 血液系统毒性反应血液系统毒性反应 心血管系统毒性反应心血管系统毒性反应防治措施防治措施 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素 补钾补钾 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图 肝肾功能不良者慎用肝肾功能不良者慎用新剂型新剂型 两性霉素两性霉素B脂质复合体脂质复合体 两性霉素两性霉素B脂质分散体脂质分散体 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体制霉菌素制霉菌素制霉菌素制霉菌素( (nystatinny
4、statin) )作用机制作用机制多烯类，作用及机制同两性霉素多烯类，作用及机制同两性霉素B对各类真菌均有抑制作用对各类真菌均有抑制作用对阴道滴虫有抑制作用对阴道滴虫有抑制作用不良反应不良反应毒性较两性霉素毒性较两性霉素B更大，不能注射。更大，不能注射。临床用途临床用途 口服或局部给药口服或局部给药口服用于胃肠真菌病口服用于胃肠真菌病局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及阴道霉菌病阴道霉菌病灰黄霉素u非多烯类抗生素非多烯类抗生素u繁杀，静抑繁杀，静抑u沉积于皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌的沉积于皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌的微管蛋白合成微管，抑制有丝分裂。微管蛋
5、白合成微管，抑制有丝分裂。u口服吸收少，微粒制剂口服吸收少，微粒制剂u治疗皮肤癣菌，头癣效果好治疗皮肤癣菌，头癣效果好u毒性大，致畸胎，致癌毒性大，致畸胎，致癌 咪唑类咪唑类(imdazole) 克霉唑克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑咪康唑 (miconazole) 酮康唑酮康唑 (ketoconazole) 三唑类三唑类(triazole) 氟康唑氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑伊曲康唑(itraconazole)二、唑类抗真菌药二、唑类抗真菌药作用机制作用机制 抑制真菌抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞膜酶，抑制真菌细胞膜 麦角固醇合成，使通透性增加麦角固醇合成，使通
6、透性增加临床应用临床应用 浅部浅部克霉唑、咪康唑、酮康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部深部氟康唑氟康唑 浅部、深部浅部、深部伊曲康唑伊曲康唑特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬 ( (terbinafineterbinafine) )作用机制作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑制麦角固醇合成抑制麦角固醇合成癣菌癣菌杀菌作用杀菌作用 念珠菌念珠菌抑菌抑菌临床应用临床应用主要用于浅部真菌病主要用于浅部真菌病三、其他类抗真菌药三、其他类抗真菌药氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶 ( (flucytosineflucytosine) )作用机制作用机制转变为氟尿嘧啶，抑制
7、胸苷酸合成酶转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶干扰干扰DNA合成。合成。临床应用临床应用与两性霉素与两性霉素B 联合用药联合用药 首选治疗隐球菌所致脑膜炎首选治疗隐球菌所致脑膜炎第四十四章第四十四章第四十四章第四十四章 抗结核病药抗结核病药抗结核病药抗结核病药二线药二线药氨硫脲氨硫脲氨硫脲氨硫脲 卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素 对氨水杨酸对氨水杨酸对氨水杨酸对氨水杨酸 乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸 卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素一线药一线药异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼 利福平利福平利福平利福平 链霉素链霉素链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰
8、胺 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇抗结核病药包括：抗结核病药包括：抗菌机制抗菌机制抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀易产生耐药性，强调联合用药易产生耐药性，强调联合用药一、异烟肼一、异烟肼(isoniazid, INH, 雷米封）雷米封）作用特点作用特点 高效、价廉高效、价廉 口服、注射均易吸收口服、注射均易吸收 分子量小，分子量小，分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近浓度相近；穿透力强穿透力强 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代大部分
9、经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代 谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用临床应用临床应用 各种类型的结核病的首选药各种类型的结核病的首选药 单用单用早期、轻症结核病或预防给药早期、轻症结核病或预防给药 联用联用其他类型的结核病其他类型的结核病 粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长 不良反应不良反应 少、轻少、轻 长期应用有长期应用有 1. 外周神经炎和中枢神经系统症状外周神经炎和中枢神经系统症状 INH致致Vit B6 GABA CNS兴奋
10、症状兴奋症状 慢乙酰化多见，用慢乙酰化多见，用Vit B6 少量预防少量预防 2. 肝损害肝损害 乙酰化产物乙酰化产物单乙酰异烟肼（肝毒物）单乙酰异烟肼（肝毒物） 快乙酰化多见，定期复查肝功能快乙酰化多见，定期复查肝功能 3.其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等抗抗 菌菌 谱谱广谱广谱 ，静止期及繁殖期均有效，静止期及繁殖期均有效， 分枝分枝杆菌、杆菌、G+、G-、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药作用机制作用机制抑制依赖抑制依赖DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻碍多聚酶，阻碍mRNAmRNA合成。合成。耐耐 药
11、药 性性 RNARNA多聚酶多聚酶 亚单位（靶位）突变亚单位（靶位）突变二、利福平二、利福平(rifampicin)体内过程体内过程 口服吸收快、完全，易受食物及对氨基水杨酸影口服吸收快、完全，易受食物及对氨基水杨酸影响响 经乙酰化代谢，与经乙酰化代谢，与INH有协同作用有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄主要从胆汁排泄 分泌物分泌物(尿、粪、泪液、痰等尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色呈桔红色临床应用临床应用 各种类型结核病各种类型结核病 联用联用 麻风病麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染不良
12、反应不良反应 胃肠刺激反应胃肠刺激反应 较常见较常见 肝损害肝损害 少数人出现少数人出现 流感综合征流感综合征 其他：致畸胎作用其他：致畸胎作用 孕期禁用孕期禁用抗菌机制抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体与二价金属离子络合，干扰菌体RNA 合成合成耐耐 药药 性性 不易产生耐药性不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用主要与异烟肼、利福平合用不良反应不良反应 较少较少 长期长期球后视神经炎球后视神经炎定期作眼科检查定期作眼科检查三、乙胺丁醇三、乙胺丁醇(ethambutal)特点：特点： 发现最早发现最早 穿透力弱穿透力弱
13、易产生耐药性易产生耐药性 耳毒性耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期强调联合用药，尤其结核病急性期四、链霉素四、链霉素(streptomycin)特点：特点： 口服吸收迅速口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌结核杆菌 易产生耐药性易产生耐药性 不良反应：肝毒性，痛风不良反应：肝毒性，痛风五、吡嗪酰胺五、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)对氨水杨酸（对氨水杨酸（ PASPAS）特点特点u1 1、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。u2 2、不易产生耐药性，即使产生也很慢。、不易产生耐药性，即使产
14、生也很慢。u3 3、抗菌机制与磺胺类相似。、抗菌机制与磺胺类相似。u4 4、与与链链霉霉素素，异异烟烟肼肼等等合合用用可可增增强强疗疗效效，延延缓缓抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。u、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内u、毒性小，但不良发生率高。、毒性小，但不良发生率高。抗结核病药的用药原则抗结核病药的用药原则早期用药；早期用药；联合用药；联合用药；坚持全疗程规律性用药；坚持全疗程规律性用药；适宜剂量适宜剂量 难治性肺结核病因分析和防治对策难治性肺结核病因分析和防治对策 对初治肺结核病人，只要结核菌对药物对
15、初治肺结核病人，只要结核菌对药物敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规律和全程五原则，律和全程五原则，90-100%可以治愈。可以治愈。 难治原因：难治原因： 导致难治性肺结核的原因是医生、导致难治性肺结核的原因是医生、社会、患者和其他原因。社会、患者和其他原因。 医源性：医源性： 化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂量不足，疗程过长或过短，随意减量或停量不足，疗程过长或过短，随意减量或停药。药。 社会因素社会因素： 流动人口多，居住密集，环境卫生差，流动人口多，居住密集，环境卫生差，易感人群多、医药市场管理失控、易感人群多、医
16、药市场管理失控、宣传力度不够、市场经济，医生素宣传力度不够、市场经济，医生素质差。质差。 患者因素患者因素：健康教育宣传不够，害怕副作健康教育宣传不够，害怕副作用，免疫功能低下，经济条件用，免疫功能低下，经济条件所限。所限。 其他原因：其他原因： 原发性耐药，合并症多，误诊。原发性耐药，合并症多，误诊。合理的有效化疗方案合理的有效化疗方案 初治强化初治强化: 宜用四药联用，宜用四药联用，2HRZE(S)/4H2R2，2HRZE(S) /6HR组合药或复合药。组合药或复合药。 *H异烟肼、异烟肼、R利福平、利福平、Z吡嗪酰胺、吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、乙胺丁醇、S链链霉素霉素 *方案前面的数字为用药
17、月数，后面的下标为每周用药方案前面的数字为用药月数，后面的下标为每周用药次数。次数。 复治化疗复治化疗: : 初治病例因为某化疗方案疗程不足而复初治病例因为某化疗方案疗程不足而复发，发， 或因细菌耐药而致化疗失败需重新或因细菌耐药而致化疗失败需重新治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根据情况决定。据情况决定。 如果初治时用的是联合用药，规律如果初治时用的是联合用药，规律治疗，病灶曾明显吸收好转，但因治疗，病灶曾明显吸收好转，但因疗程不足而复发者，结核菌耐药的疗程不足而复发者，结核菌耐药的几率小，用原方案治疗仍有效。几率小，用原方案治疗仍有效。 如果初治时用单用，不
18、规则治疗，使结如果初治时用单用，不规则治疗，使结核菌产生了耐药，则复治时需要重新制核菌产生了耐药，则复治时需要重新制订方案，撤去不敏感的药物。至少联用订方案，撤去不敏感的药物。至少联用2种以上敏感药物，但保留异烟肼。种以上敏感药物，但保留异烟肼。 不可以在无效药物联用的基础上只不可以在无效药物联用的基础上只加一种敏感药，貌似联用实为单用，加一种敏感药，貌似联用实为单用，不久又对新加的这种药物产生耐药不久又对新加的这种药物产生耐药性。这样逐一加用，最后对所有的性。这样逐一加用，最后对所有的药物都产生耐药性，陷入无药可用药物都产生耐药性，陷入无药可用的境地。的境地。 复治病人的疗程不能按常规疗程而
19、复治病人的疗程不能按常规疗程而应该适当延长，待病菌转阴，病灶应该适当延长，待病菌转阴，病灶完全稳定还应该至少化疗一年。完全稳定还应该至少化疗一年。成人和儿童推荐化疗方案 初初 治治 期期继 续 期期总月数月数药 物物月月 数数药 物物月月 数数 肺和肺外肺和肺外结核核HRZ(E) 2HR 4 6脑膜炎和膜炎和脑结核核 HRZ(E) 2HR 10 12 化化 学学 预 防防 H 6 6 HR 3 3 异烟异烟肼耐耐药者者 R 6 6抗肠蠕虫药的适应症和合理选用抗肠蠕虫药的适应症和合理选用 肠蠕虫药的适应症和合理选用* 表示首选* 表示首选表示首选 适应症适应症可选用药物可选用药物蛔虫感染蛔虫感染甲苯达唑甲苯达唑*，阿苯达唑，阿苯达唑*，噻嘧啶，哌嗪，噻嘧啶，哌嗪，左旋咪唑左旋咪唑蛲虫蛲虫甲苯达唑甲苯达唑*，阿苯达唑，阿苯达唑*，噻嘧啶，扑蛲灵，噻嘧啶，扑蛲灵，哌嗪哌嗪钩虫钩虫甲苯达唑甲苯达唑*，阿苯达唑，阿苯达唑*，噻嘧啶，噻嘧啶鞭虫鞭虫甲苯达唑甲苯达唑绦虫绦虫吡喹酮吡喹酮*，氯硝柳胺，氯硝柳胺姜片虫姜片虫吡喹酮吡喹酮华支睾吸虫华支睾吸虫吡喹酮吡喹酮*，阿苯达唑，阿苯达唑囊虫囊虫吡喹酮吡喹酮*，阿苯达唑，阿苯达唑*包虫包虫阿苯达唑阿苯达唑*，吡喹酮，甲苯达唑，吡喹酮，甲苯达唑* 表示首选表示首选
