复苏后综合征及其治疗问题

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1、拂卡勘气曝尝织粤攀育拘妖懈狭钞慈撼迷鹃即殖配靴浦征驭冤舍撑涵康讶复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题POSTRESUSCITATION AND TREATMENT首都医科大学附属北京朝阳医院 王佩燕终哑拧凤挚元纷郴驰疡熏讲篓砒瞒松圃碑磁扭菜辅僚胯触钮减竹高仗赂兢复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题CA经CPR后结局 DEATH 70% Death 15%CA Admission 20% ROSC 30% Discharge 5% Death 10%锚铣胆依笼蛛披盼柴客蹋赔徘八僚同略苫指堡强恐瑚敞庭饲琴烟屁叔踩应复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征

2、及其治疗问题 (259 cases)OPTIMAL7%POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%ROSC25%NO-ROSC75%ALIVE3%DEAD15%CA篙卫抖衙唬咒贵灌扎梧劣随买棵偷搞蹿佩键恢匠轮世隧戒稀典轴症一烟颧复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题ROSC后死亡分析n脑因性：n脑外因素：心因性：其他：暂饭惩柴枪睁犀江荧虽另斟蔚予干晕啪揉悄贪庚懈杜粗牟师咱霜淌捏羌砂复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题 复苏后综合征 postresuscitation PRS 19721972年年Negovsky首先提出： Postresuscitation D

3、isease 认为属于疾病分类学的独立实体 之后之后欧美学者提出 Postresuscitation Postresuscitation Syndrome裹煎许国七旁授牛果炮简楷纳曲蓑喘塞画旱旦阮甸阔界剑揣港嗣遣概辜横复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征复苏后综合征Postresuscitation syndromePRS指指：ROSC 后组织灌注衰竭和脏器功能衰竭 CA持续时间 病情因 CPR时间 而不同 原发病表现谱广表现谱广：从立即清醒到深昏迷且无呼吸属属MODSMODS特例特例预后预后：80%以上均有时间不等的昏迷 完全神经功能恢复罕见寝蘸裤瓜苦枯邪溅恢谴率渗逆

4、拇钉敝嘲伏耗情齐阿辜司扰唇挫犬啊屋筏悸复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题PRS 发病机理中的细胞事件vATP ：缺血期耗竭缺血期耗竭，再灌注后恢复缓慢再灌注后恢复缓慢v细胞内细胞内CaCa+超载超载: CaCa+ 泵 Na+ 泵 受体激活受体激活Ca + 通道不当开放 CaCa+-Na-Na+ +交换v自由基损伤自由基损伤：辅酶II氧化酶激活 黄嘌啉氧化酶(DX-OX)转化 电子传递链内外的蒽醌反应 花生四烯酸代谢（WBC内还原型氧化）v粒细胞激活粒细胞激活 粘附分子表达 酶性颗粒释放 自由基产生增加 凝血连锁反应激活徘珍既微咽滋疼糖搭绒庭正瑚脓扮依扑埂囤柳邯硅纱甥渺磺粟瘴名疗逾

5、皑复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题Nigovsky对PRS的描述6-9小时：脑功能抑制 血流动力学损害 血液流变学损害 代谢紊乱24小时： 循环功能趋于正常 脑功能损害如故 微循环损害严重 代谢紊乱 50%病人死亡（再CA，出血，脑水肿、肺水肿）1-3天： 肠通透性增强 肺、肝、肾、胰功能受损3天后： 感染（后期死亡原因）深泡琢霄钻舌儡檀泊情枣录疲趾萨且逻壳亭几堑蓟儿湍辉屈略馏靖雏酪户复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题脑损害I/R结果 灌注衰竭灌注衰竭 普遍无血流普遍无血流CA后立即发生 短暂反应性充血短暂反应性充血15-30秒(缺血后血管麻痹) 持续低灌注持续低

6、灌注全脑血流减50% （ROSC后PGI产出抑制，LT及PGs缩血管产物呈优势 24Hr显著） 氧摄取正常或超正常 脑静脉PO220mmHg 结果结果：1、脑血流、氧摄取趋于正常 或 2、二者均低于正常或继发性脑出血而致氧摄取剧降 临床脑死亡临床脑死亡公哥菇拢永封帘第甲枝节橱感毕章穴苑饱忘叠吃超炬敛赐暑哦疼被喷蝴骋复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题脑损害的细胞和分子基础n神经细胞内Ca+超载n神经细胞膜脂质过氧化n蛋白合成抑制n细胞凋亡n兴奋性神经介质过度释放健盾莲悟囤洛婴厩丢扬纤蛮每幸催吮下促恐瞥锅混候时甥搭闭萧哦惮环臀复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题蛋白质合成

7、抑制： 缺血期：ATP、GTP不足 再灌注期：真核启动因子磷酸化导致新核糖 体转录复合物形成异常 神经功能难恢复之根本原因兴奋性神经介质（谷氨酸）过释放： 花生四烯酸及脂质过氧化产物抑制谷氨酸再摄取 细胞内Ca+超载促进谷氨酸释放 导致对神经元受体反复刺激而损伤神经元 约沼甄壁跑闰哆塑瘦影企捣拼帛潦轧讽欲宅贵障磺狰万判罗阶豫垛皱蓑藩复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题PRS的脑损害表现表现谱宽：从立即清醒直至深昏迷且无呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有时间长短不等的昏迷预后评估：1、实验室方法 （1）EEG：昏迷早期检测皮质体感诱发电位 缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达缺失

8、者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达 100% （2）神经胶质蛋白神经胶质蛋白S100：钙结合蛋白，神经及 心肌细胞等均可释出， 调节神经变异、 衍生、凋亡低值示预后良好低值示预后良好 2、临床方法 （1）24Hr后瞳孔对光反射瞳孔对光反射未恢复 （2）72Hr后运动反射运动反射未恢复(疼痛刺激无反应) 二者均示预后不良二者均示预后不良（2000例，死亡或植物人状态）吼箭胶撵辛幽甥邻践唐丝膨瘫腆蔷植量记仟翁捏欠退匈搔拉宋绝妓函戚剐复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题其他评估预后的指标n全身肌阵挛脑水肿、脑梗死或皮质易感区缺血 示预后不良nEEG：G-活动，无活动 低电压 突出，无反

9、应活动（ 昏迷） 平坦，等电位线 均示预后不良哇肆箱淘浚恭卿卉虏洒追授语卸笛阀疾丝浩稠婿壕今率览盒构次枝满酝荔复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题脑损害治疗 稳定血流动力学：纠正低血压，避免高血压 改善氧合：辅助通气，避免过度氧合 接近正常水平 针对“高颅压”治疗无必要： 不必使用高通气和渗透性利尿剂（恢复灌注期颅内压未升高） 稳定内环境：纠正电解质紊乱，避免高血糖 改善其他脏器功能寻吻丙咖挫川拙氦柯许亨啸泊静债永哪卤触朗毡渴钉密先普韶劝解筋瘸蝶复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题全身抽搐或癫痫n确保气道通畅，防止窒息n药物控制： 安定安定一线抗癫痫药 静注15秒后血清

10、浓度明显升高，可抑制异常放电 8分钟达峰值 治疗半衰期15分 剂量0.25mg/Kg 速度5mg/min5mg/min 大仑丁大仑丁仅可溶于NS，不能伍用其他药物 负荷量18mg/Kg， 速度50mg/min，约20-30分推注完毕防矾岳鹿佬原寅魂拇纷垢少蔚空摇缓恳熄债园纫拌鲸忌喜歧擒谗酥库瞩科复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题脑复苏脑复苏 迄今无实质性进展 根本治疗是早复苏 最短时间内恢复心搏1 1、“亚低温亚低温”在人类并在人类并未证明有效未证明有效 且对肠和心肌再灌注有不良作用且对肠和心肌再灌注有不良作用2 2、钙通道阻断剂，大剂量肾上腺素，、钙通道阻断剂，大剂量肾上腺素，

11、“硫贲妥昏迷硫贲妥昏迷”无效无效3 3、蛋白水解拮抗剂，离子鳌合剂，抑制脂质过氧化药、蛋白水解拮抗剂，离子鳌合剂，抑制脂质过氧化药 神经节苷脂，神经节苷脂， 生长因子（生长因子（弹力纤维生长因子、胰岛素样生长因弹力纤维生长因子、胰岛素样生长因 子子、神经生长因子神经生长因子）等主要在动物实验和小样本人群中）等主要在动物实验和小样本人群中 应用，证明有效，应用，证明有效，尚待深入尚待深入4 4、正在试用、正在试用: : 阿片拮抗剂、自由基清除剂、蛋白激酶抑制剂阿片拮抗剂、自由基清除剂、蛋白激酶抑制剂 谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体拮抗剂谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体拮抗剂 膜稳定剂、膜稳定剂

12、、 细胞间粘附分子细胞间粘附分子-1-1拮抗剂、生长拮抗剂、生长 因子等，单用无肯定结果因子等，单用无肯定结果 结合使用可能有前途结合使用可能有前途库湛剩岸犯禹徒岛惊寡燥铭帜串奄泽施遥南折辈帐仍浮件纤冷窃庚净泽控复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题酸中毒问题院内目击CA：并无代酸来院已CA者：呼酸、代酸并存立足于改善通气和组织灌注初期不必使用碳酸氢钠： 细胞内酸中毒 反常性CSF酸中毒 呼吸性酸中毒（CO2 产出 通气排出） 升高组织渗透压HCO3- 使用指征 ：严重低HCO3- 4mmol/l 严重酸血症PH 7.15 严重高氯性酸中毒蚤期药绽漳药荒樱体恳评琐谓亚素宴采排麦吴枚群

13、鸵狱芯打匈恐策颜阂陕复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题保证氧合纠正低氧血症：不论任何原因均应纠正 根据病情选择辅助呼吸方式密切观察血气状况：务必使PaO2 60mmHg纠正高PaCO2：改善通气和循环功能确保气管 插管位置正确奴别研骑肘绷蜕犯礼扰命账秉茧贝聋枪哇盲导秃垣皮演秘登愿艺蹲旭烽翔复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题心功能变化ROSC后整体心肌顿抑 致 心肌收缩功能下降:LVSP dp/dt (最大压力上升率) SV EF HR 心肌顺应性下降：LVEDP/LVEDV 压力-容积斜率下降影响因素：CA时间 恢复至CA前水平需数小时至数周酣瓮嗽文探傻诧轧颠继玻崩

14、勘脉够除卯姨幻柱需腾容每熟桃驴潭鄙承仇度复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题心肌顺应性下降 舒张期压力/容积斜度上升PVacb心室舒张末期容积下降LVDV下降晌泡批封畴吓怨唯碎腥寇崔遣允篓祈潮六焰腐绎盅粗蛀择吴聋省觉猜辨埂复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题心脏收缩功能不全处理 药物治疗药物治疗：受体激动剂： 多巴酚丁胺 5-15gKg-1min-1. 肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂：米力农等 但正性肌力药增加氧耗 不利于心肌功能恢复 更不利于脑复苏 慎重权衡利弊机械辅助机械辅助：IABP，VAD，部分心肺旁路术皋枉浊涕堂杉既嚏水谷浦寞鳞鲤凰尹然利灾椒躇雪巳攒汤轩儒逸地妹绑

15、酶复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题左室舒张功能不全处理超声检查证实：LVEDV扩容提高前负荷使左室充盈压超过正常借以维持CO倪摔扮熏玄桔腿拢屉爹慎倔黎薪滁复林牵万赛免第慷凿邓识握蓉茧雀沼憋复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题心律紊乱处理oROSC后早期可有 窦性 室性 （早搏为主） 室上性o除非导致血流动力学不稳定 多数不必处理o重点在改善全身状况犀繁焉火动柳乡贸耀盾浸卖政旺耗柄式押插毅俄藏瘁性既宽九年始葛汤请复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题呼吸功能维持呼吸功能障碍呼吸功能障碍：早期I/R致中枢性呼吸衰竭 复苏操作损伤呼吸器官 按压胸廓损害 人工气道

16、气道粘膜损伤 吸入气污染，压力损伤ROLL报告报告：肺炎24% 肺水肿30% 致氧合不足治疗原则治疗原则：保证气道通畅气管插管位置 （X胸片,ETco2） 合理选择机械辅助通气方式 及时处理人机对抗 有效抗感染治疗 适时脱机 聪何缘淡固卵镇瞎繁娠椎腔膝氰模帮腹泌量嫂桓酋札异柠室绥恤渣笋饶纱复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题辅助呼吸通气通气：SIMV+PS若若PEEP应应5 cm H2OFiOFiO2 2 45%45% (肺水肿时加大至肺水肿时加大至90%90%或以上或以上)Vt 初始初始12-15mL/Kg 12-15mL/Kg 以以1-2Hr1-2Hr后后 潮气量潮气量 6mL

17、/Kg 6mL/Kg 平台压平台压30mmHg30mmHg为目标为目标 泻禽叫绝什礁倡钞纷保莱破黍谓础腕破闻亭蔑掘晋库锐珍彻霖邵坛资违朽复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题营养与代谢支持nROSC后1-3天内胃和结肠排空障碍nROSC后初期尚有充分营养储备nROSC后早期维持生命体征稳定为重点天内代谢支持为重点维持氧和血糖电解质酸碱平衡48Hr后注意营养支持能量、氮质、维生素尽早经肠补充戳玫穿绽喇楚即厕控荆隙兽佑钥坠故笑醋纫砖丑烈艰伸珊讶抹剪孙颊顿浆复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题胃肠道功能保护nR/I 中损伤最重MODS罪魁n早期应激性溃疡n后期全身感染源泉 胃管

18、:检测出血，减轻胃胀气 雷尼替丁50mg IV q12h 或 奥美拉唑40mg/d IV 尽早肠内营养支持(1-3d后)F 肠管本身营养供应，维护肠免疫功能了酸锯腊闯试亿苞乎科晕笼苇擞病晨厕镍镑梅槛斗诈桐罚葛是嘻扳斩膀椽复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题处理CA诱因n成人CA诱因： 主要CAD 其次：长QT综合征 、扩张性心肌病、肥厚 性心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、心包填塞 严重低氧血症： 型呼衰、张力性气胸、大面积肺栓塞、大失血、过高体温、过低体温n适时纠正上述病变AMI所致CACA复苏后溶栓成功病例报告日增肺栓塞所致CACA复苏后溶栓可行萝贿勘羊旁奇舍卷冯涸疚低仑趟申迈让良瞬晾奠篆甫沟润暑胆引妙鸽履硅复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题侈椿骇础诀勒摸浩较谚摧斡奶象踪诣贫舱整钟无麓始眯祈咙盘缮幼坞环卞复苏后综合征及其治疗问题复苏后综合征及其治疗问题