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1、急性中毒急性中毒红河州二院急诊科张福有概概 述述急性中毒通常是指较小剂量化学物品（毒物），在一定条件下进入机体与靶部位的细胞成分产生生物化学或生物 物理学变化，引起机体功能性或器质性改变，产生暂时或永久损害，甚至危及生命。化学物品不仅作用于局部和全身引起急性中毒，还有致敏、致癌、致畸及诱发突变作用。急性中毒的诊断原则急性中毒的诊断原则1、病史：要巧妙地询问病史，向病人、家 属、 急救人员或 旁观者获得中毒信息。2、临床表现：常见特殊中毒综合征如有机:磷农药时有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤、胆碱酯酶活力降低；严重紫绀、高铁血红蛋白血症，可诊断硝基化合万物中毒；呼吸缓慢、拌昏迷、针尖样瞳孔，可诊断为
2、阿片类中毒；皮肤粘膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白农度增高，可诊断为一氧化碳中毒。3、某些毒物的特殊解毒剂试验治疗可帮助 诊断。4、毒物标本、呕吐物、血、尿等毒物快速检测。急性中毒的治疗原则急性中毒的治疗原则1、清除未吸收的毒物 (1)洗胃：原则为早期、反复、彻底，即使服毒超过6小时亦应洗胃。有口服法、胃管法、剖腹洗胃。 洗胃之前注意保护气道(通常情况下，RLS评分5级或GLS评分8分需行气管插管;但中毒病人可放宽标准,只要患者呛咳反射差,即需保护气道) (2)催吐:饮用清水后呕吐,至呕吐物为清水。(3)活性碳：有效 的去毒剂，每克活性碳可吸收100- 1000mg胃肠道的度物。除直接吸附外，还有“
3、胃肠道透析”作用。成人0.5-1g/kg加20%甘露醇100ml，于洗胃后服用。活性碳不吸附腐蚀性重金属、酒精、非水溶性物质、氰化物。(4)导泻：硫酸钠、硫酸镁、20%甘露醇。2、排除已吸收的毒物 (1)吸氧、高压氧：用于气态毒物中毒，如一氧化碳中毒，吸高浓度氧可使碳氧血红蛋白离解，加速一氧化碳排除。 (2)利尿：快速输液、速尿、20%甘露醇。 (3)改变尿液酸碱性：碳酸氢钠静脉滴注使尿液PH8，使水杨酸盐、巴比妥盐、异烟肼等离子化不易在肾小管重吸收，有利排除。 (4)血液净化：血透、血液灌流。3、应用特殊解毒剂 解毒剂解毒剂 适应证适应证解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定 有机鳞有机鳞阿托品阿托品
4、 有机磷有机磷解氟灵（乙酰胺）解氟灵（乙酰胺） 氟乙酸钠氟乙酸钠纳络酮纳络酮 阿片、吗非阿片、吗非亚甲蓝（美蓝）亚甲蓝（美蓝） 亚硝酸盐亚硝酸盐安易醒（氟吗西尼）安易醒（氟吗西尼） 苯二氮卓类苯二氮卓类二巯基丙醇二巯基丙醇 砷、汞砷、汞4、对症治疗：有昏迷者根椐评分决定是否气管插管；纠正肺水肿、水、电解质及酸碱失衡；躁动、抽搐者可给镇静剂；应用抗生素，预防和控制感染。有机磷农药中毒病因病因生产过程中毒、应用杀虫剂过程中毒、服毒自杀或误服。中毒机理中毒机理有机磷农药多有气味、不溶于水、而溶于脂溶剂和有机物。在酸性溶液中较稳定，而在碱性中很容易破坏而失去毒性，但滴百虫在碱性中转变成有毒的滴滴畏，因
5、而不能用碳酸氢钠洗胃。可通过皮肤、粘膜、呼吸道、消化道吸收。 胆碱能神经兴奋 乙酰胆碱乙酸+胆碱 水解 胆碱酯酶 磷酸根+胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱临床表现临床表现 机体内过多的乙酰胆碱使得以乙酰胆碱为传递介质的胆碱能神经发生功能紊乱而产生一系列症状：(1)毒蕈碱样症状：腺体分泌增多及平滑肌痉挛如多汗、流涎、严重者出现肺水肿、呼吸困难、肺部罗音；恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小。(2)烟碱样症状：运动神经兴奋表现为肌束颤动，先自小肌群如眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢及躯干肌束，严重者发生肌无力，甚至呼吸肌麻痹。(3)中枢神经系统症状：头昏、头痛、严重者神志恍惚、昏迷、脑水肿或中枢
6、性呼吸衰竭。（4）其他表现：中毒性心肌炎、接触性皮 炎、中间综合征（病情控制后2-4天 发生肌无力）、迟发性神经病（中毒 恢复1-3周或4-5周发病，感觉神经受 累逐渐再累及运动神经，病人可有肢 体感觉障碍。诊断诊断 有吞服或接触史； 有类似蒜臭味； 临床表现； 辅助检查（测定胆碱酯酶活力）； 阿托品试验（1-2mg静注观察 阿托品副反应）。治疗治疗 特殊解毒剂应用：(1)阿托品：可竞争性对抗乙酰胆碱对M型受体的激动作用，因而能解除毒蕈碱样症状。使用原则为早期、足量、反复、尽快达阿托品化、逐渐减量维持。 阿托品化：颜面潮红、皮肤粘膜干燥、瞳孔扩大、心率增快（90-100次/分）、肺部罗音减少。
7、(2)胆碱酯酶复能剂：能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基团，使胆碱酯酶恢复活性。能减轻烟碱样症状，常用解鳞定、氯鳞定。须早期应用，超过2-5天磷酰化胆碱酯酶已老化，就很难使其复能，此类复能剂排除快、作用仅能维持1-1.5小时，故需根据病情定时给药。乙醇中毒乙醇中毒临床表现临床表现急性中毒的主要症状体征是中枢神经系统抑制，呼吸、血管运动中枢麻痹的表现，分为三期：(1)兴奋期：眼结膜充血、颜面潮红、健谈高歌、粗鲁无理等。(2)共济失调期：动作拙笨、步态蹒跚、语无伦次。此期要注意外伤。(3)昏睡期：呈昏睡状态，皮肤湿冷、可有抽搐、 昏迷、瞳孔散大。此期要注意误吸，导致肺炎或肺水肿。诊断诊断（1）过量饮酒
8、史（2）临床表现（3）检测乙醇 昏迷病人要注意除外急性脑血管病，急性安眠药类中毒。治疗治疗（1）轻度中毒者无需特殊处理。（2）清除毒物（3）纳络酮的应用（4）促进乙醇氧化：25%葡萄糖加胰岛素；维生素的应用。（5）对症处理：救治脑水肿、维持呼吸功能，纠正休克，防治感染。 谢谢！总复习创伤重点：多发伤的评估和管理病情变化后的判断和处理出血量的估计休克的评估心脑肺复苏重点基础生命支持的具体操作步骤复苏药物：阿托品、肾上腺素的剂量及给药途径复苏有效的指标休克的重点休克的分类休克的临床表现和早期诊断休克发生的机理 休克的治疗原则内环境紊乱重点脱水的诊断和治疗高钾血症和低钾血症的临床意义根据辅助检查结果
9、得出临床诊断急诊常见症状重点常见症状的鉴别要点 咯血和呕血的鉴别意识障碍的常见原因及临床思维中枢神经系统急症重点脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的常见病因不同脑卒中的首选治疗中枢神经系统定位心血管系统急症重点急性左心衰的诊断要点及治疗急性右心衰的常见病因急性心梗的早期诊断、治疗目标溶栓成功的标准胸痛的评估常见急性心律失常的处理呼吸系统急症重点重度哮喘的诊断、严重度分级和治疗重症肺炎的诊断和治疗ALI/ARDS的诊断张力性气胸的临床表现和紧急处理消化系统急症重点不同类型腹痛的特点腹痛的临床诊断思维中毒的重点中毒的诊断要点中毒的治疗原则有机磷农药中毒的救治原则急诊操作技术重点电子输液泵使用时药物配比
10、计算公式 深静脉置管常见并发症气管插管适应症和操作要点综合运用示例1、女，38岁，因自杀服“安眠药”100粒后从3楼跳下。送入急诊室时情况：神志模糊，烦躁，呼吸30次/分，体温测不出，血压95/70mmHg，心率130次/分，SPO2 75%。双下肢胫骨开放性骨折，左下肢缩短，骨盆挤压征（+），腹软，移动性浊音（-），双肺呼吸音清晰，胸壁及头面部可见多处擦伤，污染严重，心音遥远。120人员已给予颈托固定，吸氧，输0.9%NS500ml，问： 目前诊断及存在问题? 应给予的紧急处理？ 进一步检查及处理？答案诊断：多发伤（双胫骨开放性骨折、左股骨嵌顿性骨折、骨盆骨折、尿道子宫损伤可能、多处软组织损
11、伤、失血性休克）、药物中毒；处理：气囊-面罩加压给氧，补液，输血，气管插管，固定骨折，加压止血，B超、腹穿、洗胃、活性炭、X线、CT检查，再次评估、外科手术。示例2 2、男，76岁，家人就发现昏迷于家中，右手擦伤。既往有高血压、糖尿病史，具体治疗不详。入院时情况：深昏迷，GLS评分5分，双瞳孔等大，3mm，光反射迟钝，全身冷汗、发绀，体温35，呼吸6次/分，心率110次/分，血压70/40mmHg，SPO2 60%，唇边有呕吐物，双肺呼吸音低，双侧病理征（+/），血糖0.8mmol/l。问：目前诊断？ 紧急处理？进一步检查及处理?答案诊断：低血糖昏迷，呼吸衰竭，低血容量休克，误吸，头外伤可能，手擦伤，高血压、糖尿病处理：颈托，清理气道，给氧，开放静脉，给予高糖，补液，气管插管，见尿补钾，抗生素，机械通气，转送ICU检查：肝肾功，电解质，尿常规，再次评估，头颅CT，胸片
