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1、重庆医科大学儿科学院重庆医科大学儿科学院温贤浩温贤浩 讲师讲师肺 炎Pneumonia肺炎定义系不同系不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症典型肺炎临床上表现为典型肺炎临床上表现为发热发热、咳嗽、气促、紫绀、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音肺部中细湿啰音 肺炎是儿科的一种常见疾病 在世界范围内，每年有1.56亿肺炎患儿，其中1.51 亿在发展中国家；中国肺炎患儿每年发病人数高达2.1千万人，占住院儿童总人数的24.5%-56.2% 肺炎是引起五岁以下儿童死亡最常见病因 每年大约200万儿童死于肺炎Bull World Health Organ. 2008;86(5):40
2、8-16 流行病学1.王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-2642.UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep中国中国5岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较（1/10万）肺炎是中国5岁以下儿童死亡率最高的疾病 1-4岁2008年国家卫生部年国家卫生部5岁以下儿童死因监测数据：岁以下儿童死因监测数据： 1-12月龄婴儿肺炎占所有死因的月龄婴儿肺炎占所有死因的46.8% 1-4岁幼儿肺炎占所有死亡原因的岁幼儿肺炎占所有死亡原因的15.4%Rudan
3、I, et al. The Lancet 2010;375:1083-1089肺炎是中国1月龄-5岁以下儿童重要死亡病因1-12月龄 按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按临床表现典型与否分类 按发生肺炎的地方分类分类（Classification)-目前尚无统一分类 支气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理及X线表现分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 感染性肺炎 非感染性肺炎按病因分类引起小儿肺炎病
4、原体变迁 不同时代 60年代70年代80年代90年代现在（新发现 病原） 不同地区 发展中 & 发达地区 不同年龄 新生儿 & 婴幼儿 & 年长儿引起不同年龄儿童肺炎常见病原一览表年龄年龄引起肺炎的常见病原体引起肺炎的常见病原体出生3周B组链球菌、革兰氏阴性细菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒组链球菌、革兰氏阴性细菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒3周3个月沙沙眼眼衣衣原原体体、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳、金黄色葡萄球菌4个月4岁呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌、肺炎支原体515岁肺炎支原体肺炎支原体、肺炎
5、衣原体、肺炎链球菌 急性肺炎(Acute Pneumonia) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) 慢性肺炎(Chronic Pneumonia)按病程分类 轻症肺炎 (Mild Pneumonia) 重症肺炎 (Severe Pneumonia)按病情分类 典型肺炎 (Typical Pneumonia) 非典型肺炎 (Atypical Pneumonia)按临床症状典型与否 社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia, CAP) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia, HAP)按发生肺炎的地方分类支气管肺
6、炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)支气管肺炎 病因 病理 病理生理* 临床表现* 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断* 治疗* 预防几种病原体引起的肺炎几种病原体引起的肺炎* *病 因 易感因素 病原体 诱 因易感因素 解剖生理特点 免疫功能特点 细菌:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多见 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体 其他病原体 气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良)诱 因病病 理理 (Pathology)正常肺炎光镜下肺泡炎性渗出 细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质
7、受累为主病 理*病理生理病理生理(Pathophysiology)病原体病原体肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症高碳酸血症(hypercapnia)毒血症毒血症发热发热咳嗽咳嗽中细湿中细湿啰音啰音气促气促紫绀紫绀肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭 DIC消化道出血消化道出血, ,肠麻痹肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉
8、肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱失衡酸碱失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿脑水肿, ,脑病脑病病原体病原体肺炎基本病理生理改变 低氧血症（最最基本的改变）1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍2.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.83.管腔狭窄，使进出交换的气体量 高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症1. 毒血症2. 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状重症肺炎病理生理 呼吸系统 呼吸衰竭 酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性、呼吸性、混合性） 稀释性低钠血症 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠
9、麻痹 消化道出血 *临床表现临床表现(Clinical Manifestation ) 发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 紫绀 (cyanosis) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状不典型表现*一般肺炎临床表现重症肺炎临床表现 呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病呼吸系统-呼吸衰竭按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰： PaO26.67KPa II型呼衰：PaO26.67KPa中毒性
10、心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白,心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭： 1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安,面色青灰,尿少,双下肢浮肿 4.心音低钝,奔马律 5.肝脏进行性肿大 微循环衰竭或DIC循环系统 脑水肿 中毒性脑病： 1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2.球结膜水肿，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、惊厥 4.瞳孔改变：对光反射迟钝或消失 5.呼吸节律不整，呼吸心跳解离 6.脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高神经系统 中毒性肠麻痹 消化道出血消化系统并发症并发症(Complications )脓胸（empyema)：病
11、变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax)：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大疱(pneumatocele)：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等 辅助检查辅助检查(Diagnostic examination) 典型肺炎表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片正常
12、胸片支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片气胸气胸正常胸片正常胸片肺脓肿肺脓肿正常胸片正常胸片左侧肺不张左侧肺不张正常胸片正常胸片 血常规：细菌 WBC增高，N增高 病毒 WBC正常或降低，L增高C反应蛋白（CRP)降钙素原外周血检查 细菌学检查：细菌培养，涂片，药敏试验 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性 IgM，IgG，病毒分离，PCR 其他病原学检测：肺炎支原体培养，血清IgM，PCR病原学检查 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa血气分析(Blood Gas Analysis) CT B 超 支气管镜检查
13、肺功能检查 其他检查 诊诊 断断(Diagnosis) 典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现，注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断鉴别诊断 1.急性支气管炎 2.支气管异物 3.肺结核 4.支气管哮喘*治治 疗疗(Treatment)采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则 病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌： 1.原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；重症静脉用药，联合用药 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后
14、5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；肺炎支原体 2-3周控制感染细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一，二代头孢菌素7-10天G杆菌二，三代头孢菌素1-2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3-4周肺炎支原体大环内酯类2-3周抗生素选用1.保持呼吸道通畅 雾化，解痉，液体摄入2.氧疗：鼻导管，面罩，头罩3.退热，止咳，镇静，止惊，通鼻4.液体疗法5.支持治疗6.加强护理对症治疗1.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物2.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿3.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物重症肺炎处理适应症：1.严重喘憋或呼吸衰竭
15、 2. 全身中毒症状明显 3.伴有脑水肿，中毒性脑病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜大量渗出肾上腺糖皮质激素应用指征 局部穿刺引流 闭式引流并发症治疗预 防 注意营养 全程免疫接种 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿几种不同病原引起的肺炎几种不同病原引起的肺炎患儿，男，812/30月，因“咳嗽、吼喘2天” 入院入院查体：T:37.2 P:135 次/分 R:62次/分 神清反应好,前囟平软，张力不高，唇周发绀，可见吸气性三凹征；双肺弥漫性哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约2cm，质软、边锐；肢端暖X线： 双肺中下野、中内带见条絮影，双肺充气过度，咽
16、喉部气道未见狭窄征象，颈椎未见显著异常征象血常规：血常规： RBC:4.561012/L Hb:108 g/L，WBC:4.72109/L ,L0.35 N:0.65, PLT:450109/L, CRP 8mg/L病例一思考题患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?如何治疗?病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞临床特点：1. 1.年龄(2岁)，季节2. 2.下呼吸道阻塞的表现 3.肺部体征：发作时哮鸣音 4.全身中毒症状轻1. 5.胸部X线及病原学检查2.
17、 6.病程：1周左右治疗: 保持呼吸道通畅,对症支持，3%高渗盐水雾化（循证医学证据有效）1. 2受体激动剂/肾上腺皮质激素(有争论，部分有效）预后:与哮喘发生的关系毛细支气管炎（Bronchiolitis)病毒6号： CMV-IgM(-) CMV-IgG(-) EBV-IgM(-) EBV-IgG(-) MP-Ab1:20 CP-IgM(-)痰细菌培养：咽部正常细菌生长呼吸道免疫荧光检测： RSV (+) Adv (-) IV-A (-) IV-B (-) PIV-1 (-) PIV-2 (-) PIV-3 (-)病例一血气分析 pH:7.48 PaCO2:7.50 PaO2:11.60 H
18、CO3-:36.5 ABE:13.0 SBE:10.8 SBC:33.3 SAT:0.970病例一临床诊断毛细支气管炎呼吸衰竭（）病例一病例二患儿，男，13/12岁，因“发热6天，咳嗽2天，气促1天” 入院入院查体：T:39.7 P:135 次/分 R:62次/分，精神萎蘼，反应差，面色苍白，唇周青紫，明显吸气性三凹征，双肺大量中细湿罗音，少量哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约4cm，质软、边锐，脾肋下1cm；肢端凉X线:双肺中下野、中内带见条絮影，左下肺片状致密影，部分节段性实变血常规：RBC:3.561012/L, Hb:108g/L，WBC:9.5101
19、2/L, L0.45,N:0.55， PLT:4501012/L，CRP10mg/L思考题患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?腺病毒肺炎 (Adenovirus Pneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点： 1.6月2岁多见，冬春季多发 2.起病急骤，高热持续时间长 3.全身中毒症状出现早而且重，易合并心肌炎和多脏器功能障碍 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.X线改变较肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性预后：部分可发展为闭塞性细支气管炎、
20、支气管扩张病毒6号： CMV-IgM(-) CMV-IgG(-) EBV-IgM(-) EBV-IgG(-) MP-Ab1:20 CP-IgM(-)痰细菌培养:肺炎链球菌呼吸道免疫荧光检测： RSV (-) Adv (+) IV-A (-) IV-B (-) PIV-1 (-) PIV-2 (-) PIV-3 (-)血培养：72小时无细菌生长病例二血气分析 pH:7.480 PaCO2:7.80 PaO2:9.10 HCO3-:29.5 ABE:-1.3 SBE:-1.0 SAT:0.92病例二临床诊断腺病毒肺炎呼吸衰竭（II）病例二患儿，男，98/12岁，起病急，病程4天发热、咳嗽4天入院。
21、反复高热，伴畏寒、寒颤，咳嗽痰中带血丝。病后精神萎蘼，食欲变差体格检查：T40.1，R 37次/分， P 105次/分，面色苍白，全身皮肤未见皮疹及黄染，胸部有轻叩痛， 双肺密集中湿罗音，心音有力，律齐，肝肋下2cm，脾未扪及，左腿肿胀，有明显触痛及活动受限WBC 19.33-33.37 109/L，N 0.78-0.85，CRP256mg/L Hb 95-108g/L胸片/CT：双肺广泛病变B超：左侧髋关节腔积液病例三思考题患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal (Staphy
22、lococcal AureusAureus Pneumonia) Pneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点： 1.起病急骤，发展迅速 2.全身中毒症状重 3.易发生并发症 4.肺部体征出现早 5.胸部X线及病原学检查 6.部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效时，可用万古霉素病例三CT表现血培养：金黄色葡萄球菌脓液培养：金黄色葡萄球菌病例三临床诊断金黄色葡萄球菌肺炎病例三病例四患儿，男，83/12岁，因“咳嗽10天，发热7天” 入院。咳嗽剧烈，无胸痛、咯血、喘息入院查体：T:38.8 P:115 次/分 R:37次/分, 精神好，唇周稍
23、发绀，无明显三凹征，扁桃体，无分泌物，双肺呼吸音粗，左侧少量粗湿罗音，心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约2.5cm，质软、边锐，脾肋下0.5cm；神经系统无异常X线：右上肺大片状致密影，部分节段性实变，右侧少至中量胸腔积液B超：右侧少量胸腔积液血常规： RBC:4.561012/L Hb:128，WBC:7.72109/L, L0.31 N0.69， PLT:178109/L ,CRP33mg/L思考题患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma Pn
24、eumoniaePneumoniae Pneumonia) Pneumonia)临床特点： 1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效病毒6号： CMV-IgM(-) CMV-IgG(-) EBV-IgM(-) EBV-IgG(-) MP-Ab:1:320 CP-IgM(-)痰细菌培养：咽部正常菌群痰MP-Q-PCR：4.5107拷贝数/ml呼吸道免疫荧光检测： RSV (-) Adv (-) IV-A (-) IV-B (-) PIV-1 (-) PIV-2 (-) PIV-3 (-)血培养：72小时无细菌生长病例四临床诊断肺炎支原体肺炎病例四小小 结结肺炎的分类及病原支气管肺炎的病理生理改变支气管肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断支气管肺炎的治疗原则几种不同病原引起肺炎的临床特点思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？主要参考文献 (References)儿科学（七年制）儿科学（五年制）Nelson Textbook of Paediatrics
