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1、会计学1Pilon骨折的诊治骨折的诊治(zhnzh)现状与进展现状与进展第一页，共47页。Pilon骨折骨折(gzh)的定义的定义是指累及(lij)胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折第1页/共46页第二页，共47页。Pilon骨折骨折(gzh)的由来的由来n法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨(jngg)远端的形状第2页/共46页第三页，共47页。Pilon骨折的显著骨折的显著(xinzh)特征特征粉碎性骨折高度不稳定(wndng)关节受到破坏预后不肯定第3页/共46页第四页，共47页。Pilon骨折发病骨折发病(f bng)情况情
2、况p占胫骨骨折的占胫骨骨折的p为开放骨折为开放骨折p并发并发(bngf)(bngf)有有腓骨骨折腓骨骨折第4页/共46页第五页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng)机制机制l l胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪(huxu)或绊脚前摔l l胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 第5页/共46页第六页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng)机制机制l l两种不同的损伤(snshng)机制导致Pilon骨折，其预后亦不同l l受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关第6页/共46页第七页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng
3、)机制机制uu引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要(zhyo)见于高处坠落、车祸。第7页/共46页第八页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng)机制机制uu低能量(nngling)的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好uu返回第8页/共46页第九页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng)机制机制跖屈时为胫骨后方骨折(gzh)块较大中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为
4、大游离骨块的“Y”型骨折(gzh)第9页/共46页第十页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng)机制机制背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力(bol)可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折第10页/共46页第十一页，共47页。损伤损伤(snshng)(snshng)机制机制当轴向暴力和扭转暴力联合作用(zuyng)，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定第11页/共46页第十二页，共47页。骨折骨折(gzh)(gzh)分类分类uu主要目的是在于指导治疗及提示(tsh)预后情况uuRuedi-Allgowe
5、r分类系统uuAO分类系统第12页/共46页第十三页，共47页。Ruedi-Allgower分类分类(fn li)系统系统型为累及关节面无移位(y wi)的劈裂骨折型为累及关节面并有移位(y wi)的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折 返回第13页/共46页第十四页，共47页。AO分类分类(fn li)系统系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连(xin lin)C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折第14页/共46页第十五页，共47页。A型亚型型亚型A1型:单纯(dnchn)的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远
6、端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折第15页/共46页第十六页，共47页。B型亚型型亚型B1B1型型: :单纯的经关节面劈单纯的经关节面劈裂骨折裂骨折B2B2型型: :经关节面劈裂骨折，经关节面劈裂骨折，伴有轻微伴有轻微(qngwi)(qngwi)的压的压缩骨折缩骨折B3B3型型: :经关节冠状面劈骨经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折，后踝有大的游离骨折块折块第16页/共46页第十七页，共47页。C型亚型型亚型C1型:单纯关节(gunji)面和干骺端骨折C2型:单纯关节(gunji)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节(gunji)面和干骺端粉碎性骨折第17页/共46页第十八页，共47
7、页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点uu外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重(fzhng)，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用uu结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难第18页/共46页第十九页，共47页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点uuX线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧(wi c)关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。第19页/共46页第二十页，共47页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点uuCT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数
8、量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像(t xin)能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势第20页/共46页第二十一页，共47页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复(huf)关节功能预防并发症第21页/共46页第二十二页，共47页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法n 非手术(shush)治疗n手术(shush)治疗第22页/共46页第二十三页，共47页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗切开复位内固定术（ORIF）有限内固定结
9、合(jih)外固定支架分步延期ORIF（两步法）踝关节融合术截肢术第23页/共46页第二十四页，共47页。切开复位切开复位(fwi)(fwi)内固定术内固定术uu切开复位腓骨并做内固定uu重建胫骨(jngg)下关节面uu干骺端骨质缺损处植骨uu连接胫骨(jngg)干骺端和骨干第24页/共46页第二十五页，共47页。有限有限(yuxin)(yuxin)内固定结合外内固定结合外固定支架固定支架uu先用外固定架使骨折(gzh)间接复位，可同时固定腓骨折(gzh)uu软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折(gzh)块第25页/共46页第二十六页，共47页。分步延期分步延期(ynq)O
10、RIF(ynq)ORIF（两步法）（两步法）uu第一步是稳定(wndng)软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢uu第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后514天）第26页/共46页第二十七页，共47页。并发症及其防治并发症及其防治(fngzh)(fngzh) 皮肤坏死皮肤坏死 伤口伤口(shngku)(shngku)闭合闭合困难困难 感染感染 关节僵硬关节僵硬 创伤性关节炎畸形(jxng)愈合骨不愈合第27页/共46页第二十八页，共47页。皮肤皮肤(pf)(pf)坏死坏死n n原因是创伤和（或）手术n n手术因素:手术时机选择不当;剥离软组
11、织过多、粗暴以及(yj)内、外侧手术切口间的皮桥过窄n n预防方法第28页/共46页第二十九页，共47页。皮肤坏死皮肤坏死(huis)(huis)的预防方法的预防方法uu创伤后早期的肿胀为骨折(gzh)端血肿所致，810h内可以手术uu以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退后再手术uu术中操作轻柔，不要过多剥离软组织第29页/共46页第三十页，共47页。皮肤皮肤(pf)(pf)坏死的预防方法坏死的预防方法uu内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应uu对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死(h
12、uis)的几率第30页/共46页第三十一页，共47页。伤口伤口(shngku)(shngku)闭合困难闭合困难n n原因是创伤致组织(zzh)受到严重损伤，局部软组织(zzh)张力太高n n预防方法第31页/共46页第三十二页，共47页。伤口伤口(shngku)(shngku)闭合困难的闭合困难的预防方法预防方法uu保证(bozhng)内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖uu还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。第32页/共46页第三十三页，共47页。感染感染(gnr
13、n)(gnrn)n n感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系n n预防(yfng)方法第33页/共46页第三十四页，共47页。感染的预防感染的预防(yfng)(yfng)方法方法uu急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织uu感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定(gdng)支架制动uu深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。第34页/共46页第三十五页，共47页。 关节关节(gunji)僵硬僵硬 n n可继发于关节周围软组织的损伤(snshng
14、)，但主要是关节固定时间过长造成n n预防方法第35页/共46页第三十六页，共47页。关节僵硬关节僵硬(jingyng)(jingyng)的预防方法的预防方法u无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始(kish)功能锻炼第36页/共46页第三十七页，共47页。创伤性关节炎创伤性关节炎n n常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良(bling)也是重要的原因n n对策：症状严重时，采用踝关节融合术第37页/共46页第三十八页，共47页。畸形畸形(jxng)(jxng)愈合愈合 n常见的是胫骨(jngg)内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻n预防方法第38页/共46页第三十九页
15、，共47页。畸形愈合的预防畸形愈合的预防(yfng)(yfng)方法方法uu手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免uu若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术uu若关节面的解剖关系紊乱，则采用(ciyng)踝关节融合第39页/共46页第四十页，共47页。 骨不愈合骨不愈合(yh) n n严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生(fshng)骨折延迟愈合或不愈合n n对策：行植骨、内固定第40页/共46页第四十一页，共47页。结语结语(jiy)(jiy)pp胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一pp如
16、何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度(xind)地减少并发症的发生是治疗的关键所在第41页/共46页第四十二页，共47页。结语结语(jiy)(jiy)p进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固(wng)的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pi-lon骨折的治疗趋势第42页/共46页第四十三页，共47页。欢迎欢迎(hunyng)(hunyng)各位批评指正！各位批评指正！第43页/共46页第四十四页，共47页。路漫漫其修远兮，路漫漫其修远兮， 吾将上下而求索吾将上下而求索与各位共勉(n min)第44页/共46页第四十五页，共47页。谢谢谢谢(xixie)(xixie)第45页/共46页第四十六页，共47页。内容(nirng)总结会计学。占胫骨骨折的。为开放骨折。并发有腓骨骨折。背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折。型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻。外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退(xiotu)后再手术。无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼。谢谢。第45页/共46页第四十七页，共47页。
