病理学动脉粥样硬化、高血压

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1、心血管系统疾病心血管系统疾病动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化（Atherosclerosis, AS）病理学系病理学系周洁周洁P120Case Report 朱某，男，57岁。半年前，提水时突感胸骨后疼痛，同时伴左肩、左上臂疼痛，并有气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，血总胆固醇、脂蛋白。 数周前上楼后，胸骨后剧痛，出现呼吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经抢救无效死亡。n尸检(autopsy)n左冠状A前降支动脉粥样硬化,血栓形成，管腔闭塞。前壁心肌梗死nCoronary atherosclerosis w

2、ith thrombosis and infarctionCoronary atherosclerosis with thrombosis and infarctionn血脂过多沉积于动脉内膜并形成坏死粥糜样物质的动脉硬化性疾病n血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉性疾病Whats atherosclerosis? ?How to understand atherosclerosis?nCause: lipid deposition 脂质代谢障碍/内皮损伤 nFeature: gruel plaques 坏死粥糜样物nSite: large & middle vessels 大中A, 弹力肌型A

3、nOutcomes: ischemia 管壁增厚变硬,管腔阻塞, 器官缺血(心、脑)Definition: 动脉硬化动脉硬化 (Arteriosclerosis)(Hardening of Arteries)动脉粥样硬化动脉粥样硬化( (Atherosclerosis ) 大、中大、中 A, A, 粥样硬化斑块粥样硬化斑块动脉中膜钙化动脉中膜钙化( (Medial Calcification Sclerosis) 颞颞A A、四肢四肢A,A,临床意义不大临床意义不大细动脉硬化细动脉硬化( (Arteriolosclerosis) Hyaline degeneration 高血压病高血压病 (1

4、)脂斑脂纹（fatty spot & streak)n黄色斑点或条纹1.1.基本病变基本病变( (basic pathology)basic pathology)fatty patchfatty patchfatty spot & plaquefatty spot & plaque Basic pathology: atherosclerosis (2)纤维斑块（fibrous plaque）n纤维增生,内膜表面突出灰白色斑块n纤维帽(玻璃样变纤维,SMC) FC,SMC,基质,脂质,炎Cfibrous plaquefibrous plaque (3)(3)粥样斑块粥样斑块 ( (athero

5、matous plaque) atheromatous plaque) “粥瘤粥瘤”（atheromaatheroma） 斑块内坏死黄色粥糜斑块内坏死黄色粥糜 样物质样物质 Basic pathology: atherosclerosis Basic pathology: atherosclerosis Basic pathology: atherosclerosis Basic pathology: atherosclerosis Basic pathology: atherosclerosis 表层表层 纤维帽纤维帽, ,大量胶原玻变大量胶原玻变, ,基质基质, ,SMCSMC 深部深部

6、大量无定形坏死物大量无定形坏死物, ,胆固醇结晶胆固醇结晶, ,钙化钙化 底周底周 肉芽组织，少许肉芽组织，少许FCFC、淋巴淋巴C C 中膜中膜 SMCSMC萎缩变薄萎缩变薄, ,弹力纤维破坏弹力纤维破坏 Summary: morphology of AS复合病变复合病变( (Complicated lesion) 斑块内出血斑块内出血斑块破溃斑块破溃 血栓形成；血栓形成；钙化；钙化；动脉瘤形成动脉瘤形成动脉粥样硬化出血(Hemorrhage)动脉粥样硬化溃疡(Ulceration)动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis)动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification)动脉粥样硬化动脉

7、瘤(aneurysm)aneurysm夹层动脉瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms)Summary: 复合病变复合病变(complicated lesion)斑块内出血(Hemorrhage): Hemorrhage): 斑块突大,阻塞斑块破裂(Rupture):Rupture): 溃疡形成( (Ulceration)Ulceration) 血栓形成( (Thrombosis):Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 钙化( (Calcification): Calcification): A壁硬脆 A瘤形成( (Aneurysm):Aneurysm): 局限性

8、扩张或壁内大血腔 2.2.主要动脉病变主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(Aorta AS )n部位 腹主A, 后壁, 分支开口，n病变 主动脉瘤形成Rupture 大出血致命(2)(2)冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化( (Coronary ASCoronary AS ) )n左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支nOutcomes 心肌急剧暂时缺血心绞痛（Angina pectoris) 严重持久缺血心肌梗死(Myocardial infarction) 慢性供血不足心肌硬化(Myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室颤动心源性猝死 (140, Diastolic 90 mmH

9、gCauses of hypertension(HT)n原发性原发性(primary HT) 95% 特发性特发性(Idiopathic HT) 高血压病高血压病n继发性继发性(secondary HT) 5% 症状性症状性(symptomatic HT) Types of primary hypertension(分型分型) ) 良性良性( (benign) benign) 缓进型缓进型( (Chronic)Chronic)95-98%95-98%恶性恶性( (malignant)malignant)急进型急进型( (Accelerated) Accelerated) 2-5%2-5%，进展

10、迅速，进展迅速, , 病变严重病变严重,1-2,1-2y y死亡死亡 1. 良性良性高血压高血压 benign (Chronic) hypertension(1)(1)机能紊乱期机能紊乱期( (functional phase)functional phase)细小A痉挛(spasm)血压波动n无器质性变化(without organ damage)ndizziness, headache, and visual difficulties Stages of Chronic hypertension (2) (2)动脉系统病变期动脉系统病变期 (arteries change phase) (

11、arteries change phase)n细细A A( (1 1mm)mm)玻璃变玻璃变细细A A硬化硬化( (Arteriolosclerosis)Arteriolosclerosis)n肌型肌型A A内膜胶原弹力纤维增生内膜胶原弹力纤维增生, ,内弹力膜分裂内弹力膜分裂中膜增厚中膜增厚, ,管腔狭窄管腔狭窄nBPBP持续增高持续增高, , 舒张压舒张压100100mmHgmmHgn左心室轻度肥大左心室轻度肥大ArteriolosclerosisArteriolosclerosisStages of Chronic hypertension(3)(3)内脏病变期内脏病变期（viscera

12、l change phasevisceral change phase） a. 心(heart)ncm)cm)n向心性肥大向心性肥大( (concentric):concentric):心腔不扩张心腔不扩张n离心性肥大离心性肥大( (eccentric): eccentric): 肌原性扩张肌原性扩张n高血压性心脏病高血压性心脏病( (hypertensive heart disease)正常心脏与高血压心脏(Hypertensive heart disease)Hypertensive heart disease)Left Ventricular HypertrophyLeft Ventri

13、cular HypertrophyLeft Ventricular Hypertrophyb.b.肾肾( (kidneykidney) )n原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾( (essential granular atrophic kidney)nGross morphologyGross morphology 弥漫性对称性缩小，弥漫性对称性缩小，变硬变硬, ,表面细颗粒状表面细颗粒状, ,皮质变薄皮质变薄22mmmm（3-3-5 5mm)mm)Leathery Granularity Leathery Granularity due to minute scarringdue to m

14、inute scarring颗粒性固缩肾和正常肾比较Essential granular atrophic kidneyn入球小入球小A A玻璃样变玻璃样变n肌型小肌型小A A纤维化纤维化n肾小球纤维化肾小球纤维化 玻璃样变玻璃样变n肾小管萎缩肾小管萎缩n肾小球代偿性增生、肾小球代偿性增生、肥大肥大Microscopic:Microscopic: essential granular atrophic kidney Hyaline Arteriolosclerosis （3 3）脑脑( (brain)brain) 高血压脑病高血压脑病 （hypertensive encephalopathyh

15、ypertensive encephalopathy）n中枢中枢N N功能障碍征候群功能障碍征候群: : 颅内高压颅内高压, ,头痛头痛, ,呕呕吐吐, ,视力障碍及意识模糊视力障碍及意识模糊n病变病变 脑水肿，点状出血脑水肿，点状出血 脑软化脑软化( (Cerebral Infarction)Cerebral Infarction) （softening of the brainsoftening of the brain） n微梗死灶微梗死灶( ( microinfarctmicroinfarct）/ /梗死灶梗死灶n液化性坏死液化性坏死: : 淡染、疏松网状淡染、疏松网状n周围胶质细胞周

16、围胶质细胞胶质疤痕胶质疤痕Cerebral Infarction 脑出血(cerebral hemorrhage)n部位 基底节,内囊,大脑白质，脑干n原因 细小A痉挛,脑组织缺血性坏死 形成微A瘤破裂出血 豆纹A大脑中A直角分出,高压冲击脑出血脑出血( (Cerebral hemorrhage)Cerebral hemorrhage)n破入脑室破入脑室突然昏迷，肢体驰缓，反射突然昏迷，肢体驰缓，反射消失，二便失禁消失，二便失禁, , 死亡死亡n内囊内囊偏瘫偏瘫 n左脑出血左脑出血失语失语n桥脑出血桥脑出血面瘫面瘫, ,对侧上下肢瘫对侧上下肢瘫n血肿占位血肿占位颅内高压颅内高压, ,脑疝脑疝S

17、ubarachnoid Haemorrhage:Cerebral Blood vesselsSpecial features:Thin walled*End arteries*Micro-aneurisms 高血压危象高血压危象（hypertensive crisis）n短期内血压急剧升高，舒张压超过短期内血压急剧升高，舒张压超过120或或130mmHg并伴一系列严重症状，危并伴一系列严重症状，危及生命的临床现象及生命的临床现象高血压脑病高血压脑病 颅内出血颅内出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 急性脑梗死急性脑梗死急性左心衰竭急性左心衰竭 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死

18、急性肾衰竭急性肾衰竭级级 视网膜动脉变细视网膜动脉变细级级 视网膜动脉狭窄，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；动脉交叉压迫；级级 眼眼底底出出血血或或棉棉絮絮状渗出；状渗出；级级 出出血血或或渗渗出出物物伴伴有视神经乳头水肿有视神经乳头水肿(4)(4)眼眼( (eyes)eyes)Normal Retina Hypertensive RetinopathyFundoscopy 2.恶性高血压 Malignant(Accelerated) hypertensionn中青年(Middle & young ages)nBP,舒张压130 mmHgn快速进展(Rapidly progressive)n较早

19、出现肾衰(Early renal failure)n高血压脑病(Hypertensive encephalopathy) n死于尿毒症(Uraemia)、脑出血、心衰Pathology: Accelerated hypertensionn增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化hyperplastic hyperplastic arteriolosclerosisarteriolosclerosis 同心性排列同心性排列, ,葱皮样葱皮样n坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎necrotizing necrotizing arteriolitisarteriolitis 纤维素样坏死纤维素样坏死, ,小出血小

20、出血n微血栓微血栓, ,微梗死微梗死Intravascular thrombosis & infarctionHyperplastic ArteriolosclerosisOnion Skin ThickeningOnion Skin ThickeningOf arterioles.Of arterioles.Narrow LumenNarrow LumenNecrotizing arteriolitisFibrinoidFibrinoid NecrosisNecrosisThrombosisThrombosis3.3.病病因因与与发发病病机机理理 ( (etiology& pathogene

21、sisetiology& pathogenesis) Regulation of BP:BP = Cardiac Output x Peripheral ResistanceEndocrine FactorsRenin, Angiotensin, ADH, Aldosterone.Neural FactorsSympathetic & ParasympatheticBlood VolumeSodium, MineralocorticoidsCardiac FactorsHeart rate & Contractility.Hypertension:etiology & pathogenesis

22、(1)(1)遗传因素遗传因素( (genetic factor)genetic factor) 血管紧张素（血管紧张素（AGTAGT）基因缺陷基因缺陷AGTAGT 遗传性排钠障碍遗传性排钠障碍, ,多基因多基因(2)(2)饮食因素饮食因素( (dietary factor) dietary factor) Heavy Sodium (Na) Intake WHOWHO5 5g/dg/d(3)(3)社会心理因素社会心理因素( (social & mental factor)social & mental factor) 应激性生活事件应激性生活事件激素平衡激素平衡(4)(4)肾因素肾因素( (r

23、enal factor)renal factor) 髓质间质细胞分泌前列腺素髓质间质细胞分泌前列腺素抗高血压、抗高血压、 肾脏潴留过多钠盐肾脏潴留过多钠盐( (肾素肾素, , 水钠水钠) )(5)(5)神经内分泌因素神经内分泌因素( (neuroendocrine neuroendocrine factor)factor) 缩血管缩血管: :神经肽神经肽Y(NPY),Y(NPY),去甲肾上腺素去甲肾上腺素 扩血管扩血管: :降钙素基因相关肽（降钙素基因相关肽（CGRP) PCGRP) P物质物质 功能失衡功能失衡交感神经活性增高交感神经活性增高Hypertension: etiology &

24、pathogenesis etiology & pathogenesis(6)(6)血管血管因素因素( (vascular factor)vascular factor)n n内皮功能异常内皮功能异常 内皮细胞生成一氧化氮内皮细胞生成一氧化氮( (Nitric Nitric oxide,NO)oxide,NO) 减少，内皮素增加。减少，内皮素增加。n n加剧高血压的结构基础加剧高血压的结构基础 血管壁增厚、血管腔狭窄、小动脉稀少、血管壁增厚、血管腔狭窄、小动脉稀少、 血管功能异常血管功能异常Hypertension：etiology & pathogenesisetiology & pathogenesis减轻体重，减轻体重，BMI24采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日5克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加体力活动和运动增加体力活动和运动保持心理平衡保持心理平衡戒烟戒烟高血压高血压: : 非药物治疗措施非药物治疗措施小结: atherosclerosisAS基本病变脂斑脂纹纤维斑块粥样斑块 复合病变缓进型高血压机能紊乱期动脉系统病变期内脏病变期思考题1.高血压病与动脉粥样硬化在血管病变有何不同？2. 何为高血压病？其基本病理变化有哪些？