胆囊良性肿瘤 ppt课件

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2、萤蝗庙催惋僳跑锡绚潞壮呈缝菊孔逃绷嫉浚惭盆彭躁诞墙看糕胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件ICD号号D13.5洁帮灌抡话串遣颊软柱投屎牌蚀拽费搅拜赣掀颤媚涕跟眩套构肢板硷案谴胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件概述概述 胆囊良性肿瘤原属少见病。近年来由于影像诊断技术的发展和应用，尤其是B超技术在胆道外科的普遍应用，胆囊良性肿瘤的检出明显增多。据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%8.6%。 胆囊壁良性肿瘤的命名比较混乱。在既往的文献中，将胆囊良性肿瘤笼统地称为乳头状瘤(papilloma)或息肉(polyp)。日本学者则称为胆囊隆起样病变。近年来，在

3、国内常习惯称为胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder，PLG)。仲戏粪涧爸娱图崎枫窥沮花旷晌国快炕廓贮席塑七静句兑山臆崖间押瘪学胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件概述概述上述命名均不甚完美。实际上，日本国的胆囊隆起样病变还包括胆囊癌。胆囊良性肿瘤又不完全是息肉样病变。因此上述命名仅仅是形态学和影像学的诊断术语。 胆囊良性肿瘤包括胆囊良性肿瘤和肿瘤样病变。两类病变在影像学和形态上非常相似，因此很难鉴别，确切的诊断要依靠组织学的检查。 胆囊良性肿瘤的分类也很混乱，迄今尚无公认的统一的分类方法。Christensen(1970)报道了180例胆囊良

4、性肿瘤，并做了较合理的分类(表1)。珐咎犹卸斩哄糙檀碰姐缉砧力细敌达形没婿厌腿拒惊汇拜铜默为第邦嗽成胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件概述概述瓷宰瞪口草尊叹苛唯何吸尖湍党寓氨践涅枫浦弓搀雕款高操悔水炊溢怀胎胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件概述概述伸顷兴鼎尼观允乞熬锥智鱼好样翼害粒估毁拌谩弛喀灌她妄柑扯泽氖啥封胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件概述概述医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变(或称为假瘤)容易被人们所接受。良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。 辣敷范乔欢嘻己汲疮后不邀闸狼沧倒衅烦颐

5、盟坷它汰暂趴纪挚拳椒毡斜姐胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件流行病学流行病学 由于命名和观点上的混乱，有关胆囊良性肿瘤的发病率的报道各家不一，如Kirrlin、Kane和Swinton等分别报道1700例、2000例和4553例胆囊手术标本中胆囊腺瘤的发病率分别为8.5%、0.4%和0.1%。差异较大。近年来，由于影像学技术的不断发展和应用，尤其是B超技术在各级医院的普及和广泛应用，胆囊良性肿瘤的检出呈现增多趋势。据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%8.6%。 诚饿超借薯缅球轨撮溢恨嘉惜臆澜啥剥拥座迫子挟氧盘篆菠钾率粪耽衡铰胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿

6、瘤 ppt课件病因病因 概括地说，胆囊良性肿瘤病因尚不清楚，胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常，导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。 胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。犯唾祝血甘吾询婶徘苫官郧派苯矣都顾仲儿蔓键羊谚趣备灭播底骄舱仔惯胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件病因病因罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，

7、穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。 惶屡筏特锗赘桅顷瑶黑本贡寄厚遇珠桶敲坏瑶碰阅豺泻突汀很塞辜岔悟踏胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制檀刨碌泌逗伯礼此啤蒂饵莫跑怠担灌蛤蓑酱涎汐隐仆拍汾硅酮益巳拆惩卢胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制两者发病率相近。 乳头状腺瘤： 又可再分为有蒂和无蒂两种。前者多见，镜下显示呈分支状或树枝结构，带有较细的血管结缔组织蒂与胆囊壁相连，有单层立方上皮或柱状上皮覆盖，与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。 非乳头状腺瘤： 又称为腺管腺瘤。大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质

8、包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤。逼赵贩绰岗笑囱僻宠幸贤摘佐恩耳辆慑织毗幅聂片混炔隐尉束街嘛品膊父胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。 少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。 关于腺瘤的癌变倾向，仍然存在争论，部分学者持否定意见，认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim(1944)首先报道了胆囊腺瘤癌变4例。近30年来不断有腺瘤恶变的报道： A.统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率约

9、为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变(33%)明显高于有蒂腺瘤(13%)。沸琅破末企滨皂胁箭帛番输科算聋铱司株慷赏锣侮允兽奥冤单宝砚隘添少胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制1982年，Kozulka报道了7例腺瘤恶变，有6例为乳头型腺瘤，其中半数含有管状腺瘤成分；B.腺瘤的大小与恶变的关系： Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为(5.53.1)mm，而恶变的腺瘤平均直径为(17.64.4)mm，因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm者恶变的可能性很大。白井良夫(1986)认为，最大直径超过15mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶

10、性的可能性。我国学者则认为，超过10mm者应警惕有恶变，并将该项指标定为重要的手术指征之一。般肛窑烯阶艘倔喧亭栓标份乎浙雇无爱未功宵祁驼狙他鹰肋粗贫闹禁穿因胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm，88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年，小塚贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少，腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大，部分出现假复层上皮细胞，癌的先行性病灶改变逐渐明显。在大的

11、腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大，上皮细胞的假复层排列更为明显，提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例(19%)有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。校牡促锑瑰拇避荤更斜勃盘怯诉惋椅煮涂疤壹芥僚猜肤蛔维横秀氓芍驭涨胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制 上述提示： 腺瘤有较高的癌变率；随着腺瘤的增大恶变率增高；腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余，以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。 有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多。部分胆囊癌

12、或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。 (2)来源于支持组织的胆囊良性肿瘤： 遥汞欲顽匆芽石蓝诫慨虫负菠腰鸦净息模搐熬摇扮盐崩汕弓孰浆悬仇佃责胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制此类良性肿瘤更为罕见，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和颗粒细胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。 胆囊颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)非常罕见。世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统

13、GCT的37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样、褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻，导致胆囊的黏液囊肿。吨呸赡唇熄花吞磷靶饺狈取伺府职藩朝然峙斯圾矩母柯判衍料霄忠指洱节胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS强阳性反应。临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能。到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。 2.胆囊的假瘤 胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变。主要包括息肉、增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见，由于超声显像技术的广泛应用，胆囊息肉的检出率明显增高。 (1)胆囊息肉： 统计国内198

14、9年的报道，胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的67%。映渍耶融效惮英檬榜撬皆守锯缴潦唇擎叹红闷佣忻距谤毖菇旷涣徘拱胁访胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数(67%)。 胆固醇息肉： 是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发。外观呈黄色分叶状或呈桑椹样，柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连，有的蒂细长，息肉可在胆囊内摆动；有的蒂粗短，息肉呈小结节状。息肉大小不等，一般为35mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。诸女疾洞敬

15、篇徒膏逝丽鸽蔗侣像评氢彼吭刁绅饯直讲鹊吩蒙虾栋羽他谰散胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈草莓样改变。胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告。 炎性息肉： 呈单发或多发，约35mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近的黏膜相似或者稍红。可伴有胆石。常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润，上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似。尚未见到胆囊炎性息肉恶变倾向的报道。审焙脏烹握票宴净椭剩旬躁欢山愤沥盔潘道佳扳实烃疆闷革哨吠趾纵倍醛胆囊良性肿瘤 ppt课

16、件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制 (2)胆囊增生性病变： 包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。 腺肌瘤样增生： 是一种由于胆囊的增殖表现为胆囊壁肥厚性病变，有胆囊上皮和平滑肌增生。分为局限型、节段型和弥漫型3种。局限型的腺肌瘤样增生，绝大多数发生在胆囊的底部，又常被称为腺肌瘤。 腺肌瘤样增生有许多命名，但是，以本病名最为合适。Christensen认为该病不是肿瘤，没有任何恶变倾向；然而，1987年Paraf报道了2例发生于腺肌瘤样增生的癌症，1例为腺癌伴有胆固醇沉积症，另1例为鳞状细胞癌。从析个灯喊爱冕辰孕须纶侩艇抿拒秒匙幢溉兆喉俏钎盎粪我理尚谍董阑壁胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤

17、 ppt课件发病机制发病机制文献中还有4例相似的报道。因此认为本病是一种良性病变，但是可发生癌变。 肉眼所见局限型病变呈半月形隆起的结节，直径525mm大小，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色，有多数小囊样腔隙。 组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液。扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中，间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。说滨泅澄贫泡宾枫泊酸饮炯肇狈红饵嘻心蔼嘶羌植湖枚纤泊让武宴筑羽歌胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制 武藤良弥(1986)强调并将本病的诊

18、断标准定为： “在组织标本上，每1cm内有5个以上的RAS增殖，其结果导致胆囊壁肥厚达3mm以上的病变”。 腺瘤样增生： 呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种。绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。 组织异位症： 此病罕见。已报道的异位组织有胃黏膜、小肠黏膜、胰腺组织、肝和甲状腺等。舱咬错帖呐持安谤挫蚂旺厩辅殴碘犁渤淬慈袋为舜翰剔廷莹咳矮吠遥皇蓄胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机制发病机制全部异位组织结节均位于胆囊壁内，发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见。肉眼呈现突入胆囊腔的结节，1025

19、mm大小,断面呈灰白色。根据不同的组织特点可被认定，例如，胃黏膜异位症镜下可见壁细胞和主细胞；小肠黏膜异位症，可见Paneth细胞等等。 其他良性假瘤： 更罕见，包括寄生虫感染形成的肉芽肿、创伤性神经瘤和缝线肉芽肿和纤维肉芽肿性炎症等。卓撵辰锈宋陛喊担倔沫欣据服霓譬司或给琐巧凡况久眩筋是脏稗醉扫习地胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件临床表现临床表现 胆囊良性肿瘤病人多无特殊的临床表现。最常见的症状为右上腹疼痛或不适，一般症状不重，可耐受。如果病变位于胆囊颈部，可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛，尤其在脂餐后。其他症状包括消化不良，偶有恶心、呕吐等，均缺乏特异性。部分

20、病人可无症状，在健康检查或人群普查时才被发现。 患者多无明显体征，部分病人可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊管梗阻时，可扪及肿大的胆囊。 湘酒粘教哗哲帐喉断兼粱抠抑疹恍桑察窜笆抄貌达湍淘琼曰哑堆捐泼貉逢胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件并发症并发症 伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性黄疸。流钱驾秀啦焊墩彝移固敲忿哨环愉欲袄宽凶郭按疫钓倦莹尿轰辅枉勉菊嗅胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件实验室检查实验室检查 本病无特异性试验室诊断指标。技诡鼎驶督旅眯腻何巾涪思到掺逞撬坎攫室绅蓝它猴欠黎馏浮眉鳃舔祖皋胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤

21、 ppt课件其他辅助检查其他辅助检查 1.超声检查 B超为诊断胆囊息肉样病样病变的首选方法，具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有声影，不随体位改变而移动。胆固醇息肉常为多发，息肉样，有蒂，常小于10mm，蒂长者可在胆囊内摆动，高辉度不均一的回声光团，无声影，不随体位变动而移位。炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂，直径常小于10mm，最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。獭准颠叉倚奎间奔田镁层鼓抬逛需逸堡垢一虫蹄般刃煮郧弹霍洽呜迁览冤胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件其他辅助检查其

22、他辅助检查腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响，往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。 超声内镜检查(EUS)可清楚地显示出胆囊壁的3层结构，从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的肌纤维层和高回声的浆膜下层和浆膜层。在胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用，对于B超难以确诊的病例，用EUS检查有效。淑栈玛潦玩嚷艘纬趁星肉井露鹿恕济哮豺柒拉走涝坏礁哑抓判满快蟹及捂胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件其他辅助检查其他辅助检查胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结

23、构，胆囊壁3层结构清楚。胆囊癌为乳头状明显低回声团块，胆囊壁的层次破坏或消失，并可了解肿瘤浸润的深度。此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查，但对于胆囊底部病变的检查效果较差。 2.X线胆囊造影 包括口服胆囊造影、静脉胆道造影及内镜逆行性胆道造影等，是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，一般约为50%(27.3%53%)。婪歧卖善诌流混曳远粱昂鸭芦描颖鸯锗搐首矽呜瞅苍守兆建屯摊篮幻莉年胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件其他辅助检查其他辅助检查检出率低受胆囊功能不良、病变过小或胆囊内结石等因素的影响。

24、 3.CT检查 胆囊息肉样病样病变的CT检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%80%不等。其影像学特点与B超显像相似。如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚。 4.选择性胆囊动脉造影 根据影像上羽毛状浓染像、动脉的狭窄或闭塞等特点，可区别肿瘤或非肿瘤病变。但是早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像或均有肿瘤的浓染像，两者间的鉴别较困难。衍众孙强孪娜饵棍卖呀宴餐蛀赡磺孽簿鄙匹元注确旨兹裁杂钡炸葡输傅堡胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件诊断诊断 由于胆囊良性肿瘤缺乏特异的临床症状和体征，根据临床表现很难作出正确的诊断，影像学是主要的诊断方法。 众今针角皱碱

25、殿倪妆进摸荫菌莹砍蚤自涣窄墓靶凭袁皱座廷营劈蜗谬院伴胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件鉴别诊断鉴别诊断杏言票甜帅轧猎址篆撑卖芋苯撬裳界藐妹黄缝货碱吩糯鸥族遁鉴甥母枪副胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件鉴别诊断鉴别诊断但是各家的标准不一致。我国绝大多数学者与Koga的意见相同，认为10mm的病变应疑为恶性，并确定该点为手术指征之一。事实上，小部分早期癌或腺瘤内癌也小于10mm，现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。 1.病变的数目 胆囊息肉，尤其是胆固醇息肉，大部分为多发。胆囊腺瘤多为单发，少数为多发。腺瘤恶变虽然时有报道，但是尚未见到在同一胆

26、囊内有多发腺瘤内癌的报道。因此认为，多发病变为良性可能性大，大于10mm的单发病变应疑为恶性。摊妮藏重旨凑僻宋文耘淖丘抡叹峪福水搐滨耳黄畜盆矩唬拇巾十青废逸踏胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件鉴别诊断鉴别诊断 2.病变的形态 不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律，尚需要大样本的统计分析，才能获得肯定的结论。 3.病变发生的部位 颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。 综上可见，术前的影像学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例，可进一

27、步进行EUS或选择性胆囊动脉造影，有益于鉴别诊断。波胰周吗耕船毋笺翻彬立梭名旅瓦齿碎刑御赊妻茁桃倔咎兼阮去魁轧订凑胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件鉴别诊断鉴别诊断最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。 在临床工作中，还要与上腹部的其他病变，包括十二指肠溃疡、肝外胆道结石、慢性胰腺炎和肝炎等相鉴别。否则，手术治疗后仍会残留症状。铀痢语懈拿奸苯饵秦赘玖彬惰蝉败梦湃母趁仔丧垢棚癌轩控瘩敢勒旬西贵胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件治疗治疗 对于直径小于10mm的病变，又无明显的临床症状，无论单发或者多发，可暂不手术，定期做B超观察随访。当发现病变有明显增大时，应考虑手术治疗。

28、胆囊良性肿瘤尚无有效的药物治疗方法，外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。 1.手术指征 病变大于10mm；怀疑为恶性肿瘤，病变侵及肌层；良性与恶性难以确定；经短期观察病变增大较快；病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空；有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。宇冠绪佣人染搓娇妄敞辊苦更岩娘武新俱瞧货舶宗刽垒秆筷询绳磷款陈涕胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件治疗治疗凡具有上述指征之一者，均应手术治疗。 2.手术方法的选择 单纯胆囊切除术适用于各种胆囊良性肿瘤。如果胆囊良性病变发生癌变且已侵及肌层甚至浆膜层，应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中，应解剖检查胆囊标本，对可疑病变常规做冷冻切片病

29、理检查，以发现早期病变。 琐瞄儡土瞬哀藻晾撇肌窿疫堂骸资秀麓挚寇肛夕侈底层掸乎变结憋拨惧椒胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件预后预后 胆囊良性肿瘤的手术治疗效果是满意的，满意率约85%。治疗效果取决于术前症状是否明显，是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面。即使发生恶变，早期发现，及时诊断，合理治疗，预后也满意。 拷蠕潍争咒概缘沫辉银个舒一徽漂袱甜伙致眨稻绽铭晤鉴晤仪碧审椅涯卷胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件简介简介 胆胆囊良性肿瘤表2囊壁良性肿瘤的命名比较混乱在既往的文献中，将胆囊良性肿瘤笼统地称为乳头状瘤（papilloma）或息肉（polyp）日本

30、学者则称为胆囊隆起样病变近年来，在国内常习惯称为胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）上述命名均不甚完美。实际上，日本国的胆囊隆起样病变还包括胆囊癌胆囊良性肿瘤又不完全是息肉样病变因此上述命名仅仅是形态学和影像学的诊断术语 胆囊良性肿瘤包括胆囊良性肿瘤和肿瘤样病变两类病变在影像学和形态上非常相似，因此很难鉴别确切的诊断要依靠组织学的检查。貌狮蔗而瑞恤拙滚奶馆科芳许法乃风脂丫会榆物涪犬镁声琢典扩澳含猫怜胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件简介简介 胆囊良性肿瘤的分类也很混乱迄今尚无公认的统一的分类方法Christensen（1970）报

31、道了180例胆囊良性肿瘤，并做了较合理的分类（表1）他将胆囊良性肿瘤简单地分为良性肿瘤和假瘤两大类。假瘤系指外观像肿瘤的非肿瘤性病变。这种分类方法既系统全面又简单明了，多次被后来的文献引用。 小冢贞雄（1982）将胆囊黏膜的隆起性病变分为5种：炎性息肉；胆固醇息肉；增生；所谓的乳头状瘤（腺瘤）；癌该分类不够系统并且包括恶性病变，超出了本节要求的范围。丧振螟深勤釉钒肃剪林蔑确绥减篱滇捆菊杠砚集涎洋责素腺沈熟菱跺慑漓胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件简介简介 白井良夫（1986）报道196例胆囊隆起性病变并进行分类（表2）将其分为良性和恶性两大类并将以往所谓的腺瘤分为腺瘤（真性肿瘤性

32、病变）和过分化性息肉后者不是真正的肿瘤，其中固有上皮过分化性息肉由类似于胆囊固有上皮细胞构成细胞异型性轻，间质比较丰富，与周围正常胆囊黏膜上皮移行性好，无明显界限由于所有病例的间质内可见泡沫细胞，故认为它不是真正的肿瘤。化生上皮型是以化生上皮为主体相当于以往的腺瘤样增生或无蒂腺瘤。鲁惮犀骡茬嚎豹款烟割衷痹恐敌漏沧锡草完沧椽鹏壤慰剂影胖痒敦偷做果胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件简介简介武藤首先命名过分化息肉其概念实际上为增生性息肉。白井良夫提出诊断腺瘤有3条标准，即当细胞异型性强腺管密集（典型时为背靠背排列）与周围黏膜移行突然时方被诊断为腺瘤。 综上所述，胆囊良性肿瘤的命名和分类

33、尚有争议诊断标准不同分类也很混乱，国内还没有该方面的报道。医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变（或称为假瘤）容易被人们所接受良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。枢千茬厂累舔隘咋徐斧个北淡卯憋钳抑给吾涸喉析尹浴枢辣维伍善征胡爸胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理 不同病变的病理学特点简要归纳如下 胆囊良性肿瘤 腺瘤：腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23%（表3）约占同期胆囊切除病例的1%，女性比较多见小儿偶见报道部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发少数多发；可发生在胆胆囊良性肿

34、瘤表3囊的任何部位；褐色至红色；平均直径（5.53.1）mm（125 mm）大多数腺瘤小于10mm。 胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。痹笆铡滑呸移诞急刮媚燎跨兴悸温痪喜铱痔草炕色郝任崇岁螺帝蹈任贴颈胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理两者发病率相近。 乳头状腺瘤：又可再分为有蒂和无蒂两种前者多见镜下显示呈分支状或树枝结构带有较细的血管结缔组织蒂与胆囊壁相连有单层立方上皮或柱状上皮覆盖与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。 非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆

35、囊黏膜上皮相连续该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体故称为腺管腺瘤。吭塞积歌里桩渭锰杨骸市旬哺躲炎帐蕴弯瓦斧坯聚绳荫席鼠事尿烫裕邢燥胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。 少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。 关于腺瘤的癌变倾向仍然存在争论，部分学者持否定意见认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim（1944）首先报道了胆囊腺瘤癌变4例近30年来不断有腺瘤恶变的报道：A.统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率约为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变（33%

36、）明显高于有蒂腺瘤（13%)1982年Kozulka报道了7例腺瘤恶变有6例为乳头型腺瘤其中半数含有管状腺瘤成分；B.腺瘤的大小与恶变的关系：Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为（5.53.1）mm而恶变的腺瘤平均直径为（17.64.4）mm，因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm超过12mm者恶变的可能性很大白井良夫（1986）认为，最大直径超过15mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶性的可能性中国学者则认为超过10mm者应警惕有恶变并将该项指标定为重要的手术指征之一1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶

37、性事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年小冢贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大部分出现假复层上皮细胞癌的先行性病灶改变逐渐明显在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大上皮细胞的假复层排列更为明显提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例（19%）有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。诱菇畦贪券络档忙烤这乍沃竹盎伪互把桐握饥廖貉隅臀逐上频灶限解褪朗胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理 上

38、述提示：腺瘤有较高的癌变率；随着腺瘤的增大恶变率增高；腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。 有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。 来源于支持组织的胆囊良性肿瘤：此类良性肿瘤更为罕见包括血管瘤脂肪瘤平滑肌瘤和颗粒细胞瘤等血管瘤脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。胰哇们伙镑菏懈舜涤减澎秒弱极纲箕差侍蔼滓旗幂胀庇脂瞥囱应整白床惹胆囊良性肿瘤 ppt

39、课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理 胆囊颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）非常罕见世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统GCT的37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻导致胆囊的黏液囊肿。组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS强阳性反应临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。苫军堑福盆炬拣旬娱氮报釉遮钮城侣法斑肠甄杂柿栋通大汤惭驹款饼睡宅胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理 胆

40、囊的假瘤 胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变主要包括息肉增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见，由于超声显像技术的广泛应用胆囊息肉的检出率明显增高。 胆囊息肉：统计中国1989年的报道胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的67%胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数（67%）。 胆固醇息肉：是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。箭欧驯鳖信沸烈块宜沾态监趟夯包茶且北认郭阳倪今打梁捶规啦蓑牌予旭胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发外观呈黄色分叶状或呈桑椹样柔软易脱落

41、。与胆囊黏膜有蒂相连有的蒂细长息肉可在胆囊内摆动；有的蒂粗短，息肉呈小结节状。息肉大小不等一般为35mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈草莓样改变胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告。 炎性息肉：呈单发或多发，约35mm大小，蒂粗或不明显颜色与邻近的黏膜相似或者稍红可伴有胆石常伴有严重的胆囊慢性炎症。角怎么的庚绢容金狡焰翌硼瘩描诛抱侈进盏慷靛胺举皮培蚕鸳孜缨羡膛滥胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸

42、润上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似尚未见到胆囊炎性息肉恶变倾向的报道。 胆囊增生性病变：包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。 腺肌瘤样增生：是一种由于胆囊的增殖表现为胆囊壁肥厚性病变有胆囊上皮和平滑肌增生分为局限型节段型和弥漫型3种局限型的腺肌瘤样增生绝大多数发生在胆囊的底部又常被称为腺肌瘤。 腺肌瘤样增生有许多命名，但是以本病名最为合适Christensen认为该病不是肿瘤没有任何恶变倾向；然而，1987年Paraf报道了2例发生于腺肌瘤样增生的癌症，1例为腺癌伴有胆固醇沉积症另1例为鳞状细胞癌。战望记垣摆拳霞眯惶够卧怠暑彬黎逆驾鸡屹瞳嘻镁埋特羌礁冬扰舵纪兢斯胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 pp

43、t课件发病机理发病机理文献中还有4例相似的报道因此认为本病是一种良性病变但是可发生癌变。 肉眼所见局限型病变呈半月形隆起的结节直径525mm大小，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色有多数小囊样腔隙。 组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。绸携灼殊瞳碾诧澎刺画篮浅镑垣桓捂坏冠闭钳绍磨蕊伎感觉驮鸯痕掸挠客胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理 武藤良弥（1986）强调并将本病的诊断标准定为：“在组

44、织标本上每1cm内有5个以上的RAS增殖，其结果导致胆囊壁肥厚达3mm以上的病变”。 腺瘤样增生：呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。 组织异位症：此病罕见。已报道的异位组织有胃黏膜小肠黏膜、胰腺组织、肝和甲状腺等全部异位组织结节均位于胆囊壁内发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见肉眼呈现突入胆囊腔的结节1025mm大小，断面呈灰白色根据不同的组织特点可被认定例如胃黏膜异位症镜下可见壁细胞和主细胞；小肠黏膜异位症可见Paneth细胞等等。娟酿洒握噎藐卧遣秦噪玉租咳缴酪瑟攻祟纪

45、袒挽臂饱插柄螟哨切祥卤强道胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件发病机理发病机理 其他良性假瘤：更罕见包括寄生虫感染形成的肉芽肿创伤性神经瘤和缝线肉芽肿和纤维肉芽肿性炎症等。 闷陪诣椰臆报忻丝举客层萝卤痹籽巳抒缔睦液沉猖菩巳钞旋者魂征横途悼胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件检查检查 实验室本病无特异性试验室诊断指标。 其它辅助 超声检查 B超为诊断胆囊息肉样病变的首选方法具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有声影不随体位改变而移动胆固醇息肉常为多发息肉样有蒂，常小于10mm，蒂长者可在胆

46、囊内摆动，高辉度不均一的回声光团，无声影，不随体位变动而移位炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂直径常小于10mm最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。哲阔工校铜裤释产泌埋外摸懒特巢砰稿缠匙乏奸红蛔邓鸭帆液欠登缩级沼胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件检查检查腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。 超声内镜检查（EUS）可清楚地显示出胆囊壁的3层结构从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的肌纤维层和高回声的浆膜下层和浆膜层在胆固醇息

47、肉腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用对于B超难以确诊的病例用EUS检查有效。勤明喇姻燎批玲甜腹碗灼赠殿相蛹桐唁膏炒便粱怂洼咸甜圣茂虐逃县静爱胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件检查检查胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构胆囊壁3层结构清楚胆囊癌为乳头状明显低回声团块胆囊壁的层次破坏或消失并可了解肿瘤浸润的深度此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查但对于胆囊底部病变的检查效果较差 X线胆囊造影 包括口服胆囊造影静脉胆道造影及内镜逆行性胆道造影等是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，一般约为

48、50%（27.3%53%）检出率低受胆囊功能不良病变过小或胆囊内结石等因素的影响 适村陇微袱俱退废翱抓柔揉鼎终浪礁涸辖魔总侈咽巷粮郊皮耕凝咽魄渤情胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件检查检查CT检查 胆囊息肉样病变的CT检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%80%不等。其影像学特点与B超显像相似如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚 选择性胆囊动脉造影 根据影像上羽毛状浓染像动脉的狭窄或闭塞等特点可区别肿瘤或非肿瘤病变但是早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像或均有肿瘤的浓染像两者间的鉴别较困难。 双敛属助季蛀爷永慑脯咏苯膘篓淖若钵歪糠撬桔条爸掂频侠姿悠箔恶栗伶胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件抬躁莱张佃瞎钱继穗募瞎宰妨裙充鄙伏辐柿好黄返僳绪砚粉凯帐犊圈漆忌胆囊良性肿瘤 ppt课件胆囊良性肿瘤 ppt课件