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1、前列腺癌课件Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望n前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺n有纤维、肌肉和腺体组织构成概述 前列腺解剖 前列腺紧邻膀胱下缘，尿生殖膈的上方，前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。年轻人，前列腺平均上下径、横径和前后径分别为3.0cm、3.1cm和2.3cm；老年人分别为5.0cm、4.8cm和4.3cm；质量为1620。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊
2、前列腺囊 ，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜前列腺筋膜 ，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。n前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。n膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿道前列腺动脉供给 。n前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可
3、向肝内转移。前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。前列腺组织结构纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%前列腺分区前列腺正常前列腺正常MRI表现表现nT1WI：均匀中等信号n 不能显示正常分区n 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛nT2WI：前纤维肌肉基质呈低信号n 周围区呈高信号n 薄层低信号带代表解剖包膜n 移行区和中央区信号较周围区低前列腺MRI 扫描技术n平扫：常规T1WI、T2W
4、I、STIRnMRSn动态增强扫描nDWI正常前列腺的MRI平扫表现nT1WI：均匀中等信号结构nT2WI：各区带显示对比清晰n横轴位是观察前列腺最佳的位置n冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系正常前列腺正常前列腺T1WI神经血管束 静脉正常前列腺正常前列腺T2WI内侧腺体内侧腺体中中央央带带外周带外周带内侧腺体内侧腺体中中央央带带外周带外周带正常前列腺正常前列腺T2WI低信号纤维肌肉基质低信号纤维肌肉基质周围血管周围血管前列腺癌发病率：n美国最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位n中国近年来发病率明显增高n病因不明确，大多与雄激素相关1、早期：、早期：3、转移灶表现
5、：、转移灶表现：2、肿瘤进展期、肿瘤进展期:多数无明显临床症状，多数无明显临床症状，多为体检偶然发现多为体检偶然发现多为体检偶然发现多为体检偶然发现（骨转移居多）：（骨转移居多）： 骨痛、骨折、骨痛、骨折、 四肢感四肢感觉异常觉异常症状体征与症状体征与BPH相似：相似： 排尿困难、尿潴留、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、尿失禁、血尿、三、临床表现三、临床表现 五、诊 断 ( Diagnosis )症状体征与BPH相似，肛门指检是重要的初筛方法肛门指检是重要的初筛方法辅助检查：查血PSA、B超、CT、MRI、骨扫描、穿刺活检等 PSA值意义：值意义： 10 ng/ml highly suspec
6、t of PCa 准确性：准确性： 约约约约30%30%前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌PSAPSA在正常范围内在正常范围内在正常范围内在正常范围内 影响因素：影响因素： 导尿、前列腺炎症、直肠指检PSA ：前列腺特异抗原前列腺癌的病理 多发生于老年男性，95%为腺癌，其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤主要发生在前列腺的周围带（占70%），可侵犯相邻区，并可突破前列腺膜，进而侵犯周围脂肪、精囊和邻近结构，还可发生淋巴转移和血行转移前列腺癌病灶的MRI表现MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤T2WI上，前列腺癌典型表现为正
7、常较高信号的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤 前列腺癌临床分期JEWETT-HITMORE分期TNM病理表现 AT1组织学检查偶尔发现前列腺癌 BT2肿瘤局限在腺体内 CT3肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯被膜以外、膀胱颈部或精囊，但肿瘤尚未固定 DT4肿瘤已固定或侵犯T3以外的邻近器官或结构；出现淋巴结转移或骨转移等 A期 MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示电切前列腺右份时病理示PcaPcaB期 前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整 C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移与前列腺癌分期有关的表
8、现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜肿瘤与包膜关系密切肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好显示较好右侧右侧NVB受侵受侵正常正常NVB(神经血管束）神经血管束）与前列腺癌分期有关的表现 精囊侵犯前列腺精囊角的消失前列腺精
9、囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好基底部的侵犯效果好正常精囊腺正常精囊腺T2WI M/26Y精囊腺受侵处精囊腺受侵处T2WI高信号消失高信号消失与前列腺癌分期有关的表现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现 直肠侵犯 直肠前方与前列腺之间有软组织肿块影直肠前方与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯直肠
10、前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于一般最小径大于1到到1.5cm的淋巴结可的淋巴结可 诊断淋巴结转移诊断淋巴结转移 轴位压脂轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用的应用 与前列腺癌分期有关的表现 骨转移 特异性高特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号不规则边缘清晰的低信号 对应压脂对应压脂T2WI上病变呈异常高信号上病变呈异常高信号T1WIT2WI前列腺癌的治疗方法n观察n根治性切除：A+
11、B期n非手术治疗：C+D期内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它n前列腺癌的生物学特性决定前列腺癌的生物学特性决定了治疗的了治疗的多样性多样性前列腺癌鉴别诊断n前列腺炎 (Prostatitis )n良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤前列腺炎n50岁以下男性最常见n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病n磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPH
12、nT1WI 前列腺体积增大，信号均的低信号，轮廓光整，两侧对称nT2WI 前列腺各经线增大，外周带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失T2WI：增大前列腺的外周带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主 T T2 2WI-WI-外周带信号减低外周带信号减低穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高良性前列腺增生MRI（图1）良性前列腺增生MRI（图2）良性前列腺
13、增生MRI（图3）良性前列腺增生MRI（图4）良性前列腺增生MRI（图5）T2WIT1WI良性前列腺增生MRI（图6）T2WIT2WI良性前列腺增生MRI（图7）前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌良性前列腺增生MRI（图8）前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年
14、，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年MRI平扫检查的局限性n分期的准确性与诊断者的经验有关分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%n判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断n诊断的假阳性率高诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎nMRI动态增强对前列腺癌的诊断价值n揭示活体前列腺的血流动力学n动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化n正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生n高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺n注射剂量 0.2 mmol / kg体重n注射速度 2.5 ml
15、/s n注药前扫描一次n注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min前列腺癌强化特点时间时间-信号强度曲线信号强度曲线前列腺增生时间时间-信号强度曲线信号强度曲线时间时间-信号强度曲线类型信号强度曲线类型I.信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高II.信号强度增高后出现平台期信号强度增高后出现平台期III.信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌的磁共振成像诊断弥散加权成像对前列腺癌弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值的诊断价值nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量n病变组织细胞外间隙、细胞密
16、度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质n恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，水分子弥散受限，因此恶性病变的ADC值低于良性病变，DWI信号增高。DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出有利于转移灶的检出全身全身DWI “类类PET”技术技术多段扫描多段扫描 三维重建三维重建 图像翻转图像翻转有助于晚期恶性肿瘤有助于晚期恶性肿瘤全身转移灶的发现全身转移灶的发现Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!
