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1、经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术滨州医学院附属医院疼痛科滨州医学院附属医院疼痛科赵庆祥赵庆祥2021/6/16190年代中期年代中期19931998 胸腔镜技术胸腔镜技术1993年年首次应用首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术于胸椎间盘的摘除及融合术国际上发展起来的后国际上发展起来的后路椎间盘镜路椎间盘镜(MED) 美国美国Anthony Yeung医生（美国微创医生（美国微创学主席）首创学主席）首创YESS技技术术，是脊柱微创的里程，是脊柱微创的里程碑；碑； 德国德国Hoogland教授在教授在YESS技术基技术基础上提出础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技技术，
2、使椎间孔镜技术走向成熟，术走向成熟，2002一、历史2021/6/162二、椎间孔镜技术的原理- （1）安全三角安全三角工作区的界限 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊2021/6/163I. 远外侧或水平入路II. 后路或椎板间入路III. 椎间孔入路IV. 前入路二、椎间孔镜技术的原理- （2）手术入路 椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路；不同入路各有优缺点和适应症，而椎间孔途径适用范围最广。2021/6/164Transforaminal Access 椎间孔途径椎间孔途径Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路后路或椎板
3、间入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 远外侧或远外侧或 水平入路水平入路前路前路手术入路选择手术入路选择Dorsolateral 后外侧安全三角入路后外侧安全三角入路2021/6/165正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊主要针对中央型巨大突出，突出组织压迫主要针对中央型巨大突出，突出组织压迫椎管超过上关节突连线。椎管超过上关节突连线。适应症窄适应症窄手术入路- 远外侧或水平入路2021/6/166 由德国的Ruetten医生在2005年最先报道，主要用于高髂
4、嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路困难的患者。手术入路- 后路或椎板间入路（PEID）l需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性l需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤l不可避免易造成不同程度的椎管内粘连2021/6/167 适应症：手术入路- 后路或椎板间入路（PEID）l有限的移位或游离椎间盘l钙化的椎间盘l.中央型椎间盘l尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人2021/6/168 椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突
5、出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软组织的疼痛。二、椎间孔镜技术的原理- （3）总述2021/6/169YESS技术（in-out）n盘内n适应症窄n极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出n技术简单，适合初学医师三、手术分类TESSYS技术技术(out-in)n椎管内椎管内n脱出型和游离型腰椎间盘组织，脱出型和游离型腰椎间盘组织， 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理效处理n绞除部分上
6、关节突，扩大绞除部分上关节突，扩大椎间孔。椎间孔。n技术复杂技术复杂2021/6/1610两种穿刺入路的区别T氏杨氏神经根走形2021/6/1611YESS技术2021/6/1612maxmore2021/6/1613四、适应症l盘源性腰痛l术后复发，手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手术的患者。l马尾神经综合症l对手术及麻醉无法耐受的老年患者 能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。特别是巨大型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。2021/6/1614五、禁忌症l多节段椎间盘突出l穿刺部位路径椎间隙有感染（治疗椎间盘术后感染或结核除外）l伴有脊柱畸形的
7、病例l骨折和肿瘤的患者l凝血功能障碍的患者l精神异常的患者l合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者 腰椎失稳型椎间盘突出症2021/6/1615六、手术实施-（1）术前常规影像学检查l 摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向；l 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性；l 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。2021/6/1616六、手术实施-（2）术中操作步骤2021/6/1617俯卧位俯卧位平稳，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺时较侧卧位时难
8、对于肥胖病人易出现呼吸困难 ，腹压增高 ，出血量增加，不适合长时间手术适合于双侧突出（利于减压）适合于双侧突出（利于减压）侧卧位侧卧位(患侧在上患侧在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高）适合较长时间手术利于术中检查直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况）1、术中操作步骤-体位(根据术者习惯，两种均可)2021/6/16182、术中操作步骤-体表定位（用克式针标记进针路线）2021/6/16192、术中操作步骤-体表定位l椎间盘突出在椎间盘突出在L2-L3和和L3-L4水平，选择在旁开中线水平，选择在旁开中线10 cm进入。进入。l椎间盘突出在椎间盘突出在L4
9、-L5和和L5-S1水平，选择在旁开中线水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。进入。 实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。2021/6/16202、术中操作步骤-体表定位（C型臂下影像）2021/6/16213、术中操作步骤-皮肤消毒2021/6/16223、术中操作步骤-铺无菌治疗巾2021/6/16233、
10、术中操作步骤-穿手术衣和带无菌手套2021/6/16243、术中操作步骤-无菌贴2021/6/16253、术中操作步骤-无菌贴2021/6/16264、术中操作步骤-局部麻醉2021/6/16275、术中操作步骤-椎间盘造影2021/6/16285、术中操作步骤-椎间盘造影2021/6/16295、术中操作步骤-椎间盘造影2021/6/16305、术中操作步骤-椎间盘造影常见的五种典型的椎间盘变化常见的五种典型的椎间盘变化2021/6/16316、术中操作步骤-放置导丝（扩张软组织） 用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。的切口。沿着导
11、丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。管向外扩张软组织。2021/6/16326、术中操作步骤-放置导丝（扩张软组织）2021/6/16337、术中操作步骤-扩椎间孔 骨钻骨钻套在套管的外边。沿着套管放置套在套管的外边。沿着套管放置骨钻骨钻，去掉小关，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。节远端增生的骨质，扩大椎间孔。2021/6/1634maxmore-骨钻2021/6/1635一代环踞和二代骨钻的比较2021/6/16367、术中操作步骤-扩椎间孔2021/6/16377、术中操作步骤-扩椎间孔 使用使用骨钻
12、时，骨钻时，用用C C型臂从前后和侧面确定器械和型臂从前后和侧面确定器械和骨钻骨钻顶端的顶端的位置。位置。骨钻骨钻的最前端不能超过中线的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。，以避免刺激或损伤神经。2021/6/16388、术中操作步骤-放置工作套管（工作通道）2021/6/1639 独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤2021/6/16408、术中操作步骤-放置工作套管（工作通道） 用用C C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口
13、朝向突出的髓核。髓核。2021/6/16419、术中操作步骤-放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。流量和压力对取得良好效果很重要。2021/6/16429、术中操作步骤-放置椎间孔镜2021/6/1643Lig.long.post.后纵韧带后纵韧带Nerv 神经神经Lig.flavum黄韧带黄韧带Herniation 突出椎间盘突出椎间盘镜下图像镜下图像2021/6/164410
14、、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压2021/6/16452021/6/164610、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。有完整的椎间有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等打孔器、切割器等，这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作。这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作。2021/6/164710、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压2021/6/1648摘除的髓核组织2021/6/1649摘除的髓核组织2021/6/165
15、0椎间盘及神经根减压-应用双击射频 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm3 mm以下的裂口。以下的裂口。2021/6/1651双击射频的分类顶端双极顶端双极外侧向双极外侧向双极内侧向双极内侧向双极2021/6/165211、术中操作步骤-缝合伤口 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。根。
16、 转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。2021/6/1653术后即刻检查2021/6/1654l 静脉输注广谱抗生素至术后24小时，再口服抗生素610 d。 l术后6h 教病人行直腿抬高训练，锻炼腰背肌，保持脊柱平直，做轴向翻身，防止发生脊柱侧弯、畸形。l术后嘱患者卧床3天（4-6小时即可）后带腰围下床活动，术后腰围佩戴3周（勿超过一个月）。l 术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。六、手术实施-（3）术后注意事项及护理2021/6/1655注意事项
17、一、严格手术指征 尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。降低手术成功率。2021/6/1656 二、手术纳入标准及操作理念 经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜
18、外腔，直大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。2021/6/1657 三、术前设计 仔细复习患者的腰
19、椎仔细复习患者的腰椎MRIMRI、CTCT及及CRCR片，确定穿刺片，确定穿刺位置，尤其是存在移行椎。位置，尤其是存在移行椎。 四、定位针位置 TOMShidi TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。针的定位决定手术成功与否的关键。2021/6/1658 五、熟悉C臂下的相关解剖 棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根等。等。 六、熟悉椎间孔镜下结构 硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂肌、血管等。肌、血管等。2021/6/1659 七、髓核的辨别 可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重
20、，染色越重，退可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，镜下视觉好，有利椎间盘的识别。镜下视觉好，有利椎间盘的识别。镜下髓核镜下髓核镜下亚甲蓝髓核染色镜下亚甲蓝髓核染色2021/6/1660 八、髓核切除多少为宜？ 工作套管经扩大的工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。直视腔前侧间隙。直视下直接在椎管内对下直接在椎管内对神经根进行松解减神经根进行松解减压，只摘除椎间盘压，只摘除椎间盘中后中后1/31/3残存的髓核残存的髓核组织，总量约组织，总量约2ml2ml，镜下
21、可见神经根随镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。硬膜囊有明显波动。髓核髓核后纵韧带后纵韧带神经根神经根2021/6/1661 九、术中出血和止血 肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血，左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血，若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，35 min35 min后将其取后将其取出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，
22、出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，以便进一步观察。以便进一步观察。2021/6/1662双极电凝止血2021/6/1663放置引流管2021/6/1664 十、纤维环修补 术前存在破裂，术中钳夹引起的撕裂，可用双极热凝或低温等离子修补成形。2021/6/1665 十一、术后注意事项 卧床12小时，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。 2021/6/1666经椎间孔弯针造影技术2021/6/1667直针直针穿刺穿刺弯针弯针穿刺穿刺2021/6/1668弯针造影弯针造影2021/6/1669七、并发症及处理-（1）髓核部分残留压迫神经根 大都发生在开
23、展手术的初期。主要表现为术后腰腿痛症状缓解不明显或症状明显加重。处理：再次手术；可行后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）。2021/6/1670七、并发症及处理-（1）髓核部分残留压迫神经根l术前准确判断突出椎间盘的位置l熟练操作技术l椎管内彻底探查-主要预防措施预防：预防：2021/6/1671七、并发症及处理-（2）硬脊膜撕裂l复发性椎间盘突出的翻修术中，黏连较重危险因素：危险因素：处理：处理：l胶原蛋白封堵、严密缝合伤口、加压包扎l静脉滴注白蛋白，纠正水电解质失衡等促进漏口愈合l或转为开放手术进行修补l术后静卧2021/6/1672七、并发症及处理-（2）硬脊膜撕裂l术中切忌粗暴操作；在髓
24、核取出时，切忌生拉硬拽l初学者，在使用器械时，要仔细辨别视野内的组织结构， 并确保器械尖端位于操作视野内，避免误损伤发生。预防：预防：2021/6/1673七、并发症及处理-（3）神经根损伤l多因操作不当l在经椎板入路手术，容易使神经受牵连或受损。危险因素：危险因素： 神经根损伤是神经根损伤是PELD 术的严重并发症术的严重并发症。2021/6/1674七、并发症及处理-（3）神经根损伤l营养神经等药物l理疗处理：处理：临床表现：临床表现：l肌力减退l感觉减退2021/6/1675l仔细辨别组织结构，防止误损伤l取出髓核时，询问患者是否出现下肢根性疼痛l慎重选择一期高位两间隙手术，因在起始段和
25、椎间孔段受到反复牵拉和挤压刺激神经根，其次，高位神经根走形较短。预防：预防：七、并发症及处理-（3）神经根损伤2021/6/1676七、并发症及处理-（4）腹膜后血肿l术侧腹股沟区疼痛和大腿前方不适l术毕拔出管道后伤口渗血明显临床表现：临床表现：处理：处理：l加压包扎l静卧非常少见。非常少见。2021/6/1677l术中穿刺过程中切忌穿刺针偏向椎体的中份l术毕停止冲洗，观察术野是否存在明显出血l有出血倾向的患者应慎重选择预防：预防：七、并发症及处理-（4）腹膜后血肿2021/6/1678七、并发症及处理-（5）术后椎间隙感染l糖尿病患者l合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）l止血不严格，血
26、肿形成易引起术后感染l多次手术l术中操作粗暴，组织损伤较多，组织坏死后易感染危险因素：危险因素：2021/6/1679临 床 表 现持续性不规则发热，持续性不规则发热，37.538摄氏度摄氏度 腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉症状2021/6/1680体征体征强迫体位椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛直退抬高试验受限但无明显下肢感觉异常2021/6/1681实验室检查实验室检查l白细胞计数可升高或正常白细
27、胞计数可升高或正常血液的黏稠度血液的黏稠度lESR明显加快明显加快红细胞大小与数目红细胞大小与数目45/血液的密度血液的密度非特异性急性时相蛋白非特异性急性时相蛋白lCRP值升高值升高明显升高，明显升高，达峰值达峰值半衰期半衰期25/2021/6/1682治疗治疗保守治疗严格卧床制动抗生素治疗理疗对症2021/6/1683l无菌原则l尽量缩短手术时间l预防应用广谱抗生素预防：预防：七、并发症及处理-（5）术后椎间隙感染2021/6/1684七、并发症及处理-（6）术后感觉异常l术中过度刺激或损伤神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神经根充血水肿和脊神经炎）。病因病因：处理：处理：l神经
28、营养药、脱水及理疗等 是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周。2021/6/1685l选择恰当的技术l避免过多刺激神经。l对椎间孔进行适当的扩大、避免强行置管等预防：预防：七、并发症及处理-（6）术后感觉异常2021/6/1686七、并发症及处理-（7）术后复发 髓核摘除术后症状完全缓解6 个月后再次出现同一间隙同侧或对侧腰椎间盘突出症表现，并经影像学证实，即为腰椎间盘突出症术后复发。（诊断标准）病因：病因： 残留的椎间盘组织包括软骨终板进一步退变， 在应力的作用下， 经本已薄弱的纤维环及后纵韧带再次突出。2021/6/1687七、并发
29、症及处理-（7）术后复发处理：处理：l保守治疗l再次手术2021/6/1688l使用美兰对退变的椎间盘组织进行染色， 术中尽量摘除被深染的椎间盘组织，以减少术后复发l术后3 个月内禁止重体力劳动l术后加强腰背肌锻炼l腰硬围保护3 周预防：预防：七、并发症及处理-（7）术后复发2021/6/1689七、并发症及处理-总结2021/6/1690七、并发症及处理-总结 手术的并发症并不少见手术的并发症并不少见，应严格掌握手术适应证应严格掌握手术适应证，提高手术技巧提高手术技巧，并做好相应的应对措施并做好相应的应对措施。2021/6/1691女53岁L5-脱出神经根突出物2021/6/1692术后3个
30、月2021/6/1693男56岁L4-5术前术后（3个月）2021/6/1694创伤小：工作通道7.5mm，皮肤切口仅8毫米，术后仅缝1针出血少：不到20毫升。效果好：与开放手术治疗效果相同。恢复快：病人通常在术后几小时可下床活动，比开放手术的病人更早地恢复正常生活，尽早恢复工作。费用低八、椎间孔镜技术与传统手术比较（优势）2021/6/1695安全性高：局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管靶向治疗：精准摘除突出或脱出的椎间盘碎片适应症广：能处理几乎所有类型椎间盘突出，椎间盘源性疼痛，对于极外侧突出尤其有效八、椎间孔镜技术与传统手术比较2021/6/1696不破坏脊柱骨性结构：对脊柱的完整性、稳定性及功能（腰椎的活动）影响小。无术后神经根粘连和术后瘢痕形成：整个操作在椎间孔内完成，不进入椎管。八、椎间孔镜技术与传统手术比较2021/6/16972021/6/1698 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
