《ICU中的评分系统.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU中的评分系统.ppt（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ICU中的评中的评分系统分系统赵赵 聪聪几个概念几个概念vAUROCC (the area under the receiver operation characteristic cure) ：接受者操：接受者操作特征曲线下面积，其大小衡量各种评分系作特征曲线下面积，其大小衡量各种评分系统统区别有可能病死或存活患者的能力区别有可能病死或存活患者的能力。vPHM (probability hospital mortality, PHM):病死危险度病死危险度几个概念几个概念v校准度校准度(Calibration, CAL)：某一评价系统所预计：某一评价系统所预计的的PHM与实际病死率的符合程度与
2、实际病死率的符合程度,CAL越高越高,说明此说明此评价系统预计评价系统预计PHM的准确性越高的准确性越高,效能越好。效能越好。v分辨度分辨度(Discrimination, DIS)：指某一评价系统将：指某一评价系统将有有可能死亡的病人与有可能存活的病人区别开来的可能死亡的病人与有可能存活的病人区别开来的能力能力。通常采用。通常采用AUROCC对其进行评价对其进行评价 如果评价系统的如果评价系统的CAL和和DIS均较高均较高,则说明此系则说明此系统的评价效能好统的评价效能好,准确性高。准确性高。ICU中的评分系统中的评分系统v概述概述v评分系统简介评分系统简介v各评分系统的比较各评分系统的比较
3、概概 述述危重病评分系统的用途危重病评分系统的用途v在在医疗资源分配医疗资源分配方面的应用方面的应用a.a.对患者危险性的评估对患者危险性的评估b.b.评估单位治疗措施评估单位治疗措施 ( (住住ICUICU时间、对治疗的需求时间、对治疗的需求) )v反映疾病的反映疾病的严重程度严重程度和和/ /或或患者的预后患者的预后 采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够更好地反映其预后更好地反映其预后在治疗后小时在治疗后小时内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比较，其存活的机会显然更大。较，其存活的机会显然更大。
4、v帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定 预后评分系统所做出的预计有助于帮助对个体患预后评分系统所做出的预计有助于帮助对个体患者的治疗进行临床判断。者的治疗进行临床判断。危重病评估系统的分类（一）危重病评估系统的分类（一）国内外学者经过国内外学者经过20多年的深入研究多年的深入研究,已经出三代已经出三代病情评价系统病情评价系统 ：v第一代：第一代： APACHE I因其包含较多的因其包含较多的主观因素主观因素,判断病情的判断病情的准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰;v第二代：第二代： APACHE II和和SAPS I由由
5、APACHE I精简而来；精简而来； MPM I经经logistic回归分析回归分析,从大量备选参数项中从大量备选参数项中选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成；选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成；v第三代：第三代： APACHE III、SAPSII及及MPM II均由均由logistic回回归分析归分析方法得出。方法得出。危重病评估系统的分类危重病评估系统的分类（一）（一）v总体来看总体来看第三代第三代病情评价系统较第一、二代病情病情评价系统较第一、二代病情评价系统的评价系统的CAL和和DIS俱俱明显的改善明显的改善，其能更有，其能更有效地评估效地评估PHM，彼此之间性
6、能相差无几。，彼此之间性能相差无几。vAPACHE III因因不能直接计算不能直接计算PHM而使其应用受到而使其应用受到限制。有报道认为限制。有报道认为APACHE III更适用于更适用于内科危重内科危重病人病人，尤其是，尤其是呼吸系呼吸系疾病病人，而对于疾病病人，而对于术后术后危重危重病人的死亡风险预测则有病人的死亡风险预测则有较大偏差较大偏差，甚至不及，甚至不及APACHE II。v由于由于APACHE III具有采用具有采用指标多指标多,资料收集困难资料收集困难,评分方法独特评分方法独特,计算复杂计算复杂的缺点的缺点,因而阻碍了其临因而阻碍了其临床推广程度床推广程度.危重病评估系统的分类
7、（二）危重病评估系统的分类（二）v疾病特异性：疾病特异性：针对针对单一单一的疾病，与传统的非特异性评分系统的疾病，与传统的非特异性评分系统相比能相比能更好更好的地反映病情和预后。的地反映病情和预后。e.g.Ranson评分、创伤评分、评分、创伤评分、 Murray的肺损伤评分的肺损伤评分v疾病非特异性：疾病非特异性：可广泛用于多种可广泛用于多种不同不同疾病的评估，适宜在疾病的评估，适宜在原发原发疾病不同疾病不同的患者间进行比较。的患者间进行比较。e.g.APACHE、SAPS危重病评估系统的分类（三）危重病评估系统的分类（三）v静态评分静态评分根据即根据即定时期内最差定时期内最差生理数据评定生
8、理数据评定 APACHEAPACHE、SAPSSAPS、治疗干预评分系统（、治疗干预评分系统（TISSTISS）、）、 死亡概率模型（死亡概率模型（MPMMPM）v动态评分动态评分评价评价数日内相同数日内相同的数据的数据 RiyadhRiyadh加强医疗大纲（加强医疗大纲（RIPRIP）和疾病评分）和疾病评分v器官衰竭评估器官衰竭评估 MODSMODS、SOFASOFA*与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。静态评分系统静态评分系统1974TISS治疗干预评分系统治疗干预评分系统1981APACHE急性生理和慢性健康评分急性生理
9、和慢性健康评分1983SAPS简化急性生理评分简化急性生理评分1985APACHE II1985MPM死亡概率模型死亡概率模型1991APACHE III1993SAPS II1993MPM II评分系统评分系统简介简介疾病非特异疾病非特异性评分性评分治疗干预评分治疗干预评分(TISS) 可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统,1973年被介绍到临床年被介绍到临床,共共76个项目个项目; 1983年第一次进行了修订年第一次进行了修订,最最近又出了简化的近又出了简化的TISS 28。v适用于适用于所有所有的住院患者的住院患者v是是护理护理和医疗工作很
10、好的反映和医疗工作很好的反映v不能反映疾病的严重程度不能反映疾病的严重程度临床医师在对于类似患者治疗临床医师在对于类似患者治疗的积极程度和强度方面存在很大差异。的积极程度和强度方面存在很大差异。v可以成功的用于的记帐工作并记录治疗费用。可以成功的用于的记帐工作并记录治疗费用。v由于其反映了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者由于其反映了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者转出转出的评价标准。的评价标准。APACHEAPACHE评分评分系统系统APACHE I APACHE系统是系统是1978年由华盛顿大学医学中心的年由华盛顿大学医学中心的Knau领导的研究小组，经过领导的研究小组，经过3年努力年努
11、力,完成了对完成了对2000份病例的分析份病例的分析,于于1981年提出了年提出了APACHE系统的原型系统的原型(APACHE I)。v名称：名称：Acute Physiology and Chronic Health Evaluationv组成组成: (1)反映反映急性疾病严重程度急性疾病严重程度的急性生理学评分的急性生理学评分(acute physiology score, APS) (2)患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况评分评分(chronic health score, CHS).APACHE IvAPS评分评分 包括基本的生命体征和反映全身主要器官包括基本的生命体征和反映全
12、身主要器官系统功能的最常用的化验指标。系统功能的最常用的化验指标。 病人进入病人进入ICU后后36小时内小时内，检查并记录，检查并记录其其34项生理学指标，以项生理学指标，以最差值最差值进行评分，每进行评分，每项项04分，总分即为分，总分即为APS。APACHE IvCHS评分评分反映病人进入反映病人进入ICU前前36月月的健康状况，分为的健康状况，分为A-D4个等级个等级A:健康；健康；B:轻到中度活动受限的慢性疾患；轻到中度活动受限的慢性疾患；C:症状严重症状严重,但不严格限制活动的慢性疾患；但不严格限制活动的慢性疾患；D:活动严重受限的慢性疾患活动严重受限的慢性疾患(卧床不起或者卧床不起
13、或者需住院治疗需住院治疗)。APACHE IvAPACHE总评分总评分=APS+CHS 得分越高，病人预后越差。得分越高，病人预后越差。v在随后的研究中，在随后的研究中，Knaus等将等将APACHE用于用于582例例ICU病人的评估病人的评估,发现发现APACHE分数与病死率及病人分数与病死率及病人接受治疗的程度密切相关，但用于个体存活率评估接受治疗的程度密切相关，但用于个体存活率评估时，误差较高。时，误差较高。 因此因此APACHE I比较比较适合适合ICU群体病人治疗结果群体病人治疗结果的比较的比较,不宜于个体病人预后评价不宜于个体病人预后评价。APACHE IIvAPACHE IAPA
14、CHE I项目繁多项目繁多, ,使用较复杂使用较复杂, ,某些项目赋予的权重欠妥经过某些项目赋予的权重欠妥经过4 4年修改和对全美年修改和对全美1313个个ICU5030ICU5030份份非冠状动脉搭桥手术非冠状动脉搭桥手术病例病例确认确认数据库的研究数据库的研究, ,KnausKnaus小组对小组对APACHEAPACHE进行了删简进行了删简, ,对一些项目进行了对一些项目进行了修改修改, ,调整了权重。调整了权重。v于于19851985年提出了年提出了APACHE II APACHE II ： 将第一部分的急性生理指标由原先的个将第一部分的急性生理指标由原先的个减少为减少为个个； 对对急性
15、肾衰急性肾衰和和昏迷昏迷给予更高的分值；给予更高的分值；加入了加入了手术状况手术状况如急诊手术的评分；如急诊手术的评分；将将年龄年龄和和既往健康状况既往健康状况换算成具体的分值换算成具体的分值, ,取消取消了了A AD D的等级；的等级；最后还可根据最后还可根据最初小时最初小时的指标按照公的指标按照公式计算患者的预后（式计算患者的预后（PHM)PHM)。APACHE IIv英文名称英文名称Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluationv组成组成急性生理评分急性生理评分(APS) 12项生理指标项生理指标年龄评分年龄评分慢性健康评分慢性健康
16、评分(CHE)APACHE IIAPACHE IIvAPACHE II评分评分 = 生理评分生理评分 + 年龄评分年龄评分 + 慢性健康评分慢性健康评分vAPACHE II评分评分0 71分分APACHE II死亡概率死亡概率: ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II x 0.146) + 0.603 (急诊手术后入急诊手术后入ICU) + 诊断分类系数诊断分类系数v根据根据APACHE II评分，将患者按照个诊断分类进行划评分，将患者按照个诊断分类进行划分，采用公式可以得到死亡概率。其结果以分，采用公式可以得到死亡概率。其结果以0. 5为界，为界，0. 5以下为预测死
17、亡以下为预测死亡， 0.5以上为预测存活以上为预测存活，其较客观全而，其较客观全而，具有高度灵敏性和阴性预测价值。具有高度灵敏性和阴性预测价值。vAPACHE II评分系统最大的局限性在于该系统在评分系统最大的局限性在于该系统在设计时并设计时并非用于预计个体病人的死亡率非用于预计个体病人的死亡率，因此在采用，因此在采用0.5作为预计作为预计住院死亡率的临界值时，大约有住院死亡率的临界值时，大约有15%的误差。然而，一些的误差。然而，一些研究者监测研究者监测APACHE II随时间的动态改变随时间的动态改变，用于评价个体，用于评价个体患者的预后。患者的预后。APACHE IIv主要应用主要应用:
18、(1)评估病情评估病情,帮助制定治疗方案帮助制定治疗方案 研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分密切相关。评分密切相关。APACHE评分可以指导评分可以指导ICU资源的资源的 合理利用合理利用,把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上(评分评分 高的病人高的病人)。(2)可以对个体和群体死亡风险率可以对个体和群体死亡风险率(R)进行预测进行预测 预测公式如前所述。将预测公式如前所述。将一组病人的死亡风险相加一组病人的死亡风险相加求均数求均数,即为这组病人的即为这组病人的群体死亡风险率群体死亡风
19、险率。(3)根据评分可以对病情进行分类根据评分可以对病情进行分类,比较治疗效果比较治疗效果比如相同评分的同种疾病在采用不同治疗方案时，病比如相同评分的同种疾病在采用不同治疗方案时，病 人的死亡率差异有显著性，就可以比较出治疗方案的优劣。人的死亡率差异有显著性，就可以比较出治疗方案的优劣。(4)有助于考核不同医院有助于考核不同医院ICU的医疗质量的医疗质量。APACHE IIvAPACHE IIAPACHE II系统的一个重要特点是系统的一个重要特点是特定评分的相关病死率特定评分的相关病死率与疾病分类密切相关与疾病分类密切相关。 某些情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性哮喘等评分较高，但是某些
20、情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性哮喘等评分较高，但是预计病死率较低。当采用预计病死率较低。当采用APACHE IIAPACHE II系统进行系统进行不同患者人群之间的比较不同患者人群之间的比较时，这时，这一点极为重要。一点极为重要。v有些研究发现有些研究发现APACHE IIAPACHE II的预后评价不能令人满意。的预后评价不能令人满意。 其研究对象通常是其研究对象通常是最初的数据库中患者人群很少或根本无关的患者最初的数据库中患者人群很少或根本无关的患者，如，如AIDSAIDS患者、患者、手术后即刻手术后即刻和和创伤创伤患者。患者。vAPACHE IIAPACHE II存在患者的存在患
21、者的选择偏差。选择偏差。 如对于如对于充血性心力衰竭充血性心力衰竭和和多脏器功能衰竭综合症多脏器功能衰竭综合症的患者预后并不准确。的患者预后并不准确。vAPACHE IIAPACHE II评分入院后评分入院后早期评定早期评定意义可能更大。意义可能更大。 尤其是各参数尤其是各参数取刚入院时未受治疗干预取刚入院时未受治疗干预的数值的数值, ,其对病情和预后的判断应其对病情和预后的判断应更准确，可以更准确，可以最大程度地消除治疗对评估结果的影响和干扰最大程度地消除治疗对评估结果的影响和干扰。APACHE IIIv1991年，使用年，使用logistic回归方法进行统计分析，回归方法进行统计分析，AP
22、ACHE II升级为升级为APACHE III。其主要变化为。其主要变化为1)急性生理指标增加至急性生理指标增加至17项项（BUN、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。尿量）。2)同一参数不同变化程度间的同一参数不同变化程度间的分值差扩大分值差扩大，总分，总分值增大。值增大。 3)取消取消Glasgow昏迷评分昏迷评分方法，根据病人对疼痛方法，根据病人对疼痛 或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行评分或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行评分4)强调使用病人强调使用病人到达到达ICU时最原始的生理学数值时最原始的生理学数值，以排除入以排除入ICU后治疗和人为因素的影响。后治疗和人为因素
23、的影响。5)年龄和年龄和CHS评分细化评分细化，分值比例有所提高。，分值比例有所提高。6)死亡危险率死亡危险率预测公式变化预测公式变化。APACHE IIIv数据库包括了北美家医院连续收数据库包括了北美家医院连续收治的治的17440名患者，平均分为原始数据库和名患者，平均分为原始数据库和确认数据库。确认数据库。住住ICU时间少于时间少于4小时小时的患者、的患者、年龄在年龄在16岁以下岁以下的患者，以及的患者，以及烧伤烧伤或或因胸痛收入因胸痛收入ICU以以除外心肌梗死除外心肌梗死的患者不包括在内。的患者不包括在内。冠状动脉冠状动脉搭桥搭桥患者作为独立的人群进行分析。患者作为独立的人群进行分析。A
24、PACHE IIIvAPACHE IIIAPACHE III是由是由APACHE Medical Systems APACHE Medical Systems Inc.Inc.所开发的所开发的一项商品一项商品，所以，所以没有公开其回没有公开其回归方程系数归方程系数，因此限制了这一评分系统的广，因此限制了这一评分系统的广泛应用以及对它的评估。泛应用以及对它的评估。vAPACHE IIIAPACHE III增加了诊断分类的数量增加了诊断分类的数量, ,需要更大需要更大的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数据库中仅包括了不足据库中仅包括了不足5050名患者。名患
25、者。SAPASAPA评分系统评分系统SAPS Iv1984年，年，Jean-Roger Le Gall公布了公布了SAPS根据欧洲的数据所产生的，收集了根据欧洲的数据所产生的，收集了14项生理指标。项生理指标。v这个系统严格来讲脱胎于这个系统严格来讲脱胎于APACHE I,与与APACHEII同样是对同样是对APACH I的完善的完善。v与与APACHE I相比优点：相比优点：指标在中几乎随时可以得到；指标在中几乎随时可以得到；在评估预后时不须要考虑患者的诊断。在评估预后时不须要考虑患者的诊断。v不足：不足：选择的指标是根据选择的指标是根据专家意见专家意见，且描述其相对正，且描述其相对正常值的
26、偏离程度也是常值的偏离程度也是人为规定人为规定的。的。SAPS IIv根据欧洲和北美的数据，根据欧洲和北美的数据，Le Gall在在1993年发表了年发表了在在APACHE的基础上简化而来的的基础上简化而来的SAPS II。v数据库包括数据库包括13152名患者，其中为原始始数据库，名患者，其中为原始始数据库，其余为确认数据库。其余为确认数据库。小于小于18岁岁、烧伤烧伤、CCU的患者和的患者和心脏手术后心脏手术后患者均被患者均被除外。除外。v对于项生理指标而言，其分级是根据对于项生理指标而言，其分级是根据logistic回归分回归分析析的结果得到的。的结果得到的。v评分包括对于评分包括对于慢
27、性健康状况慢性健康状况如如AIDS、血液系统恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤、肝硬化和转移瘤等的评分。住院死亡率可以很容易计算得肝硬化和转移瘤等的评分。住院死亡率可以很容易计算得到。到。v在在欧洲欧洲SAPS成为最广泛应用的评分系统。其不止简单，成为最广泛应用的评分系统。其不止简单，还很精确，欧洲和北美研究组报道，其效验力和辨别力与还很精确，欧洲和北美研究组报道，其效验力和辨别力与APACHE III和和MPMII相同。相同。SAPS IIvSAPS由两部分组成：由两部分组成： 1) SAPS评分评分； 2) PHM计算计算。vSAPS由由17项变量构成：项变量构成： 1) 生理学变量生理学变量12
28、项项； 2) 住院类型住院类型 (急诊手术急诊手术择期手术择期手术内科内科) ； 3) 3种慢性疾病：种慢性疾病：AIDS、转移癌、血液恶性肿瘤。、转移癌、血液恶性肿瘤。 每项最低每项最低0分，最高分，最高26分，总分分，总分0163分。分。v数据应取病人数据应取病人入住入住ICU后第一个后第一个24小时内的最差值。小时内的最差值。SAPS IISAPS IISAPS II包括项指标，评分范围包括项指标，评分范围3 3分。分。年龄年龄心率心率收缩压收缩压体温体温PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2尿量尿量血清尿素氮血清尿素氮白细胞记数白细胞记数血清钾血清钾血清钠血清钠血清碳酸氢根血清碳酸氢
29、根胆红素胆红素入院种类（择期或急诊）入院种类（择期或急诊）AIDSAIDS或恶性肿瘤或恶性肿瘤SAPS IIv一般认为：一般认为：SAPS70分分死亡率死亡率近近100%。 低风险监测收容低风险监测收容40%考虑考虑ICU资源过剩资源过剩或收治指征掌握不当。或收治指征掌握不当。v应应动态监测动态监测SAPS II评分的变化评分的变化,这样能较好地个这样能较好地个体化评价患者的最终预后。体化评价患者的最终预后。v目前的目前的SAPS评分系统较适用于评分系统较适用于住住ICU时间较短时间较短的的患者患者,是否适用于住是否适用于住ICU时间长于时间长于72小时或随机时小时或随机时间段上的患者，尚需要
30、进一步进行大人群、多中间段上的患者，尚需要进一步进行大人群、多中心性的前瞻性研究。心性的前瞻性研究。SAPS IIv与与APACHE相比相比,SAPS的优点是：的优点是：1) 所选用的生理因素较少；所选用的生理因素较少；2) 临床易于收集；临床易于收集；3) 客观性更强客观性更强(APACHE的生理因素的选定的生理因素的选定来自于专家组的专家们的主观设想来自于专家组的专家们的主观设想)；4) 预测的预测的准确性更高准确性更高,ROC曲线下面积为曲线下面积为0.88 (APACHE的的ROC曲线下面积是曲线下面积是0.86)；5) 适用于适用于除烧伤、心脏手术以外除烧伤、心脏手术以外的非选择性的
31、非选择性成成 年年患者患者 6)不要求对每一病人均做出明确诊断不要求对每一病人均做出明确诊断，排除排除了了 疾病诊断上的疾病诊断上的人为因素人为因素所造成的影响。所造成的影响。MPMMPM评分系统评分系统MPM IvMPM I是用是用logistic回归分析回归分析,从从大量的备选参数大量的备选参数中选出与病死率密切相关的变量并赋予相应的权中选出与病死率密切相关的变量并赋予相应的权重而形成，主要用于重而形成，主要用于推测病人死亡的概率推测病人死亡的概率。v虽然虽然MPM I与与APACHE II、SAPSI同为第二代的同为第二代的评价系统，但它采用的评价系统，但它采用的logistic回归分析
32、方法却是回归分析方法却是领先的，这种方法也领先的，这种方法也是第三代评价系统是第三代评价系统APACHE III、SAPSII、MPMII产生的来源产生的来源。vMPM系统主要通过系统主要通过计算计算PHM来评价和预测病人的来评价和预测病人的病情和预后，这在第二代评价系统中是独创的。病情和预后，这在第二代评价系统中是独创的。MPM IIvMPM II是在是在MPM I通过对十几个国家通过对十几个国家100多所医院数万名病多所医院数万名病人的研究后得出的人的研究后得出的,并于并于1994年发表。年发表。v原始数据库中包括北美和西欧成人原始数据库中包括北美和西欧成人ICU中的中的12610名患者。
33、名患者。烧伤烧伤、CCU和和心脏手术心脏手术患者除外。患者除外。vMPM II包括包括4个独立的子系统：个独立的子系统： MPM0、MPM24、MPM48及及MPM72。 它们能够分别计算出病人它们能够分别计算出病人入住入住ICU时时、住住ICU24、48及及72小时小时的的PHM。v最大优点最大优点是目前所有病情评价系统中是目前所有病情评价系统中唯一唯一可以在患者可以在患者入入ICU时时（而非小时后）（而非小时后）对患者预后进行评估对患者预后进行评估。MPM IIv应用研究表明应用研究表明,MPM0具有较高的具有较高的CAL和和DIS,可准确而可信地预测可准确而可信地预测PHM。 病人一旦进
34、入病人一旦进入ICU,就会接受多种治疗措施就会接受多种治疗措施,从而对病情的正确评从而对病情的正确评估造成影响。因此估造成影响。因此,在病人在病人刚刚进入刚刚进入ICU时时,即对其病情严重程度进行即对其病情严重程度进行较准确的评估较准确的评估,是指导此后的治疗及评价是指导此后的治疗及评价ICU医疗质量各项指标的医疗质量各项指标的最佳最佳方法方法。 MPM0即为即为唯一唯一用于此种目的的评估模型。用于此种目的的评估模型。vMPM II所含所含4种模型的种模型的CAL和和DIS均较高均较高,其其不同于既往的病情评价系不同于既往的病情评价系统之处在于统之处在于: (1)不需评分不需评分即可通过较少而
35、简单的变量即可通过较少而简单的变量直接计算出直接计算出PHM; (2)可对住可对住ICU时间时间超过超过24小时小时的患者进行的患者进行动态评价动态评价(其它评价其它评价 系统仅限于系统仅限于24小时之内小时之内); (3)MPM0是是唯一唯一用于病人用于病人入住入住ICU当时当时的评价模型。的评价模型。疾病特异性疾病特异性评分评分器官功能衰竭评分器官功能衰竭评分vMODS评分评分Marshall et al (1995)Multiple organ dysfunction score (MODS)vSOFA评分评分Vincent JL et al (1996)Sepsis-related o
36、rgan failure assessmentSequential organ failure assessmentvLODS评分评分Logistic Organ Dysfunction SystemvBrussels评分评分 MODSMODS评分评分MODSMODSvMODS0： 它代表的是患者它代表的是患者入入ICU时时的脏器系统功能失常的程度的脏器系统功能失常的程度vMODST： 代表的是在代表的是在MODS0基础上发生基础上发生MODS的的最严重最严重的程度。的程度。vMODS： MODS = MODST - MODS0 可反映患者可反映患者入入ICU后出现的脏器功能失常的程度后出现的
37、脏器功能失常的程度。MODSv研究证明，研究证明，MODS0与与MODS均与均与ICU患者的病死率呈明患者的病死率呈明显的正相关关系。显的正相关关系。vMODS0是患者结局的更重要的决定性因素是患者结局的更重要的决定性因素,它比它比APACHE的预测效果更好。的预测效果更好。vMODS为评价患者在住为评价患者在住ICU期间因各种原因导致的期间因各种原因导致的脏器脏器功能变化功能变化，提供了一个客观尺度。，提供了一个客观尺度。v与既往的病情评价系统不同，与既往的病情评价系统不同，MODS评分是一种结局的测评分是一种结局的测量尺度。由于量尺度。由于心肌梗死心肌梗死、肺栓塞肺栓塞、贫血性出血等贫血性
38、出血等可导致患可导致患者在未出现明显的脏器功能失常之前死亡，因此，者在未出现明显的脏器功能失常之前死亡，因此，MODS评分预测此类患者死亡的能力总是较差。评分预测此类患者死亡的能力总是较差。 MODSv MODS评分目前仅适用于描述患者在住评分目前仅适用于描述患者在住ICU期间的期间的结局变化结局变化,而而不能不能简单地用于简单地用于预测病死率预测病死率。v临床研究时临床研究时,可以将可以将MODS0作为作为疾病严重程度疾病严重程度的一的一个尺度个尺度,对对患者进行分类患者进行分类。v每日计算每日计算1次次MODS,可以为可以为患者对患者对ICU治疗的反应治疗的反应进行更客观的、动态的系列评价
39、进行更客观的、动态的系列评价,同时还可作为加强同时还可作为加强ICU医疗医疗资源利用的一个评价尺度资源利用的一个评价尺度。 MODS评分标准评分标准v计分与死亡率的关系计分与死亡率的关系分数分数死亡率死亡率(%)009122513165017207520100SOFASOFA评分评分SOFAv1994年年ESICM (European Society of Intensive Care Medicine)的学者们在巴黎提出了的学者们在巴黎提出了SOFA。vSOFA创建原则创建原则: 寻找一个客观而简单的方法并能以连续的形式描述寻找一个客观而简单的方法并能以连续的形式描述单个单个器官的器官的功能
40、障碍或衰竭功能障碍或衰竭,同时能评价从同时能评价从轻微轻微的功能障碍到的功能障碍到重重度度衰竭的程度衰竭的程度,能在临床研究中能在临床研究中反复计量反复计量单个或全体器官功能障单个或全体器官功能障碍的发生发展碍的发生发展,由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征。由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征。v这些变量与病人这些变量与病人来源、病种、人口统计学特征来源、病种、人口统计学特征等因素无关等因素无关,与与治疗措施治疗措施无关。它能区分无关。它能区分单个单个器官功能障碍或衰竭的程度，器官功能障碍或衰竭的程度，这样可使评分能广泛应用，促进这样可使评分能广泛应用，促进不同不同来源来源的病人之间的比较。
41、的病人之间的比较。 v可供可供ICUICU医师医师每天每天对病人作评估之用对病人作评估之用( (每天记录每天记录1 1次次最差值最差值),),使使医师更准确判断病情以做出最佳决策。医师更准确判断病情以做出最佳决策。 SOFA评分评分器官系统器官系统1 12 23 34 4呼吸呼吸(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2, mmHg), mmHg) 400 400 300 300无呼吸支持无呼吸支持 200 200呼吸支持呼吸支持 100 100呼吸支持呼吸支持凝血凝血( (pltplt, /, /mLmL) ) 150 150 100 100 50 50 20 12.0 12.0心血管心血
42、管( (低血压低血压) )平均动脉压平均动脉压 5DA 5或或EpiEpi 0.1 0.1或或NE NE 0.10.1DA 15DA 15或或EpiEpi 0.1 0.1或或NE NE 0.10.1神经神经(GCS)(GCS)13 13 14 1410 10 12 126 6 9 9 6 5.0 5.0a 肾上腺素能药物至少输注肾上腺素能药物至少输注1小时小时(剂量为剂量为 g/kg/min)b SOFA评分评分没有给出没有给出0分的量化值分的量化值,而是将而是将各变量的正常值视为各变量的正常值视为0分分。c 在统计时在统计时,若某器官功能的若某器官功能的SOFA评分为评分为1或或2分分,则为
43、器官则为器官功能障碍功能障碍,若若3分分则则 为器官为器官功能衰竭功能衰竭。SOFA评分评分vSOFA评分在评分在入院最初入院最初48小时小时/72小时小时对病死率的预测最好：对病死率的预测最好： 1) 如入院最初如入院最初48小时小时/72小时小时SOFA评分评分增加增加,预测病死预测病死率率 在在50%以上以上。 2)在入院最初在入院最初48小时内如小时内如SOFA评分呈评分呈下降下降趋势趋势,则则存活存活 的可能性较大的可能性较大,反之则预后不良。反之则预后不良。v器官衰竭的器官衰竭的数量数量也与预后有关。研究表明也与预后有关。研究表明,随衰竭器官个数随衰竭器官个数增多增多,病死率增加。
44、病死率增加。v动态动态地观察地观察SOFA评分的变化除能反映疾病的评分的变化除能反映疾病的演变过程演变过程,还能还能反映反映对治疗的反应对治疗的反应,能客观地评价某一治疗干预的疗效。能客观地评价某一治疗干预的疗效。 SOFA评分评分vSOFA=最大最大SOFA之和之和 入院时入院时SOFA之和之和它它去除了入院时去除了入院时的的SOFA评分的影响评分的影响,代表了入院后代表了入院后经治经治疗干预后疗干预后SOFA评分的评分的改变量改变量。 v入院时入院时SOFA评分与预后无关评分与预后无关,而而最大最大SOFA评分评分、SOFA评分评分与预后有非常好的相关性。与预后有非常好的相关性。v对每一器
45、官的相关性比较发现对每一器官的相关性比较发现,以以循环系统循环系统对预后的相关性对预后的相关性最好最好,其次为其次为肾脏肾脏、神经神经系统。系统。vSOFA对患者预后的辨别力对患者预后的辨别力略逊于略逊于最大最大SOFA评分评分,却优于却优于入入ICU时时SOFA评分评分 说明患者器官功能说明患者器官功能衰竭的累积情况衰竭的累积情况对于其预后影响对于其预后影响的重要性的重要性SOFA评分评分vSOFA评分与其它评分系统的区别评分与其它评分系统的区别MODS与与SOFA评分相同点评分相同点v6个器官功能评价个器官功能评价(0 4分或分或1 4分分)中枢神经系统中枢神经系统心血管心血管凝血凝血肾脏
46、肾脏肝脏肝脏呼吸呼吸MODS 和和SOFA 的比较的比较 二者都是采用二者都是采用连续连续变量的量化来判断病情的严重度和预后。变量的量化来判断病情的严重度和预后。 v比较二者的评分标准发现比较二者的评分标准发现, 一部分在一部分在MODS评分中为评分中为 0分的患分的患者者SOFA评分为评分为1；这说明这说明 SOFA 评分评分更着重于患者的更着重于患者的早期早期表现表现. 对于具有对于具有发生发生MODS趋势或趋势或早期表现早期表现的患者来说的患者来说SOFA评分的适用性似乎更好评分的适用性似乎更好!v相对于相对于SOFA评分来说评分来说,MODS评分没有采用和治疗有关系评分没有采用和治疗有
47、关系的指标；的指标；这可能有两个方面的好处这可能有两个方面的好处: 评分系统更集中在评分系统更集中在病情本身病情本身的变化而不是治疗的变化而不是治疗技术的干预；可以技术的干预；可以最大程度地减少最大程度地减少不同医疗单位由于不同医疗单位由于治疗不同治疗不同而对评分造成的而对评分造成的影响影响.v对于循环系统功能的评价对于循环系统功能的评价 MODS评分选用的是压力调整后的评分选用的是压力调整后的心率：包含了心率、血压、血容量三个因素。心率：包含了心率、血压、血容量三个因素。比比 SOFA评分选用的低血压及是否应用血管活性药物要更评分选用的低血压及是否应用血管活性药物要更准确和全面准确和全面。但
48、。但是它的分值计算可能要比是它的分值计算可能要比SOFA 评分评分复杂，复杂，这也说明这也说明 MODS 评分中对于循环系统评分中对于循环系统功能的评价要优于功能的评价要优于SOFA评分评分!MODS 和和SOFA 的不足的不足vJ.C.Marshall 在在MODS评分研究时回顾大量的文献发现：评分研究时回顾大量的文献发现：MODS患者发生急性肝功能损伤时患者发生急性肝功能损伤时,在存活组和死亡组之间在存活组和死亡组之间存在显著差异的指标有胆红素、白蛋白、转氨酶、碱性磷存在显著差异的指标有胆红素、白蛋白、转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等，但没有任何一个指标对于预后判断酸酶、乳酸脱氢酶等，但没
49、有任何一个指标对于预后判断的准确率超过的准确率超过50%。 应用应用血清胆红素水平血清胆红素水平判断肝脏功能状态是判断肝脏功能状态是缺乏特异性缺乏特异性的。如何寻找的。如何寻找特异和敏感的指标来评价肝脏的功能是待解决的问题和评分系统改进的特异和敏感的指标来评价肝脏的功能是待解决的问题和评分系统改进的重点。重点。v胃肠道对于胃肠道对于 MODS的发病和发展具有十分重要的意义的发病和发展具有十分重要的意义。它。它不仅是容易受损的靶器官不仅是容易受损的靶器官,而且也是而且也是MODS病情发展的枢纽病情发展的枢纽器官。器官。 MODS评分和评分和 SOFA评分中都评分中都缺乏对胃肠道功能的判断缺乏对胃
50、肠道功能的判断。这可能是。这可能是由于缺乏判断胃肠道功能的确切指标。但是缺乏对胃肠道功能的评价必由于缺乏判断胃肠道功能的确切指标。但是缺乏对胃肠道功能的评价必将影响评分系统对预后判断的准确性。将影响评分系统对预后判断的准确性。LODS评分和评分和Brussels评分评分vLODS评分：评分： 较较复杂复杂,它将所有器官的功能障碍程度组它将所有器官的功能障碍程度组合成一个总分合成一个总分,而且只在进入而且只在进入ICU时计算。时计算。vBrussels评分：评分： 与与SOFA相似，二者主要的区别在于相似，二者主要的区别在于心血心血管功能管功能障碍或衰竭的定义障碍或衰竭的定义: 主要评分因素由主
51、要评分因素由低血压低血压、酸中毒酸中毒确定。确定。MODS、 SOFA和和Brussels评分评分v三者主要的区别在于三者主要的区别在于心血管功能心血管功能障碍或衰竭的定义障碍或衰竭的定义:1) MOD评分中定义为评分中定义为(心率心率X中心静脉压中心静脉压)/平均动脉平均动脉压压，计算较复杂，其中心静脉压测定需要特殊操作；，计算较复杂，其中心静脉压测定需要特殊操作；2) SOFA评分中由评分中由低血压低血压与与肾上腺素支持肾上腺素支持确定，肾上确定，肾上腺素的支持与腺素的支持与治疗治疗有关，但尚无其他更好的方法。有关，但尚无其他更好的方法。 3) Brussels评分中其主要评分因素由评分中
52、其主要评分因素由低血压低血压、酸中毒酸中毒确定。但酸血症可由确定。但酸血症可由多种因素多种因素引起，如肾衰竭、高碳酸血引起，如肾衰竭、高碳酸血症，故不能准确反映心血管功能；症，故不能准确反映心血管功能；器官功能衰竭评分系统的缺点器官功能衰竭评分系统的缺点v就就MODS评分系统而言评分系统而言,一个缺陷在于缺乏对一个缺陷在于缺乏对胃肠道功能的评估胃肠道功能的评估。目前认为。目前认为,胃肠道不仅是胃肠道不仅是消化器官消化器官,同时也是免疫器官同时也是免疫器官,对于其功能的对于其功能的评估应当包括这两个方面遗憾的是评估应当包括这两个方面遗憾的是,由于由于尚未尚未找到反映胃肠道功能的确切指标找到反映胃
53、肠道功能的确切指标,几乎所有的几乎所有的MODS评分系统以及一部分多器官功能衰竭评分系统以及一部分多器官功能衰竭诊断标准都回避了这一难点。诊断标准都回避了这一难点。评分评分 生理学指标和手术侵袭度评分生理学指标和手术侵袭度评分生理学指标和手术侵袭度评分生理学指标和手术侵袭度评分 Physiological and Operative Severity Score for the Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and MorbidityEnumeration of Morta
54、lity and MorbidityPOSSUMvPOSSUM是一种常用的判断是一种常用的判断手术死亡率和并手术死亡率和并发症发生率发症发生率的评分方法，尤其对血管外科、的评分方法，尤其对血管外科、普通外科、胸科大手术的风险有较好的评价普通外科、胸科大手术的风险有较好的评价 。v根据评分情况应用根据评分情况应用Copeland的方程计算术后的方程计算术后并发症发生概率并发症发生概率(R1)和死亡发生概率和死亡发生概率(R2) : InR1/(1- R1)=-5.91+(0.16 生理学得分生理学得分)+ (0.19 手术手术侵袭度得分侵袭度得分); InR2/(1- R2)=-7.04+(0.
55、13 生理学得分生理学得分)+ (0.16 手术手术侵袭度得分侵袭度得分);POSSUMv在在ICU术后病人应用的意义术后病人应用的意义: 可以可以预警病人的死亡概率预警病人的死亡概率,为医生提供一种前瞻性为医生提供一种前瞻性的信息的信息,有助于病人治疗及护理计划的制订。有助于病人治疗及护理计划的制订。 研究发现研究发现,对于对于R值大于值大于50%的病人的病人,需高度注意需高度注意该病人的该病人的病情变化病情变化及及生理学状态的纠正生理学状态的纠正,如维持良好的生如维持良好的生命体征命体征,提高血红蛋白提高血红蛋白,控制感染控制感染,改善肾功能改善肾功能,维持水电解维持水电解质平衡。质平衡。
56、 动态动态评分可观察病情的评分可观察病情的发展趋势发展趋势,并可据此为病人并可据此为病人家属提供一个较为客观的病情预后信息。家属提供一个较为客观的病情预后信息。 POSSUM与与APACHE II的比较的比较v为了评估手术风险，为了评估手术风险，POSSUM和和APACHE II评分法简单评分法简单实用。实用。vAPACHEII评分适用于评分适用于腹腔内脓毒症腹腔内脓毒症患者。患者。vPOSSUM评分系统是从近评分系统是从近50个指标中，经多因素分析筛个指标中，经多因素分析筛选后，由选后，由12个生理学指标个生理学指标*和和 6个手术指标个手术指标组成；组成； 增加的增加的手术创伤指标手术创伤
57、指标*是决定术后并发症发生率和死是决定术后并发症发生率和死亡率的关键因素。亡率的关键因素。vCopeland等还对等还对1372例外科患者的数据进行逻辑回归分例外科患者的数据进行逻辑回归分析，得出术后并发症发生概率公式，其预测率与实际发生析，得出术后并发症发生概率公式，其预测率与实际发生率显著相关。率显著相关。v因此在判断手术对患者的影响上较因此在判断手术对患者的影响上较 APACHE II评分更有价评分更有价值。值。* *生理学指标：年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、生理学指标：年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、生理学指标：年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血
58、红蛋白、生理学指标：年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、GlasgowGlasgow评分、白细评分、白细评分、白细评分、白细 胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图。胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图。胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图。胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图。* *手术创伤指标：手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手术类型和肿瘤转移手术创伤指标：手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手术类型和肿瘤转移手术创伤指标：手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手术类型和肿瘤转移手术创伤指标：手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手
59、术类型和肿瘤转移 情况。情况。情况。情况。SIRS评分评分v研究发现研究发现,SIRS评分对评分对急诊急诊和和危重危重病人都是一个有用的病人都是一个有用的疾病严重程度评分系统。疾病严重程度评分系统。vSun等发现入院满足等发现入院满足SIRS标准者死亡率明显高于非标准者死亡率明显高于非SIRS病人病人,而且随着而且随着满足满足SIRS标准的增多死亡率有上标准的增多死亡率有上升的趋势升的趋势。vNapolitano等研究发现等研究发现,SIRS评分能评分能独立预测钝性创伤独立预测钝性创伤患者死亡率和住院时间的长短。患者死亡率和住院时间的长短。v在每个在每个SIRS成分对预后的预测价值：成分对预后
60、的预测价值： 白细胞增多白细胞增多(12109/L)最能提示最能提示住院时间长短住院时间长短； 体温体温(无论是高温还是低温无论是高温还是低温)最能最能预示死亡预示死亡。vSIRS评分项目评分项目简单简单,尤其适用于尤其适用于急诊急诊病人。病人。急性心肌梗死患者的急性心肌梗死患者的Killip分级分级分分级级定义定义入住入住ICU的急性的急性心肌梗死患者心肌梗死患者的比例（）的比例（）病死率病死率（）（）肺野无啰音，无肺野无啰音，无30 408不超过不超过50%肺野有啰音肺野有啰音30 5030超过超过50%肺野有啰音肺野有啰音（常为肺水肿）（常为肺水肿）5 1044休克休克1080 - 10
61、0急性胰腺炎的急性胰腺炎的Ranson评分评分非胆石性胰腺炎非胆石性胰腺炎胆石性胰腺炎胆石性胰腺炎入院时入院时年龄年龄白细胞白细胞(/l)胆红素胆红素(mg/dl)LDH (IU/L) AST (IU/L)入院后入院后48小时内小时内 HCT下降下降(%) BUN升高升高(mg/dl) Ca (mg/dl) PaO2(mmhg) 碱缺失碱缺失(mmol/l)液体潴留液体潴留(L)(入量入量-出量出量)5516 0002203502501058467018 000220400250254急性胰腺炎的急性胰腺炎的Ranson评分评分vRanson等人在对急性胰腺炎患者等人在对急性胰腺炎患者早期测定
62、值早期测定值及总及总病死率进行统计学分析后，提出了项早期的客病死率进行统计学分析后，提出了项早期的客观预后标准观预后标准v研究证实根据研究证实根据满足标准数目满足标准数目的多少，患者的预后的多少，患者的预后（在住院时间以及病死率）有显著差异（在住院时间以及病死率）有显著差异 满足满足项标准时，项标准时， 病死率病死率 满足满足项标准时，病死率项标准时，病死率 满足满足或或项标准时，病死率项标准时，病死率 满足满足或或项标准时，病死率项标准时，病死率ICU护理工作相关评估护理工作相关评估 v治疗干预评分系统治疗干预评分系统(TISS)(TISS)评分是国内护理学者比较熟悉的一种评评分是国内护理学
63、者比较熟悉的一种评分。它分别赋予不同分。它分别赋予不同ICUICU护理工作项目以护理工作项目以1 1分分4 4分不等分值分不等分值, ,当一当一位病人的分值位病人的分值超过超过4040分分, ,即可认为该病人为即可认为该病人为病情危重病情危重, ,需要需要至少一至少一位护士位护士负责其护理工作。负责其护理工作。 该评分有该评分有2 2个目的个目的: : 1 1）衡量）衡量ICUICU病人的病人的病情危重程度病情危重程度； 2 2）评估）评估ICUICU的的护理工作量护理工作量。v19821982年后随着年后随着APACHEAPACHE评分的成功推广，近评分的成功推广，近3030年间年间TISS
64、TISS评分对评分对病情病情的评估已是个历史话题的评估已是个历史话题，目前使用该评分是，目前使用该评分是通过通过ICUICU护士工作量的护士工作量的评分评分, ,希望达到希望达到ICUICU一般管理的目的一般管理的目的，是对，是对ICUICU资源管理资源管理的研究以及的研究以及监护病人分组分层监护病人分组分层研究的一种工具。研究的一种工具。v但是它对护士工作内容的表现不尽全面，如评分项目中未出现但是它对护士工作内容的表现不尽全面，如评分项目中未出现护护士对病人家属的心理支持、辅助护理项目士对病人家属的心理支持、辅助护理项目等。等。ICU护理工作相关评估护理工作相关评估v在近在近20年间，年间，
65、护理人力评分护理人力评分(NEMS)、护理工护理工作评分作评分(NAS)、护士工作时间评分系统护士工作时间评分系统(TOSS)均为目前均为目前ICU护理的评价体系。护理的评价体系。v但这些评价系统的使用因为各国文化、经济、但这些评价系统的使用因为各国文化、经济、护理现实状况而护理现实状况而具有不同程度的差异具有不同程度的差异。任重而道远任重而道远v目前绝大多数评分系统的各项参数均为目前绝大多数评分系统的各项参数均为北美北美或或欧洲欧洲研究的权重值研究的权重值,由于我国在创伤的由于我国在创伤的院前处理院前处理、转运转运和和院内监护院内监护、救治救治等方面和国外都有一定差距等方面和国外都有一定差距,难免会难免会使评分的预测产生一些偏差。使评分的预测产生一些偏差。v只有我们逐步只有我们逐步建立起自己的评分数据库系统建立起自己的评分数据库系统,修订出修订出各地乃至全国的权重各地乃至全国的权重,才能使评分更为合理才能使评分更为合理,对提高对提高危重病的救治和研究水平都将会有很大的帮助。危重病的救治和研究水平都将会有很大的帮助。谢谢 谢谢 ! !
