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1、院前及院内卒中急救体系的建立与管理 赣州市人民医院 急诊科 刘向红一、建立卒中急救流程体系的意义n n急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高效合理的急救医疗服务（效合理的急救医疗服务（emergency medical emergency medical serviceservice，EMSEMS）对于改善长期生存率十分重要。）对于改善长期生存率十分重要。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟降丧失平均每位患者每分钟降丧失190190万个神经元。调万个神经元。调查显示，卒中患者由发病后
2、到达急诊科查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（emergency departmentemergency department，EDED）的平均时间）的平均时间是是7-87-8小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前转运过程中就会损失估计高达前转运过程中就会损失估计高达8 8亿亿-9-9亿个神经亿个神经元。元。二、国际卒中急救体系的发展趋势n n国际复苏学会将卒中急救流程概括为国际复苏学会将卒中急救流程概括为“ “7D”7D”系统，系统，卒中急救生命链卒中急救生命链“7D”“7D”系统的发展正是由于其系统的发展正是由于其通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患
3、者通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的预后，的预后，“ “7D”7D”包括：包括：n n1.detection1.detection（发现）（发现）n n2.dispatch2.dispatch（派遣）（派遣）n n3.delivery3.delivery（转运）（转运）n n4.door4.door（门（门- -急诊）急诊）n n5.data5.data（收集资料）（收集资料）n n6.decision6.decision（临床决策）（临床决策）n n7.drug7.drug（药物治疗）（药物治疗）卒中卒中发作发作120/EMS派遣派遣EMS到现场到现场院前卒中筛检表院前卒中筛检表确
4、定发病时间确定发病时间ABC监测监测/Glu快速通知医院快速通知医院IV溶栓溶栓血管内急血管内急诊治疗诊治疗初级卒中初级卒中中心中心高级卒中高级卒中中心中心公众早期公众早期识别症状识别症状EMS根据根据卒中卒中中心中心认证认证分诊分诊目标时间目标时间发现患者发现患者派遣派遣EMS到达到达EMS转运转运症状发生症状发生5分钟内分钟内5分钟内分钟内20分钟分钟如果需要溶栓，如果需要溶栓，30分钟到达卒中中心分钟到达卒中中心院前卒中急救系统院前卒中急救系统患者患者到院到院急诊急诊医师医师卒中小组卒中小组不符溶栓标不符溶栓标准准符合溶栓符合溶栓标准标准常规治疗常规治疗IV溶栓溶栓IA溶栓溶栓分诊02，
5、IV通道监测体征 实验室检查CT排除出血MR检查NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌证目标时间目标时间40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IV thrombolysis（PTA） 60minDoor-IA thrombolysis（PTA） 90minDataDecision院内卒中急救系统院内卒中急救系统三、卒中院前识别及转运路径n n没有院前救治系统的这一生命链条的关键“环节”，任何公众的早期呼救和医院急诊的卒中团队的工作都是徒劳的，因此，首先介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服务。n n急性可疑卒中院前
6、识别、转运路径及目标时间见下图：目标时间到达到达PSC/CSC5分钟5分钟完成与ER护士或医师的交谈 EMSEMS派遣救派遣救护车护车EMSEMS到达到达现场现场 EMSEMS快速转运快速转运可疑卒中发作可疑卒中发作公众教育，早期识别症状ABC监测快速拨打“120”EMS电话就近转运注射高糖就近转运 血糖3mmol/L EMS卒中筛检表 鉴别（病史、用药史） 确定发病时间3小时3-9小时9小时伴有神经症状或有意识障碍CSC会诊，最好转运至CSC确定非急性卒中，根据病情转运两者均无否低血糖非卒中其他转运途径完成EMS卒中转运规程确定就近的PSC/CSC预先通知拟转运PSC/CSC电话*20分钟3
7、0分钟卒卒中中院院前前识识别别及及转转运运途途径径注：ABC：气道、呼吸机循环四、卒中院前处理及转运规程的要点n nABC(ABC(标准气道、呼吸、循环管理标准气道、呼吸、循环管理) )首要原则。首要原则。n n监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。n n慎重管理血压，若收缩压高于慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg220mmHg，或舒张压高于，或舒张压高于130mmHg130mmHg者，或是收缩压低于者，或是收缩压低于80mmHg80mmHg者，考虑给
8、予者，考虑给予干预措施。干预措施。n n可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h100ml/h左右。左右。n n因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。n n除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-3020-30。n n根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，导管吸氧，5L/min5L/min，保持血氧饱和度在，保持血氧饱和度在95%95%以上，应意以上，应意识到
9、低氧可加重脑缺血性损害。识到低氧可加重脑缺血性损害。n n可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价 ： Face drop（面纹不对称）Arm and leg weakness（肢体力弱，上肢水平90抬举无法坚持10秒而下降或坠落，下肢水平抬举45无法坚持5秒而下降或坠落者定义为肢体力弱）。Speech impairment（任何语言交流障碍）Timing（时间就是大脑）n n根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。n n根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢
10、性脑病等）。n n密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。n n有条件者监测心率并给予相应治疗。n n预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。n n现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内。五、卒中院前筛检表1.患者信息 姓名 年龄 性别 电话 2.意识障碍 否 不详3.言语障碍 否 不详4.面纹变浅 否 不详5.上肢力弱 否 不详6.下肢力弱
11、否 不详7.发病时间（最后正常） 日期 时间 （24小时前）是是左 右左 右左 右 任何一项异常被选中，应尽快转运至PSC或CSC注：CSC:高级卒中中心；PSC初级卒中中心；EMS医疗急救系统n8.发病时间3小时 否 不详n9.血糖3mmol/L 否 不详是是10.口服华法林 否 不详 是 11.3个月内患MI 否 不详 是12.3个月内患者卒中 否 不详 是13.3个月内有创伤 否 不详 是14.3个月内有手术 否 不详 是15.3个月内有出血 否 不详 是两项被选中加之2-4项任何一项异常，符合初筛溶栓标准，继续评估下列病史及服药史n16.发病时间3-9小时 否 不详 是n17.EMS派
12、遣时间 日期 时间 （24小时制）n18.EMS到达急诊时间 日期 时间 （24小时制）CSC会诊，最好转运至CSCEMS卒中院前筛检表卒中院前筛检表六、与卒中症状类似的病症n n对神志不清且病史不清的患者应该注意外伤的可能。颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染性脑病的病史一般长于卒中。低血糖可能会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛素依赖的糖尿病患者。还应除外复杂性偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症状类似的病症。如下表：与卒中症状类似的常见病症n n复杂型偏头痛复杂型偏头痛n n颅脑损伤颅脑损伤n n硬模下血肿硬模下血肿n n脑炎脑炎n n癫痫发作癫痫发作n n晕厥晕厥n n周围神经病周围神经病n
13、n其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CTCT鉴别）鉴别）n n功能性疾病功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍如焦虑症或惊恐性障碍n n代谢性疾病代谢性疾病 低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病的最常见的代谢性疾病七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程 北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专
14、家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于：家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于：n n稳定患者的生命体征。稳定患者的生命体征。n n迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能的发病机制。的发病机制。n n利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。n n评价并预防卒中恶化、复发和并发症。评价并预防卒中恶化、复发和并发症。 卒中急救流程的目标时间：卒中急救流程的目标时间：n n 患者到急诊患者到急诊- -接触首诊医师目标值在接触首诊医师目标值在1010分钟内；分钟内；n n患者到急诊患者到急诊- -开始开始CT
15、CT扫描目标值在扫描目标值在2525分钟内；分钟内；n n患者到急诊患者到急诊- -溶栓治疗目标值在溶栓治疗目标值在6060分钟内。分钟内。 可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性卒中患者急诊抢救流程卒中患者急诊抢救流程卒中患者急诊抢救流程卒中患者急诊抢救流程： 急诊分诊可疑卒中患者急诊分诊可疑卒中患者立即一般评估：自到院后10分钟l 生命体征l 血标本：血常规/血型凝血功能/血糖/血糖/肾功能l ECGl 全身检查l 卒中小组到达l 开辟静脉通道立即神经功能评估：
16、自到院后25分钟l 回顾病史l 确定发病时间l 一般神经功能评估l 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS）l 急诊CT（door-CT完成：25分钟）l 读CT（door-读CT：30分钟）根据根据CT及症状、病史明确卒中类型及症状、病史明确卒中类型可可疑疑卒卒中中患患者者急急诊诊初初筛筛与与处处理理流流程程图图CT及病史提示非卒中停止血管神经病学评价CT提示颅内出血出血性卒中流程患者症状提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH离心后CSF变黄腰穿损伤出血性卒中流程病史及影像学提示TIATIA急诊流程AIS急诊流程明确AIS是是是是是是否否否否可可疑疑
17、卒卒中中患患者者急急诊诊初初筛筛与与处处理理流流程程图图注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；door：急诊；CSF：脑脊液；SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中 急诊缺血性卒中急诊缺血性卒中 神经功能症状持续神经功能症状持续1小时以上不缓解小时以上不缓解TIA症状出现在症状出现在24小时内小时内 急诊室诊断评价：急诊室诊断评价：全血细胞计数全血细胞计数血糖血糖电解质电解质血沉血沉心电图心电图脑成像：脑成像：MRI或或CT启动卒中急诊流程：在启动卒中急诊流程：在到达急诊室到达急诊室25分钟内完分钟内完成相应检查，筛查静脉成相应检查，筛查静脉
18、rt-PA的适应证的适应证 病史及查体提示病史及查体提示TIA？TIA症状出现在症状出现在7天前天前TIA症状出现在症状出现在24小时小时至至7天内天内是否存在卒中高危因素：是否存在卒中高危因素：年龄大于年龄大于60岁岁糖尿病病史糖尿病病史单侧力弱单侧力弱语言障碍语言障碍TIA持续时间等于或大于持续时间等于或大于10分钟分钟DWI或或CT显示急性损害显示急性损害是是是否否是急诊尽快收入卒中单元评价：急诊尽快收入卒中单元评价：颈动脉成像：超声，颈动脉成像：超声，CTA或或MRA，TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）48小时内收入院快速的评价：小时内
19、收入院快速的评价：颈动脉成像术：超声，颈动脉成像术：超声，CTA或或MRA,TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）栓塞）一周之内神经科一周之内神经科门诊作出临床评门诊作出临床评价价可疑可疑TIA急诊评价及分诊流程急诊评价及分诊流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像可疑急性缺血性卒中患者可疑急性缺血性卒中患者急诊抢救室急诊抢救室神内急诊室神内急诊室急诊患者危重患者急诊医师初步评价与干预急诊医
20、师初步评价与干预评价（应该与干预措施同时进行）评价（应该与干预措施同时进行）回顾病史、基线回顾病史、基线NIHSS、初筛、初筛r-PA治治疗指证和禁忌证（疗指证和禁忌证（3小时，小时，NIHSS4，年龄，年龄18-80岁等）岁等）监测（每隔监测（每隔15分钟）生命体征分钟）生命体征/神经功能神经功能（不是（不是NIHSS）记录体重（如果需要的话估算）记录体重（如果需要的话估算）急查：血常规急查：血常规/凝血功能凝血功能/血糖血糖/电解质电解质/肾肾功能功能心电图心电图急查头急查头CT进行内科和初步神经科检查进行内科和初步神经科检查考虑是否可以动脉内溶栓考虑是否可以动脉内溶栓干预措施（应该与评价
21、同时进行）干预措施（应该与评价同时进行）与患者与患者/家属沟通及教育家属沟通及教育血压的管理（溶栓者与未溶栓者）血压的管理（溶栓者与未溶栓者）开发两条静脉通道，留置套管针开发两条静脉通道，留置套管针开始静脉内补液（开始静脉内补液（0.9%NS）治疗高热治疗高热治疗低血糖或高血糖治疗低血糖或高血糖治疗低氧治疗低氧治疗低血压治疗低血压卒中小组评估卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍符合溶栓标准，发病时间仍3小时小时获取知情同意获取知情同意记录未溶栓原因记录未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗早期口服阿司匹林或抗凝药物（无禁忌证）凝药物（无禁忌证）血压仍控制在血压仍控制在180/105mmHgrt-PA
22、溶栓溶栓（0.9mg/kg，90mg），），10%静脉静脉1-2分钟团注，分钟团注，余静点余静点1小时小时AIS入院后的处理流程入院后的处理流程AIS入院后的处理流程入院后的处理流程收入卒中单元收入卒中单元/NICU否否否是急性缺血性卒中急诊评价及处理流程急性缺血性卒中急诊评价及处理流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂； NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验n n统一培训统一培训 卒中急救全体人员必须经过严格的统卒中急救全体人员必须经过严格的统一培训，经考核获得资质认证后方可一培
23、训，经考核获得资质认证后方可“ “上岗上岗” ”，同时应实行同时应实行“ “滚动式滚动式” ”考核管理办法。培训内容考核管理办法。培训内容如如“ “卒中临床评定量表的统一培训卒中临床评定量表的统一培训” ”、“ “CTCT超早超早期缺血征象的识别期缺血征象的识别” ”等。等。n n文件化管理与质控文件化管理与质控 100100年来，工业化流水线生年来，工业化流水线生产取得的管理理念和经验集中体现在文件化管理产取得的管理理念和经验集中体现在文件化管理体系中，即用规章制度管理代替人治，用文件规体系中，即用规章制度管理代替人治，用文件规范每一个成员的行为。体现在卒中急救流程的文范每一个成员的行为。体
24、现在卒中急救流程的文件化管理实际上就是要制定三个方面的文件进行件化管理实际上就是要制定三个方面的文件进行管理与质控：管理与质控：1.1.根据现有的卒中指南，把卒中急根据现有的卒中指南，把卒中急救各个环节以临床路径的形式贯穿相连，最大限救各个环节以临床路径的形式贯穿相连，最大限度地将循证医学指南落实到临床实践；度地将循证医学指南落实到临床实践； 2.2.制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具（如溶栓箱），按照统一的标准操作规程完成各项救治工（如溶栓箱），按照统一的标准操作规程完成各项救治工作；作；3.3.建立标准统一的数据库（包括病例报告表或
25、卒中急建立标准统一的数据库（包括病例报告表或卒中急救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。l l“ “责、权、利责、权、利” ”明确明确 在多学科合作中，最易出现的问题在多学科合作中，最易出现的问题就是交接环节，因此在建立流程前，明确各学科小组的就是交接环节，因此在建立流程前，明确各学科小组的“ “责、权、利责、权、利” ”十分关键，如十分关键，如“ “由谁来确定发病时间由谁来确定发病时间” ”、“ “危重患者谁负责陪同行危重患者谁负责陪同行CTCT或或MRIMRI检查检查” ”等。这里值得借鉴等。这里值得借鉴的办法包括召开多学科小组会议，由团队共通
26、制订不同小的办法包括召开多学科小组会议，由团队共通制订不同小组的职责文件，形成奖惩制度，每个成员在完成规定任务组的职责文件，形成奖惩制度，每个成员在完成规定任务后及时签字，责任到人等。后及时签字，责任到人等。l l持续质量改进持续质量改进 任何组织化得多学科流程管理都不可能任何组织化得多学科流程管理都不可能是一劳永逸的，总是不断地磨合、改进、再磨合、再改进是一劳永逸的，总是不断地磨合、改进、再磨合、再改进的，因此，及时召开阶段工作总结，发现问题，及时改进，的，因此，及时召开阶段工作总结，发现问题，及时改进，也是保持团队良好工作效率的有效策略。也是保持团队良好工作效率的有效策略。九、急性脑梗死溶
27、栓治疗现状n n急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经2020多年了。但是，直多年了。但是，直到到19961996年，美国国立神经疾病和卒中研究所年，美国国立神经疾病和卒中研究所（nationalinstitutesnationalinstitutes of neurological disorders and of neurological disorders and strokestroke，NINDSNINDS） 试验证明应用重组组织型纤溶酶原激试验证明应用重组组织型纤溶酶原激活剂活剂 （recombinanrecombinan ttissuettissue p
28、lasminogenplasminogen activator activator，rtrt-PA -PA ）对脑梗死患者进行溶栓治疗是有效的，可以使）对脑梗死患者进行溶栓治疗是有效的，可以使50%50%的患者获益。的患者获益。n n20022002年我国药监局正式批准应用年我国药监局正式批准应用rtrt-PA-PA进行急性脑梗死的进行急性脑梗死的溶栓治疗。目前，对于溶栓治疗。目前，对于1818岁岁-80-80岁缺血性卒中患者岁缺血性卒中患者【美国美国国立卫生研究院卒中量表（国立卫生研究院卒中量表（national institute of national institute of heal
29、th stroke scalehealth stroke scale，NIHSSNIHSS）评分大于）评分大于4 4分分】, ,若发病若发病4.54.5小时内来院且症状持续小时内来院且症状持续3030分钟以上，在患者及家属知分钟以上，在患者及家属知情同意下可考虑情同意下可考虑rtrt-PA-PA静脉溶栓治疗（增加的适应证）。静脉溶栓治疗（增加的适应证）。n n1010年来，已经有数千例患者从中受益，但是更多的患者却年来，已经有数千例患者从中受益，但是更多的患者却没有接受溶栓治疗。国外的研究显，能够接受溶栓治疗的没有接受溶栓治疗。国外的研究显，能够接受溶栓治疗的患者占脑梗死患者的患者占脑梗死患者
30、的4%4%，而我国没有确切的统计数字。，而我国没有确切的统计数字。n n20062006年在我国疗条件最好的上海市的大型的三甲医院，年在我国疗条件最好的上海市的大型的三甲医院，溶栓率不到溶栓率不到1% 1% 。我国。我国“ “十一五十一五” ”期间的研究显示，只有期间的研究显示，只有1.3%1.3%的急性脑梗死患者接受了溶栓治疗。大连医科大学的急性脑梗死患者接受了溶栓治疗。大连医科大学附属第一医院是东北地区开展溶栓治疗较好的医院之一，附属第一医院是东北地区开展溶栓治疗较好的医院之一，20122012年共收治脑梗死患者年共收治脑梗死患者14841484人，溶栓人，溶栓154154人，溶栓率人，溶
31、栓率仅有仅有10.4%10.4%，可想而知，在医疗条件不甚完备的三线城，可想而知，在医疗条件不甚完备的三线城市和广大的乡村，溶栓率将会更低。市和广大的乡村，溶栓率将会更低。n n老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。n n发病后未能及时来到医院。 n n城市急救系统运力不足。n n卒中中心的建设不够n n医源性原因十、溶栓治疗率低的原因 一项在我国一项在我国1515个大型城市的调查显示，只有约个大型城市的调查显示，只有约1/41/4的患者知道脑卒中后需要马上到医院诊治和进行溶栓治的患者知道脑卒中后需要马上到医院诊治和进行溶栓治疗。疗。 一方面，我国仍处于社会主义初级阶段，老百姓的一方面，
32、我国仍处于社会主义初级阶段，老百姓的精力更多地集中在衣食住行等方面，对于健康仍不够重精力更多地集中在衣食住行等方面，对于健康仍不够重视；视； 另一方面，虽然现在是信息社会，各种新媒体如微博另一方面，虽然现在是信息社会，各种新媒体如微博 微信等层出不穷，但是出现最多的仍是商业广告，而真正微信等层出不穷，但是出现最多的仍是商业广告，而真正的公益宣传太少，涉及溶栓治疗的普及性教育几乎没有，的公益宣传太少，涉及溶栓治疗的普及性教育几乎没有，一旦发病，老百姓大多没有意识到时间对于脑梗死治疗一旦发病，老百姓大多没有意识到时间对于脑梗死治疗的重要性，往往因的重要性，往往因“ “怕麻烦怕麻烦” ”等等再看或等
33、等再看或“ “因儿女不在因儿女不在身边，先把儿女叫回来再看病，而错过了治疗时间窗。身边，先把儿女叫回来再看病，而错过了治疗时间窗。老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。 目前我国发病目前我国发病2 2小时到院率为小时到院率为9%9%，而美国为，而美国为70%70%，差距明显差距明显 。对于农村的患者，这个现象尤为突出。对于农村的患者，这个现象尤为突出。 其一，农村患者的经济条件相对较差，且医疗保障机其一，农村患者的经济条件相对较差，且医疗保障机制并不完备，患病后家属怕承担不起高昂的医疗费用不愿制并不完备，患病后家属怕承担不起高昂的医疗费用不愿意去医院就医，而选择让乡村保健医生处理；意去医
34、院就医，而选择让乡村保健医生处理； 其二，现在农村患者的就医模式是先到乡镇医院，然其二，现在农村患者的就医模式是先到乡镇医院，然后转到当地县级医院，最后到大型三甲医院，而乡镇及县后转到当地县级医院，最后到大型三甲医院，而乡镇及县级医院目前无法开展溶栓治疗，时间就这样浪费在了求医级医院目前无法开展溶栓治疗，时间就这样浪费在了求医的路上；的路上； 其三，未能充分使用急救医疗系统，城市人群发生脑其三，未能充分使用急救医疗系统，城市人群发生脑卒中后使用急救电话和急救车的比例仅为卒中后使用急救电话和急救车的比例仅为27.2%27.2%。而这。而这是影响脑卒中患者到达医院前时间（院前时间）最重要的是影响脑
35、卒中患者到达医院前时间（院前时间）最重要的因素之一。现在很多老人对于因素之一。现在很多老人对于120120急救系统了解的不多甚急救系统了解的不多甚至不知道，发病时不少人求助于儿女、亲属、邻居等，而至不知道，发病时不少人求助于儿女、亲属、邻居等，而没有充分利用国家急救医疗系统，耽误了治疗时间。没有充分利用国家急救医疗系统，耽误了治疗时间。发病后未能及时来到医院 傅瑜等研究显示，呼叫傅瑜等研究显示，呼叫120120急救车可以显著减少就诊急救车可以显著减少就诊延迟，增加溶栓的机会延迟，增加溶栓的机会 ，对于广大的农村居民来说，急，对于广大的农村居民来说，急救车有点救车有点“ “鞭长莫及鞭长莫及” ”
36、，但即使是城市居民，也不容易在，但即使是城市居民，也不容易在时间窗内到达医院。时间窗内到达医院。 以笔者所在的北方某一线大城市为例，市区人口以笔者所在的北方某一线大城市为例，市区人口300300多万人，共有多万人，共有120120急救车急救车3030辆，平均辆，平均1 1辆辆/ 10/ 10万人，距离万人，距离1 1辆辆/5/5万人的国家标准仍有不小的差距。虽然现在均为满万人的国家标准仍有不小的差距。虽然现在均为满负荷运转，但仍满足不了当前患者的急救需求。负荷运转，但仍满足不了当前患者的急救需求。 往往在患者呼救后往往在患者呼救后3030分钟以上才能到达现场，对于分钟以上才能到达现场，对于在城
37、市周边居住的广大人群来说，需要的时间更长，因此，在城市周边居住的广大人群来说，需要的时间更长，因此，即使患者在发病的第一时间拨打了即使患者在发病的第一时间拨打了120120。大部分患者到达。大部分患者到达医院时已经将近医院时已经将近3 3个小时。而目前的溶栓治疗的时间窗是个小时。而目前的溶栓治疗的时间窗是4.54.5小时，而患者还要完善血液学、心电图及影像学检查，小时，而患者还要完善血液学、心电图及影像学检查，还要跟家属充分沟通及办理入院手续，因此，留给医生的还要跟家属充分沟通及办理入院手续，因此，留给医生的时间已经非常有限，其他城市的情况也大同小异。时间已经非常有限，其他城市的情况也大同小异
38、。城市急救系统动力不足 即使患者在时间窗内到达医院，也不一定能够溶栓，即使患者在时间窗内到达医院，也不一定能够溶栓，因为不同等级医院溶栓率也不同。因为不同等级医院溶栓率也不同。 如我国北京某三甲医院的溶栓率为如我国北京某三甲医院的溶栓率为29.7%29.7%。而某省。而某省的二甲医院同期的溶栓率为的二甲医院同期的溶栓率为0%0%，差别非常明显，而两地，差别非常明显，而两地就诊的急性脑梗死患者数量和所占比例却基本相同。就诊的急性脑梗死患者数量和所占比例却基本相同。 提示仍需对二甲医院进行溶栓的推广和培训。即使在提示仍需对二甲医院进行溶栓的推广和培训。即使在三甲医院，溶栓的情况也不尽相同，我市三甲
39、医院有近三甲医院，溶栓的情况也不尽相同，我市三甲医院有近1010家，只有家，只有3 3家有神经科急诊，家有神经科急诊，2 2家有神经科重症病房，有专家有神经科重症病房，有专职溶栓小组的极少，正式开展溶栓的医院不超过职溶栓小组的极少，正式开展溶栓的医院不超过5 5家，如家，如果患者不能送到这几家医院，则很难进行溶栓治疗；果患者不能送到这几家医院，则很难进行溶栓治疗； 而如果这几家医院的床位已满，患者同样很难得到而如果这几家医院的床位已满，患者同样很难得到溶栓治疗。联想到前段时间北京一位患者辗转溶栓治疗。联想到前段时间北京一位患者辗转5 5家医院都家医院都没住上院的情况，大医院床位紧张已经是个不争
40、的事实，没住上院的情况，大医院床位紧张已经是个不争的事实，我院神经科周末满床已经持续多年，其他三甲医院也是如我院神经科周末满床已经持续多年，其他三甲医院也是如此。此。卒中中心的建设不够 笔者所在医院是当地开展溶栓治疗较好的医院之一，笔者所在医院是当地开展溶栓治疗较好的医院之一，神经科急诊是由各个神经科病房的年轻医生来出诊。因为神经科急诊是由各个神经科病房的年轻医生来出诊。因为一些医生的研究方向不是脑血管病，对溶栓治疗认识不够一些医生的研究方向不是脑血管病，对溶栓治疗认识不够 往往因为经验不足，无法判断是否符合溶栓治疗而错过了往往因为经验不足，无法判断是否符合溶栓治疗而错过了溶栓机会；溶栓机会；
41、 另一方面，因为溶栓治疗有一定的出血风险，而目前另一方面，因为溶栓治疗有一定的出血风险，而目前的医疗环境及层出不穷的医疗纠纷让一些医生心生畏惧，的医疗环境及层出不穷的医疗纠纷让一些医生心生畏惧，怕承担风险而不愿意溶栓还有就是医疗费用的影响，我们怕承担风险而不愿意溶栓还有就是医疗费用的影响，我们当地医保给予脑梗死患者每人当地医保给予脑梗死患者每人53005300元，超支部分医院承元，超支部分医院承担，可仅溶栓费用就在万元左右，加上后续治疗，可谓担，可仅溶栓费用就在万元左右，加上后续治疗，可谓“ “治一个赔一个治一个赔一个” ”，所以有些医院和医生不愿意开展。，所以有些医院和医生不愿意开展。医源性
42、原因十一、提高溶栓治疗率的建议和措施n n加强溶栓的宣传n n加强卒中中心的建设n n开展急救知识宣传教育，提高急性脑卒中患者使用急救电话/急救车的比例。n n加强医师相关知识培训n n医院、科室领导要重视，并给予支持n n建立相应的制度保障n n加强溶栓宣传加强溶栓宣传 通过传统媒体与新媒体来宣传通过传统媒体与新媒体来宣传“ “时间就是大脑，时间时间就是大脑，时间就是生命就是生命” ”这一理念。医生可以通过电视健康讲座报纸健这一理念。医生可以通过电视健康讲座报纸健康专栏、医院网站甚至是微信等来告知普通人群脑梗死后康专栏、医院网站甚至是微信等来告知普通人群脑梗死后进行溶栓治疗的必要性和时间性。
43、让更多的人了解溶栓的进行溶栓治疗的必要性和时间性。让更多的人了解溶栓的含义及价值，尤其是广大农村人群，使他们能少走弯路，含义及价值，尤其是广大农村人群，使他们能少走弯路，少走冤枉路。少走冤枉路。n n开展急救知识宣传教育，提高急性脑卒中患者使用急救电开展急救知识宣传教育，提高急性脑卒中患者使用急救电话话/ /急救车的比例。急救车的比例。 国外有研究指出国外有研究指出 拨打急救电话启动急救系统是减少拨打急救电话启动急救系统是减少院前时间延误的关键因素。让院前时间延误的关键因素。让120120急救人员对患者进行初急救人员对患者进行初步判断，并及时送达有溶栓条件的卒中中心是能够成功溶步判断，并及时送
44、达有溶栓条件的卒中中心是能够成功溶栓的前提，这样可以减少中间环节，节省宝贵的时间。栓的前提，这样可以减少中间环节，节省宝贵的时间。n n加强卒中中心建设加强卒中中心建设 加强卒中中心建设，尤其是在二线、三线城市建立卒加强卒中中心建设，尤其是在二线、三线城市建立卒中中心，从而打破所有人都挤入大医院的怪圈，让更多的中中心，从而打破所有人都挤入大医院的怪圈，让更多的人，尤其是农村患者能够得以进行溶栓治疗。如本市人，尤其是农村患者能够得以进行溶栓治疗。如本市20132013年在市政府的支持下，成立了年在市政府的支持下，成立了1 1个卒中中心和个卒中中心和4 4个缺个缺血性脑血管病基地，集中优势资源和力
45、量来进行脑卒中的血性脑血管病基地，集中优势资源和力量来进行脑卒中的治疗。我院有幸成立卒中中心，并专门建立了溶栓小组及治疗。我院有幸成立卒中中心，并专门建立了溶栓小组及相应的绿色通道，来保障溶栓治疗的及时实施。下一步拟相应的绿色通道，来保障溶栓治疗的及时实施。下一步拟建立各医院之间专门的溶栓网络通道，由我们的医生对下建立各医院之间专门的溶栓网络通道，由我们的医生对下级医院进行溶栓的相关培训，遇到外地患者由下级医院医级医院进行溶栓的相关培训，遇到外地患者由下级医院医生直接与中心医生联系，有条件应直接转来本中心治疗生直接与中心医生联系，有条件应直接转来本中心治疗 无条件转诊者我们可以帮助判断是否有溶
46、栓适应证，并指无条件转诊者我们可以帮助判断是否有溶栓适应证，并指导其实施溶栓治疗。笔者曾看到国外的医生为了抢时间导其实施溶栓治疗。笔者曾看到国外的医生为了抢时间 可以动用直升飞机来运送患者，我想随着我国综合实力的可以动用直升飞机来运送患者，我想随着我国综合实力的提高，这样的救治方式离我们也不会太远了。提高，这样的救治方式离我们也不会太远了。n n加强医生相关知识培训加强医生相关知识培训 对神经科普通医生进行培训，因为许多医院目前的机对神经科普通医生进行培训，因为许多医院目前的机制是年轻医生轮流出急诊，可能其他神经科方向的医生对制是年轻医生轮流出急诊，可能其他神经科方向的医生对溶栓的认识不够，要
47、定期培训，提高他们的认识。总住院溶栓的认识不够，要定期培训，提高他们的认识。总住院医师的培训要加强，担当总住院以前要参加溶栓小组，增医师的培训要加强，担当总住院以前要参加溶栓小组，增加经验，从而保证溶栓绿色通道的实行和畅通。加经验，从而保证溶栓绿色通道的实行和畅通。n n医院、科室领导要重视，并给予支持医院、科室领导要重视，并给予支持 溶栓是没有溶栓是没有“ “上、下班上、下班” ”概念的，这给本来就满负荷概念的，这给本来就满负荷工作的医生增加了额外负担，影响了医生的休息，应当给工作的医生增加了额外负担，影响了医生的休息，应当给予相应的休假与补助；更重要的是，在出现医疗纠纷时，予相应的休假与补助；更重要的是，在出现医疗纠纷时，科室及院领导能够挺身而出，从而打消医生的顾虑，为此科室及院领导能够挺身而出，从而打消医生的顾虑，为此项治疗的顺利实施提供保障。项治疗的顺利实施提供保障。n n建立相应的制度保障建立相应的制度保障 神经科应预留出专门的床位或者可以加床，保证此类神经科应预留出专门的床位或者可以加床，保证此类患者能够顺利入院治疗。医保中心也应该设立单独的单病患者能够顺利入院治疗。医保中心也应该设立单独的单病种，提高费用额度，避免因为医保超标而影响溶栓治疗的种，提高费用额度，避免因为医保超标而影响溶栓治疗的开展。开展。 谢谢！
