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1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生赖伟明医生Senior Medical OfficerPediatric Nephrology Center Department of Paediatrics & Adolescent MedicinePrincess Margaret HospitalHong Kong SAR , ChinaCRRT(连续性肾脏替代治疗)nCRRT的历史的历史 nCRRT的不同模式的不同模式nCRRT 适应症适应症nCRRT 循环和处方循环和处方CRRT 的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图示意
2、图CAVH的临床应用实例的临床应用实例。 这是第一例应用这是第一例应用CAVH治疗的病人治疗的病人（1979年年11月在意大利维琴察月在意大利维琴察市的市的 San Bortolo 医院医院）Bellomo R, RoncoC. Nomenclature for CRRT In Critical Care Neprology一个急性肾衰的新生儿应用一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗治疗 (1987) (1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。需要特殊的小滤器和血液回路。Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failur
3、e In Oxford textbook of ClinicalNephrology 2nd edn. 1998 CRRT的历史: CAVH局限性：局限性：1.效率低效率低2.需要穿刺动脉需要穿刺动脉3.依赖于病人的血压，依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不适合于血液动力学不稳定的病人不稳定的病人4.常致血凝常致血凝Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn. 1998 1987年提出年提出血泵辅助血泵辅助CR
4、RTIV pumpBlood warmerAK 10 Blood pumpHemochronReplacement sol.CRRT 的历史的历史九十年代后期和九十年代后期和2000年用于年用于CRRT的综合的综合血泵和液体平衡装置血泵和液体平衡装置得到发展。得到发展。Prisma : first intergrated equipment specially designed for CRRT. 工业工业- 人造人造CRRT机机 CRRT 机：机：精确的精确的 UFUF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器： 执行执行CR
5、RT的所有的所有模式模式Baxter BM 25PrismaHygeria plus溶质清除的相关概念溶质清除的相关概念Diffusion is defined as the movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.When a solution is moving, the solutes dissolved in it will move along, a process referred to as convention.DiffusionConvectionCVVHD ,CVVHDFC
6、VVH,CVVHDF弥弥 散散对 流CRRT 术语术语SCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CVVH连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉连续性静脉- -静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF连续性静脉连续性静脉- -静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过Kellum JA. The 1st international consensus conference on CRRT Kidney Int. 2002SCUF缓慢连续性超滤在容积负荷过重的患者超滤在容积负荷过重的患者超滤不能取代液体清除。不能取代液体清除。入口入口回收回收出口出口CVVH连续性连续性静脉静脉- -
7、静脉血液滤过静脉血液滤过超滤通过前滤过（前稀释）或后超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部分或完全取代滤过（后稀释）部分或完全取代使用消过毒的置换液。使用消过毒的置换液。通过对流清除溶质（小分子和较通过对流清除溶质（小分子和较大分子）。大分子）。入口入口回收回收出口出口置换置换CVVHD连续性连续性静脉静脉- -静脉静脉血液透析血液透析在透析液室产生的透析液反向流动。在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散清除溶质（小分子）。通过弥散清除溶质（小分子）。S 入口入口返回返回出口出口透析液透析液CVVHDF连续性连续性静脉静脉- -静脉静脉血液透析滤过血液透析滤过CVVH和和CVVHD的结
8、合。的结合。通过对流和弥散清除溶质。通过对流和弥散清除溶质。S 入口入口返回返回出口出口透析液透析液置换置换技术参数的比较技术参数的比较腹透腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝抗凝无无短短长长长长长长滤出量滤出量 L/day2.40-424-96024-48置换液置换液 L/day0021.6-904.823-44溶质清除机制溶质清除机制二者均有二者均有弥散弥散对流对流弥散弥散二者均有二者均有尿素清除率尿素清除率 L/day1243-5724-9631.243-86持续时间持续时间 ( (小时小时) )243-4242424透析液流量透析液流量 ml/min0.4500-800016.
9、7-33.416.7-33.4IHD 间歇性血液透析间歇性血液透析 Mehta RL. CRRT in the critically ill patient. Kidney Int. 2005尿素清除率：尿素清除率：CVVH 和和CVVHD的比较的比较BFR = 4 mls/kg/min置换液置换液/ /透析液透析液 = 2 l/1.73m2/hrMaxvold et al, Crit Care Med, 2000尿素清除率尿素清除率(mls/min/1.73m2)p = NSCRRT 适应症适应症n急性肾衰急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗 n少尿少尿/ /无尿的患者，需要大量的
10、无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养全胃肠外营养 、血液制品和其他液体血液制品和其他液体n代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症基酸血症和高氨血症n暴发性脓毒症患者：清除如暴发性脓毒症患者：清除如TNF- 、 IL-1、 IL-6等等炎性介质炎性介质n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n可透析毒素的清除可透析毒素的清除Stradins V. et al. European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group. Renal replacement therapy for ARF in ch
11、ildren: European guidelines . Pediatr Nephrol 2004用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点CVVH 连续性静静脉血液滤过，连续性静静脉血液滤过，CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 类型类型腹膜透析 抗凝剂 低血压时低血压时使用使用 容积控制 效 率 复杂性复杂性 间歇性间歇性 血液透析血液透析 Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric ARF. Pediatr Nephrol 200
12、2 儿科急性肾衰推荐使用的模式选择 透析目的 血液动力学状态 模 式 CRRT 适应症适应症 n急性肾衰急性肾衰( (ARF) )的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗 n少尿少尿/ /无尿的患者，需要大量的无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养全胃肠外营养 、血液制品和其他液体时血液制品和其他液体时n代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症基酸血症和高氨血症n暴发性脓毒症患者：清除如暴发性脓毒症患者：清除如TNF- 、IL-1、 IL-6等等炎性介质炎性介质n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n可透析毒素的清除可透析毒素的清除在枫糖尿病的在枫糖尿病的
13、1313次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉静脉体外清除治疗次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉静脉体外清除治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困行：新生儿急性呼吸困难发作；难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。行：儿童急性呼吸困难发作。枫糖尿病枫糖尿病尿素循环缺陷尿素循环缺陷CRRT 适应症适应症n急性肾衰急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗 n少尿少尿/ /无尿的患者，需要大量的无尿的患者，需要大量的TPNTPN、血液制品和、血液制品和其他液体时其他液体时n代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨代
14、谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症基酸血症和高氨血症n暴发性脓毒症患者：清除如暴发性脓毒症患者：清除如TNF- 、 IL-1、IL-6等等炎性介质炎性介质n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n可透析毒素的清除可透析毒素的清除败血症患者应用败血症患者应用CRRT清除细胞因子清除细胞因子 败血症时，败血症时，CRRT 可通可通过对前炎症因子如过对前炎症因子如TNF- 、IL 1 和和 IL 6等的等的非非特异清除（以对流和吸特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的附方式），下调过度的炎症反应。炎症反应。Annane D et al. Septic Shock Lancet 200
15、5CRRT 适应症适应症n急性肾衰急性肾衰( (ARF) )的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗 n少尿少尿/ /无尿的患者，需要大量的无尿的患者，需要大量的TPNTPN、血液制品和、血液制品和其他液体时其他液体时n代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症基酸血症和高氨血症n暴发性脓毒症患者：清除如暴发性脓毒症患者：清除如TNF- 、 IL-1、IL-6等等炎性介质炎性介质n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n可透析毒素的清除可透析毒素的清除肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征Heney D. Pediatr Nephrol. 1990CRRT循环循环n
16、血管通路血管通路n滤过器滤过器nCRRT机机n置换液和透析液置换液和透析液n抗凝剂抗凝剂血管通路血管通路nCRRT成功的关键成功的关键n双腔静脉导管双腔静脉导管n股静脉股静脉 ( tip in lower end of IVC)n颈内静脉和锁骨下静脉颈内静脉和锁骨下静脉 ( tip at SVC/R atrial junction )患者患者 导管大小导管大小 插入位置插入位置 新生儿新生儿3.5-5 FrUAC5.0-8.5 FrUVC5 Fr 单腔单腔 x2 股静脉股静脉 / UVC6.5 Fr 双腔双腔股静脉股静脉 / UVC5-15 kg8 Fr 双腔双腔股静脉股静脉/ /锁骨下锁骨下
17、/IJ16-30 kg9 Fr 双腔双腔股静脉股静脉/ /锁骨下锁骨下 /IJ 30 kg11.5 Fr 双腔双腔 股静脉股静脉/ /锁骨下锁骨下 /IJ 血管通路血管通路滤过器滤过器滤过器滤过器AmiconMinifilter Gambro FH 22Gambro FH 66M 60 PresetM100 Preset膜膜聚砜聚砜聚酰胺聚酰胺聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面积膜面积0.08m20.16 m20.4m20.6m20.9m2Priming vol (ml)151143*90 *107* 总血液循环总血液循环循环体积循环体积n总体外体积总体外体积 ( ECV) 应不应不 患者血液体
18、积的患者血液体积的10% ( 即即 10% ECV, blood prime ( 全血或全血或PRBC + NS)或或5%白蛋白白蛋白prime 血流量血流量n血流量：血流量：4-5 ml/kg/minn对血浆对血浆CRRT机机： 最小血流量：最小血流量： 40 ml/min最大血流量：最大血流量： 180 ml/min置换液置换液置换液和透析液置换液和透析液置换液举例置换液举例 置换液置换液n采用前滤过（前稀释采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀法）或后滤过（后稀释法）释法）n常用置换率常用置换率: : 30-50 ml/kg/小时或小时或 2,000 ml/1.73m2/小时小时 ( (
19、最最小小 100ml/小时小时; ; 最大最大 2000ml/小时小时) CVVH 的不同剂量对的不同剂量对ARF结果的影响。一项结果的影响。一项前瞻性随机试验前瞻性随机试验n结论：结论： 最小最小UF至少应达到至少应达到3535ml/kg/h ( ( 2000 ml/1.73m2/h 适用于儿童适用于儿童) )Ronco et al Lancet 2000;351: 26-30透析液透析液 (CVVHD、CVVHDF)n任何一种置换液都能任何一种置换液都能用用n常用率常用率 2,000 ml/1.73m2/hr ( 最小：最小： 500ml/hr； 最大：最大： 2,500 ml/hr )C
20、RRT 机机CRRT 机：机： Adaptive machinerynAdapted devices using blood pump with air leak detector from HD machine and volumetric IV pumpsn缺乏超滤控制或热控制n当静脉泵用于控制超滤时UF 的错误error ad 高达30%工业工业- - 人造人造CRRT机机CRRT 机：精确的机：精确的 UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器： 执行执行CRRT的所有模式的所有模式Baxter BM 25Prism
21、aHygeria plusDLntini V et al. Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3rd edn. 2005抗凝剂抗凝剂n肝素肝素n低分子量肝素低分子量肝素n局部枸橼酸盐局部枸橼酸盐抗凝剂抗凝剂n无抗凝剂无抗凝剂 ( 血小板血小板 2 , 和和APTT 60秒秒, active bleeding )抗凝剂：抗凝剂： 肝素肝素n负荷量负荷量 10-20 U/kg10-20 U/kgn维持量维持量5-20 U/kg/5-20 U/kg/小时
22、小时n保持活化凝血时间在保持活化凝血时间在 170-220 170-220 秒秒Hemochron局部枸橼酸盐局部枸橼酸盐抗凝剂抗凝剂n局部抗凝剂的作用取决于局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯合钙的能力。枸橼酸螯合钙的能力。n需要含有置换液的无钙的需要含有置换液的无钙的特殊枸橼酸钠特殊枸橼酸钠n通过另一中心管道输入氯通过另一中心管道输入氯化钙化钙nExcellent filter patency ratesn低钙血症和代谢性碱中毒低钙血症和代谢性碱中毒的风险的风险Setup of the use of Normocarb as replacement solution for CVVH, alon
23、g with ACD-A as citrate solution for anticoagulation and calcium chloride as solution for normalization of patient calcium levels. Note that calcium chloride requires infusion in tubing independent of the CRRT circuit, or if a triple-lumen access is available, calcium can be infused in the third lum
24、en.Bunchman T. Peditric Convective HF: Normlcarb Replacement Fluid and Citrate Anticoagulation. Am. J. Kid. Dis. 2003CRRT 处方处方nCRRT 治疗治疗ARF的目标的目标液体清除和水平衡液体清除和水平衡溶质清除溶质清除最佳的营养供应最佳的营养供应 n处方处方BFR : 4-6 ml/kg/min使用使用CVVH、CVVHD或或 CVVHDF置换液置换液 ( (碳酸氢盐碳酸氢盐) ) 2000 ml/1.73m2/h透析液透析液2000 ml/1.73m2/h 例如：一个例如：
25、一个10 kg 的小孩的小孩( BSA 0.5 m2),透析液和置换透析液和置换液都应是液都应是 700ml/ /小时小时抗凝剂：肝素或枸橼酸盐抗凝剂：肝素或枸橼酸盐CRRT 并发症并发症n血管通路出血和抗凝剂所致出血。血管通路出血和抗凝剂所致出血。n过度超滤：错误率高达过度超滤：错误率高达30%30%，而当使用静，而当使用静脉输血泵（脉输血泵（5%5%错误率）。错误率）。n膜反应：膜反应：酸中毒患者易发生酸中毒患者易发生AN69AN69膜合併缓膜合併缓激肽释放综合征。需要激肽释放综合征。需要“ “ 血液血液预预充充”。 n电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症营养和药物清除营养和药物清除在在CRRTCRRT过程中，大量物过程中，大量物质被清除！质被清除！营养、药物、磷等。营养、药物、磷等。
