第十节呼吸衰竭病人护理

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1、第十第十节 呼吸衰竭病人的呼吸衰竭病人的护理理第十节呼吸衰竭病人护理 呼吸衰竭的概念、身心状况、血气呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析分析诊断断标准、氧准、氧疗原原则和和疗效效观察察 重点重点 呼吸衰竭的呼吸衰竭的发病机制病机制难点点 运运用用比比较法法，掌掌握握不不同同呼呼吸吸衰衰竭竭的的氧氧疗原原则 注意注意第十节呼吸衰竭病人护理COPD等病因等病因通气障碍通气障碍换气障碍气障碍低氧血症和（或）低氧血症和（或）高碳酸血症高碳酸血症病理生理病理生理紊乱的紊乱的综合征合征或或概念概念第十节呼吸衰竭病人护理病因病因气道阻塞性病气道阻塞性病变肺血管病肺血管病变神神经肌肉病肌肉病变肺肺组织病病变胸廓

2、与胸膜病胸廓与胸膜病变病因第十节呼吸衰竭病人护理1 1肺通气不足肺通气不足2 2弥散障碍弥散障碍3 3通气通气/ /血流血流比例失比例失调发病机制第十节呼吸衰竭病人护理血气血气标准准 PaOPaO2 260mmHg60mmHg 伴或不伴伴或不伴 PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg除外情况除外情况心内解剖分心内解剖分流和原流和原发于于心排血量降心排血量降低等因素所低等因素所致的低氧致的低氧基本条件基本条件海平面海平面标准大气准大气压静息状静息状态呼吸空气呼吸空气诊断断标准准第十节呼吸衰竭病人护理 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaC

3、O2 2正常正常急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，慢慢性呼吸衰竭，本性呼吸衰竭，本节重点重点按血气分析分型按血气分析分型第十节呼吸衰竭病人护理病因诱因 COPDCOPD（最常（最常见）重症哮喘重症哮喘严重肺重肺结核核胸廓畸形胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸广泛胸膜增厚气胸重症肌无力重症肌无力呼吸道感染（最常呼吸道感染（最常见）高高浓度吸氧度吸氧手手术外外伤麻醉麻醉起病情况诊治经过既往健康状况健康史第十节呼吸衰竭病人护理 除原除原发病症状外，主要表病症状外，主要表现为缺缺O O2 2 和和C

4、OCO2 2潴留引起的多潴留引起的多脏器功能障碍器功能障碍各各脏器器损害体征害体征身体状况身体状况第十节呼吸衰竭病人护理（1 1）呼吸困）呼吸困难： 最早、最突出的症状最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。第十节呼吸衰竭病人护理（2 2）发绀： 是缺氧的主要表缺氧的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。第十节呼吸衰竭病人护理口唇及指甲发绀第十节呼吸衰竭病人护理（3 3）精神神）精神神经症状症状 轻度缺氧度缺氧注

5、意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑抑制制（表表情情淡淡漠漠、肌肌颤、间歇歇抽抽搐搐、嗜嗜睡睡及及昏昏迷迷等等，这种种由由缺缺氧氧和和COCO2 2潴潴留留导致致的的神神经精精神神障碍症候群，称肺性障碍症候群，称肺性脑病）病）第十节呼吸衰竭病人护理精神神经系统症状第十节呼吸衰竭病人护理（4 4）循）循环系系统症状症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病

6、人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。 第十节呼吸衰竭病人护理（5 5）消化和泌尿系）消化和泌尿系统症状症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。第十节呼吸衰竭病人护理上消化道出血第十节呼吸衰竭病人护理 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球球结膜充血水膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。第十节呼吸衰竭病人护理球结膜充血水肿第十节呼吸衰竭病人护理 血气分析血气分

7、析 是确定有无呼衰以及是确定有无呼衰以及进行呼行呼衰分型最有意衰分型最有意义的指的指标。 呼吸性酸中毒合并代呼吸性酸中毒合并代谢性酸中性酸中毒毒时，血，血pHpH明明显降低可伴高降低可伴高钾血血症；呼吸性酸中毒伴代症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中性碱中毒毒时，常有低血，常有低血钾和低血和低血氯。辅助检查第十节呼吸衰竭病人护理动脉采血脉采血进行行动脉血气分析脉血气分析第十节呼吸衰竭病人护理 呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。心理心理-社会状况社会状况 随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现

8、情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。 部分病人部分病人过分依分依赖呼吸机，一呼吸机，一旦脱机，可能出旦脱机，可能出现情情绪紧张，对自自主呼吸缺少信心。由于病人主呼吸缺少信心。由于病人长期受期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出病人及家属可能出现焦焦虑、恐惧等、恐惧等心理。心理。第十节呼吸衰竭病人护理治治疗要点要点 2.2.迅速迅速纠正缺氧、正缺氧、COCO2 2潴留和代潴留和代谢紊乱紊乱 3.3.积极极处理原理原发病，消除病，消除诱因，防治并因，防治并发症症 1.保持呼吸道通保持呼吸道通畅第十节呼吸衰竭病人护理 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽

9、无力、与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意意识障碍或人工气道有关。障碍或人工气道有关。 与肺泡通气不足、通气与血流比例失与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、 肺泡弥散障碍有关肺泡弥散障碍有关低效性呼吸型低效性呼吸型态 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系系统抑制有关。抑制有关。 与病情危重、死亡威与病情危重、死亡威胁及需求未能及需求未能 满足有关。足有关。 与通气和与通气和换气功能障碍有关。气功能障碍有关。 水、水、电解解质紊乱及酸碱失衡、上消化紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、道出血、颅内出血内出血护理诊断及合作性问题3第十节呼吸衰竭病人护理1.1.呼吸困呼吸困

10、难缓解，解，发绀减减轻或消失或消失2.2.血气分析指血气分析指标得到改善得到改善3.3.气道通气道通畅，痰能咳出，痰，痰能咳出，痰鸣音消失音消失4.4.焦焦虑减减轻或消失或消失5.5.意意识状状态好好转 护理目理目标4第十节呼吸衰竭病人护理一般一般护理理 对症症护理理 病情病情观察察 治治疗配合配合 并并发症症护理理 心理心理护理理 健康指健康指导 护理措施5第十节呼吸衰竭病人护理1 1休息与体位休息与体位 卧床休息卧床休息。协助病人取舒适且利于助病人取舒适且利于改善呼吸状改善呼吸状态的体位，的体位，一般取半卧位或坐一般取半卧位或坐位。位。 一般一般护理理第十节呼吸衰竭病人护理呼吸衰竭多采用半

11、坐位呼吸衰竭多采用半坐位第十节呼吸衰竭病人护理2 2饮食食护理理 给予高予高热量、高蛋白、富含多种量、高蛋白、富含多种维生生素、易消化、少刺激性的流素、易消化、少刺激性的流质或半流或半流质饮食。食。 对昏迷病人昏迷病人应给予鼻予鼻饲或或肠外外营养。养。 第十节呼吸衰竭病人护理3 3氧氧疗护理理 重要治重要治疗措施措施 （1 1）氧）氧疗适适应证：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg60mmHg，是氧，是氧疗的的绝对适适应证，氧，氧疗的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。第十节呼吸衰竭病人护理（2 2）氧）氧疗的方法：的方法： 临床床常用、常用、简便

12、的方法是便的方法是应用鼻用鼻导管或管或鼻塞法吸氧鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴氧法。缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻潴留者，可用鼻导管或鼻管或鼻塞法塞法给氧；缺氧；缺O O2 2严重而无重而无COCO2 2潴留者，可用面潴留者，可用面罩罩给氧。氧。 吸入氧吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧度与氧流量的关系：吸入氧浓度（度（% %）=21+=21+4*4*氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。第十节呼吸衰竭病人护理鼻塞法 鼻导管第十节呼吸衰竭病人护理面罩吸氧第十节呼吸衰竭病人护理（3 3）氧）氧疗的原的原则： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多：多为急

13、性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭，应给予予较高高浓度（度（35%35%吸氧吸氧浓度度50%50%）或高）或高浓度（度（50%50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧常要求氧疗后后PaOPaO2 2维持在接近正常范持在接近正常范围。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：给予低流量（予低流量（1 12 2L/minL/min）、低）、低浓度（度（35%35%）持）持续吸氧。吸氧。慢性慢性呼吸衰竭，通常要求氧呼吸衰竭，通常要求氧疗后后 PaOPaO2 2维持在持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。第十节呼吸衰竭病人护理（4 4）氧）氧疗疗效的效

14、的观察：察： 若呼吸困若呼吸困难缓解、解、发绀减减轻、心率减、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，暖，提提示氧示氧疗有效。有效。 若若发绀消失、神志清楚、精神好消失、神志清楚、精神好转、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考考虑终止止氧氧疗，停止前必，停止前必须间断吸氧几日后，方可断吸氧几日后，方可完全停止氧完全停止氧疗。 若意若意识障碍加深或呼吸障碍加深或呼吸过度表浅、度表浅、缓慢，慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人根据血气分析和病人表表现，遵医嘱及，遵医嘱及时调整吸氧流量和

15、氧整吸氧流量和氧浓度。度。第十节呼吸衰竭病人护理吸氧及停止的吸氧及停止的护理理记录第十节呼吸衰竭病人护理 1 1. .观察呼吸困察呼吸困难的程度、呼吸的程度、呼吸频率、率、节律和律和深度。深度。 2 2. .观察有无察有无发绀、球、球结膜充血、水膜充血、水肿、皮肤、皮肤温暖多汗及温暖多汗及BpBp升高等缺氧和升高等缺氧和COCO2 2潴留表潴留表现。 3 3. .监测生命体征及意生命体征及意识状状态。 4 4. .监测并并记录出入液量出入液量 5 5. .监测血气分析和血生化血气分析和血生化检查 6 6. .监测电解解质和酸碱平衡状和酸碱平衡状态。 7 7. .观察呕吐物和察呕吐物和粪便性状便

16、性状 8 8. .观察有无神志恍惚、察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性躁、抽搐等肺性脑病表病表现，一旦，一旦发现，应立即立即报告医告医师协助助处理。理。 病情病情观察察 第十节呼吸衰竭病人护理（1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。 对症症护理理 （2 2）建立人工气道）建立人工气道 对于病情于病情严重又不能配合，昏重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危危险或或PaCOPaCO2 2进行性增高的病人，若行性增高的病人，若常常规治治疗无效，无效，应及及时建立人工气建

17、立人工气道和机械通气支持。道和机械通气支持。第十节呼吸衰竭病人护理根据呼衰根据呼衰类型型调节氧流量及氧氧流量及氧浓度度第十节呼吸衰竭病人护理呼吸机人工气道和机械通气第十节呼吸衰竭病人护理 治治疗配合配合 药物物护理理 遵医嘱遵医嘱选择有效的抗生素控制呼有效的抗生素控制呼吸道感染，吸道感染，对长期期应用抗生素病人注用抗生素病人注意有无意有无“二重感染二重感染”。遵医嘱使用支。遵医嘱使用支气管舒气管舒张剂。 第十节呼吸衰竭病人护理 治治疗配合配合 药物物护理理 在呼吸道通在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼的前提下，遵医嘱使用呼吸吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧，适当提高吸入氧流量及氧浓度，度，静脉

18、静脉输液液时速度不宜速度不宜过快，若出快，若出现恶心、呕心、呕吐、吐、烦躁、面色潮躁、面色潮红及皮肤瘙痒等及皮肤瘙痒等现象，提象，提示呼吸示呼吸兴奋剂过量，需减量或停量，需减量或停药。若。若4 41212h h未未见效，或出效，或出现肌肉抽搐等肌肉抽搐等严重不良反重不良反应时，应立即立即报告医告医师。 对烦躁不安，夜躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉失眠病人，禁用麻醉剂，慎用，慎用镇静静剂，以防止引起呼吸抑制。，以防止引起呼吸抑制。 第十节呼吸衰竭病人护理 治治疗配合配合 机机械械通通气气病病人人的的护理理 做做好好术前前准准备工工作作，减减轻或或消消除除紧张、恐惧情、恐惧情绪。 按按规程程连接呼

19、吸机接呼吸机导管管 加加强病病人人监护和和呼呼吸吸机机参参数数及及功功能的能的监测。 注注意意吸吸入入气气体体加加温温和和湿湿化化，及及时吸痰。吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机停用呼吸机前后做好撤机护理。理。第十节呼吸衰竭病人护理 并并发症症护理理 1 1水、水、电解解质紊乱及酸碱失衡紊乱及酸碱失衡 定定期期监测血血气气分分析析和和血血生生化化指指标。严重重酸酸中中毒毒，遵遵医医嘱嘱给予予碳碳酸酸氢钠。出出现低低血血钾，低血低血氯时，应及及时补充充氯化化钾。2 2上消化道出血上消化道出血 详见第四章第八第四章第八节 注注意意观察察呕呕吐吐物物和和粪便便性性状状，出出现黑黑粪应给予温凉流予温凉流质

20、饮食，出食，出现呕血呕血时应暂禁食。禁食。 第十节呼吸衰竭病人护理 心理心理护理理 经常常巡巡视、了了解解和和关关心心病病人人，特特别是是对建建立立人人工工气气道道和和使使用用机机械械通通气气的的病病人人。采采用用各各项医医疗护理理措措施施前前，向向病病人人作作简要要说明明，给病病人人安安全全感感，取取得得病病人人信信任任和和合合作作。指指导病病人人应用放松技用放松技术、分散注意力。、分散注意力。第十节呼吸衰竭病人护理 健康指健康指导 1 1疾病知疾病知识指指导 向病人及家属介向病人及家属介绍疾病疾病发生、生、发展与治展与治疗、护理理过程，与其共同制定程，与其共同制定长期防治期防治计划。划。指

21、指导病人和家属学会合理家庭氧病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事的方法以及注意事项。 2 2疾病疾病预防指防指导 指指导病人呼吸功病人呼吸功能能锻炼和耐寒和耐寒锻炼，如，如缩唇呼吸、腹唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情若病情变化，化，应及及时就就诊。第十节呼吸衰竭病人护理 健康指健康指导 3 3生活指生活指导 劝告吸烟病人戒烟，告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改避免吸入刺激性气体；改进膳食，膳食，增增进营养，提高机体抵抗力。指养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活病人制定

22、合理的活动与休息与休息计划，划，劳逸逸结合，以合，以维护心、肺功能状心、肺功能状态 4 4用用药指指导 遵医嘱正确用遵医嘱正确用药，了解，了解药物的用法、用量和注意事物的用法、用量和注意事项及不良及不良反反应等。等。 第十节呼吸衰竭病人护理1.1.病人呼吸困病人呼吸困难、发绀是否减是否减轻2.PaO2.PaO2 2、PaCOPaCO2 2等指等指标是否得到改善是否得到改善3.3.气道是否通气道是否通畅，痰，痰鸣音是否消失音是否消失4.4.焦焦虑是否减是否减轻或消失或消失5.5.意意识状状态有无好有无好转护理理评价价6第十节呼吸衰竭病人护理 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征（合征（ARDSARDS） 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的一种的一种类型，是急性肺型，是急性肺损伤的的严重重阶段，是由心源性以外的各种段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素肺内外致病因素导致的急性、致的急性、进行性呼吸行性呼吸衰竭。衰竭。 临床特点床特点除原除原发病表病表现外，外，以呼吸急以呼吸急促、呼吸窘迫、促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症固性低氧血症为特征。特征。本病起病急本病起病急骤，发展迅猛，如不及早展迅猛，如不及早诊治，治，死亡率高达死亡率高达50%50%70%70%。 第十节呼吸衰竭病人护理