三级医院医院核心制度解读

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1、医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度枣矿集团中心医院1新_三级医院_2014医院核心制度解读()前前 言言 制度就是在人制度就是在人类社会当中，用来衡社会当中，用来衡量人量人们行行为规范的准范的准则。 医院医院规章制度不但建立和章制度不但建立和维持了医持了医院正常的工作秩序，也是保院正常的工作秩序，也是保证医医疗护理理质量，提升医院科学管理，防范医量，提升医院科学管理，防范医疗差差错，维护工作人工作人员切切实利益的基本条件。利益的基本条件。2新_三级医院_2014医院核心制度解读()医医疗核心制度的内容核心制度的内容20052005年年卫生部在全国范生部在全国范围内开展内开展“医院

2、管理年活医院管理年活动”，提出医，提出医疗质量和医量和医疗安全的核心制度包括首安全的核心制度包括首诊医医师负责制度、三制度、三级医医师查房制度、疑房制度、疑难病例病例讨论制度、死亡病例制度、死亡病例讨论制度、会制度、会诊制度、危重患者制度、危重患者抢救制度、病救制度、病历书写基本写基本规范与管理制度、范与管理制度、值班交接班交接班制度、班制度、查对制度、制度、术前前讨论制度、分制度、分级护理制度理制度等等1111项制度。制度。20072007年山年山东省医院管理督省医院管理督查评价价细则中又增加中又增加了手了手术分分级制度、制度、临床用血床用血审核制度核制度2 2项制度。制度。20112011

3、年增加了年增加了“手手术安全核安全核查制度制度”1 1项制度。制度。20132013年增加了年增加了“危急危急值报告制度告制度”1 1项制度。制度。3新_三级医院_2014医院核心制度解读()首诊医师负责制度4新_三级医院_2014医院核心制度解读()首首诊医医师负责制度制度 第一次接第一次接诊的医的医师或科室或科室为首首诊医医师和首和首诊科室，首科室，首诊医医师对患患者的者的检查、诊断、治断、治疗、抢救、救、转院和院和转科等工作科等工作负责，并，并认真真书写写病病历。5新_三级医院_2014医院核心制度解读()首首诊医医师负责制度制度 对诊断明确的患者断明确的患者应积极治极治疗或或提出提出处

4、理意理意见；对诊断尚未明确的患断尚未明确的患者者应在在对症治症治疗的同的同时，应及及时请上上级医医师或有关科室医或有关科室医师会会诊。6新_三级医院_2014医院核心制度解读() 对急、危、重患者，首急、危、重患者，首诊医医师应采采取取积极措施极措施负责实施施抢救。如救。如为非所属非所属专业疾病或多科疾病，疾病或多科疾病，应组织相关科室相关科室会会诊或或报告医院主管部告医院主管部门组织会会诊。危。危重症患者如需重症患者如需检查和住院者，首和住院者，首诊医医师应陪同或安排医陪同或安排医务人人员陪同陪同护送。送。 首首诊医医师负责制度制度7新_三级医院_2014医院核心制度解读()首首诊医医师负责

5、制度制度 两个科室的医两个科室的医师会会诊意意见不一致不一致时，须分分别请示本科上示本科上级医医师，直至本科，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意主任。若双方仍不能达成一致意见，由首由首诊医医师负责处理并上理并上报医医务科或科或总值班班协调解决，不得推解决，不得推诿。8新_三级医院_2014医院核心制度解读() 复合复合伤或涉及多科室的危重病人或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首首诊科室科室负责诊治外，所有的有关科室治外，所有的有关科室须执行危重患者行危重患者抢救制度，救制度，协同同抢救，救，不得推不得推诿，不得擅自离开。各科室分，不得

6、擅自离开。各科室分别进行相行相应的的处理并及理并及时做会做会诊记录。 首首诊医医师负责制度制度9新_三级医院_2014医院核心制度解读() 首首诊医医师抢救急、危、重症病人，救急、危、重症病人，在患者在患者稳定之前不宜定之前不宜转院，因医院病床、院，因医院病床、设备和技和技术条件所限，条件所限，须由副主任及以由副主任及以上医上医师亲自察看病情，决定是否可以自察看病情，决定是否可以转院，院，对需要需要转院而病情允院而病情允许转院的病人，院的病人，须由由责任医任医师( (必要必要时由医由医务科或科或总值班班) )先与接收医院先与接收医院联系，系，对病情病情记录、途中注意事途中注意事项、护送等均送等

7、均须作好交代和作好交代和妥善安排。妥善安排。 首首诊医医师负责制度制度10新_三级医院_2014医院核心制度解读()三级医师查房制度三级医师查房制度11新_三级医院_2014医院核心制度解读()三三级医医师查房制度房制度三级医师三级医师副主任副主任医师以上医师以上 主治医师主治医师 住院医师住院医师12新_三级医院_2014医院核心制度解读()三三级医医师查房制度房制度住院医住院医师每日上、下午至少各一次。每日上、下午至少各一次。 内容：住院医内容：住院医师查房，要求先重点巡房，要求先重点巡视危危重、疑重、疑难、待、待诊断、新入院、手断、新入院、手术后患者，后患者，同同时巡巡视一般患者；必要一

8、般患者；必要时请上上级医医师检查患者患者住院医师住院医师13新_三级医院_2014医院核心制度解读()主治医主治医师查房每日一次。房每日一次。 内容：主治医生内容：主治医生查房，要求房，要求对所管病人分所管病人分组进行系行系统查房，房，检查医嘱医嘱执行情况及治行情况及治疗效果，尤其效果，尤其对新入院、危重、新入院、危重、诊断未明、治断未明、治疗效果不好的病效果不好的病员进行重点行重点检查主治医师主治医师三三级医医师查房制度房制度14新_三级医院_2014医院核心制度解读()科主任、主任医科主任、主任医师查房每周房每周- -次，次， 内容：重点是内容：重点是审查和决定急、重、疑和决定急、重、疑难

9、患患者及新入院患者的者及新入院患者的诊断及治断及治疗计划；决定划；决定重大手重大手术及特殊及特殊检查及治及治疗；决定邀；决定邀请院院外会外会诊；决定重大手；决定重大手术及特殊及特殊检查治治疗科主任、主任医师科主任、主任医师三三级医医师查房制度房制度15新_三级医院_2014医院核心制度解读()三三级医医师查房制度房制度16新_三级医院_2014医院核心制度解读()分级护理制度分级护理制度17新_三级医院_2014医院核心制度解读()一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理18新_三级医院_2014医院核心制度解读()分分级护理制度理制度由由监护护士或特士或特护人人员专人

10、人护理。理。病情依据：病情依据： a. a.病情危重，随病情危重，随时需要需要进行行抢救的患者救的患者 b. b.各种复各种复杂或新开展的大手或新开展的大手术后的患者后的患者 c. c.严重外重外伤和大面和大面积烧伤的患者的患者 d. d.某些某些严重的内科疾患及精神障碍者重的内科疾患及精神障碍者 e. e.入住各入住各类ICUICU（重症（重症监护病房）的患病房）的患者者特级护理特级护理19新_三级医院_2014医院核心制度解读()一级护理一级护理分分级护理制度理制度每小每小时巡巡视一次一次 。病情依据：病情依据： (1)(1)病情病情趋向向稳定的重症患者；定的重症患者；(2)(2)手手术后

11、或者治后或者治疗期期间需要需要严格卧床的患格卧床的患者；者；(3)(3)生活完全不能自理的患者；生活完全不能自理的患者；(4)(4)生活部分自理，病情随生活部分自理，病情随时可能可能发生生变化化的患者。的患者。 20新_三级医院_2014医院核心制度解读()二级护理二级护理分分级护理制度理制度每两小每两小时巡巡视一次。一次。 病情依据：病情依据： (1)(1)病情病情稳定，仍需卧床的患者；定，仍需卧床的患者；(2)(2)生活部分自理的患者；生活部分自理的患者；21新_三级医院_2014医院核心制度解读()三级护理三级护理分分级护理制度理制度每三小每三小时巡巡视一次。一次。病情依据：病情依据：

12、生活完全自理，病情生活完全自理，病情稳定并定并处于康复期的于康复期的患者；患者； 22新_三级医院_2014医院核心制度解读()特特级护理理23新_三级医院_2014医院核心制度解读()会诊制度会诊制度24新_三级医院_2014医院核心制度解读()急会诊急会诊会诊分类会诊分类院际会诊院际会诊院内多学科院内多学科会诊会诊常规会诊常规会诊会会诊制度制度25新_三级医院_2014医院核心制度解读()常常规会会诊常常规会会诊一般一般须经主管医主管医师提出，副主任提出，副主任医医师（及以上）同意后方可（及以上）同意后方可实施；施；会会诊医医师应由主任（副主任）医由主任（副主任）医师、主治、主治医医师担任

13、；担任；常常规会会诊应在在2424小小时内完成。内完成。26新_三级医院_2014医院核心制度解读()急会急会诊紧急会急会诊应在在1010分分钟内到达内到达现场; ;紧急会急会诊可由可由总住院医住院医师或或值班医班医师先行先行处理，根据理，根据实际情况情况请示上示上级医医师指指导或或由上由上级医医师随后到达随后到达现场处理。理。27新_三级医院_2014医院核心制度解读()多学科会多学科会诊出出现以下情况以下情况时，必，必须申申请医医务科科组织院院内多学科会内多学科会诊：临床确床确诊困困难（一般入院后超（一般入院后超过3 3天不天不能确能确诊）或）或疗效不效不满意的疑意的疑难、危重病例；、危重

14、病例；拟邀邀请院外院外专家会家会诊或院内多科室会或院内多科室会诊（超（超过3 3个个专业）的病例；）的病例；出出现严重并重并发症的病例；症的病例；已已发生医生医疗纠纷、医、医疗投投诉或可能出或可能出现纠纷的病例。的病例。28新_三级医院_2014医院核心制度解读()多学科会多学科会诊院内多学科会院内多学科会诊，会，会诊医医师应由主任（副主任）由主任（副主任）医医师担任；担任；组织院内多学科会院内多学科会诊时，申，申请会会诊科室必科室必须（必（必须先下多学科会先下多学科会诊医嘱后，）提前一天向医嘱后，）提前一天向医医务科科递交院内多学科会交院内多学科会诊申申请表（表（紧急急会会诊除外）并明确会除

15、外）并明确会诊主持人（主持人主持人（主持人须副高副高或副高以上医或副高以上医师）。）。29新_三级医院_2014医院核心制度解读()多学科会多学科会诊医医务科根据申科根据申请确定会确定会诊专家后，将会家后，将会诊专家名家名单反反馈给申申请科室，申科室，申请科室科室须提提前将院内多学科会前将院内多学科会诊申申请表送达各受表送达各受邀邀请专家，以便受邀家，以便受邀专家了解病情。家了解病情。组织会会诊科室科室须提前做好会提前做好会诊准准备；受邀会；受邀会诊专家家须按按时到达会到达会诊地点，地点，认真真负责地完地完成会成会诊工作。工作。院内多学科会院内多学科会诊应在指定在指定时间内到达。内到达。30新

16、_三级医院_2014医院核心制度解读()指名会指名会诊会会诊科室可根据病情，直接申科室可根据病情，直接申请高高级医医师会会诊或点名申或点名申请某医某医师会会诊。邀。邀请科室必科室必须要有同要有同资质医医师提出申提出申请，被邀，被邀请会会诊科室科室应根据病情或申根据病情或申请会会诊科室的要求派科室的要求派相相应医医师前往会前往会诊。31新_三级医院_2014医院核心制度解读()院院际会会诊(1)(1)邀邀请院外院外专家会家会诊(2)(2)受邀外出参加会受邀外出参加会诊32新_三级医院_2014医院核心制度解读()邀邀请会会诊遇本院不能解决的疑遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无病例或由于本院无相

17、相应学科不能解决学科不能解决诊治，或者患者及其家治，或者患者及其家属要求院外会属要求院外会诊的，可邀的，可邀请院外院外专家会家会诊。由由经治科室向患者治科室向患者说明会明会诊费用等情况，用等情况，征得患者（或其家属）同意并征得患者（或其家属）同意并签字后，填字后，填写院外会写院外会诊申申请单，内容包括，内容包括拟会会诊患者病患者病历摘要、摘要、拟邀邀请医医师或或专业、职称、称、会会诊的目的、的目的、时间和和费用、交通方式等，用、交通方式等，由科主任由科主任签字后，字后，报医医务科科审批批备案后，案后，由医由医务科与有关医院科与有关医院联系会系会诊，会，会诊由申由申请科主任主持，并安排好陪同会科

18、主任主持，并安排好陪同会诊人人员，主管医主管医师报告病史和做好会告病史和做好会诊记录工作。工作。33新_三级医院_2014医院核心制度解读()外出会外出会诊外出会外出会诊时，应经医医务科主任科主任报分管院分管院长批准后方可外出。批准后方可外出。急症会急症会诊邀邀请的，的，应当在会当在会诊结束后束后2 2个个工作日内工作日内补办书面手面手续。填写填写枣庄庄矿业集集团中心医院医中心医院医师外出会外出会诊登登记表表34新_三级医院_2014医院核心制度解读()病例讨论制度病例讨论制度35新_三级医院_2014医院核心制度解读()病例病例讨论制度制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院

19、病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论36新_三级医院_2014医院核心制度解读()入院入院1 1周以上周以上诊断不明或者断不明或者疗效效较差差的病例；住院期的病例；住院期间相关相关检查有重要有重要发现可能可能导致致诊疗方案的重大改方案的重大改变；病；病情复情复杂疑疑难或者本院本地区首次或者本院本地区首次发现的罕的罕见疾病；病情危重或者需要多科疾病；病情危重或者需要多科协作作抢救病例以及科室救病例以及科室认为必必须讨论的其他病例。的其他病例。 疑难病例讨论疑难病例讨论病例病例讨论制度制度37新_三级医院_2014医院核心制度解读()疑疑难病例病例讨论制度制度讨论应

20、由科主任提出并主持，本科医由科主任提出并主持，本科医师、护士士长以及以及责任任护士参加。士参加。讨论前由前由经管住院医管住院医师将相关医将相关医疗资料收料收集完集完备；讨论时由由经管医管医师简明介明介绍病史、病史、病情及病情及诊疗经过；主治医；主治医师、副主任医、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次分析病情，提出开展本次讨论的目的目的及关的及关键的的难点疑点等点疑点等问题；参加；参加讨论的的人人员针对该案例充分案例充分发表意表意见和建和建议；最；最后由主持人后由主持人进行行总结，并确定，并确定进一步一步诊疗方案。方案。讨论由由经管医管医师负责记录和登和登记。38新_三级医院_2014医院核心

21、制度解读()病例病例讨论制度制度术前前讨论应在在术前前7272小小时内完成。内完成。凡二凡二级以上手以上手术以及新开展的手以及新开展的手术，均，均应进行行术前前讨论。由科主任或由科主任委托副主任医由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主以上（含副主任医任医师）的医）的医师主持，手主持，手术医医师、本科室医、本科室医师、护士士长、责任任护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医院医院职能部能部门人人员参加。参加。讨论内容包括内容包括术前准前准备情况、手情况、手术指征、手指征、手术方案、方案、可能出可能出现的意外及防范措施。的意外及防范措施。讨论情况情况记入病入病历。 术前病例讨论术前

22、病例讨论39新_三级医院_2014医院核心制度解读()病例病例讨论制度制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特在患者死后一周内召开，特殊病例殊病例应及及时讨论。尸。尸检病例，待病理病例，待病理报告做出告做出后及后及时完成。完成。由科主任主持，医由科主任主持，医护和有关人和有关人员参加，必要参加，必要时请医医务科人科人员参加。参加。对诊疗意意见、死亡原因、死亡原因、抢救措施救措施进行行详尽分析，尽分析，借借鉴国内外国内外对本病本病诊治的先治的先进经验进行行总结。要有完整的要有完整的讨论记录，由科主任、上，由科主任、上级医医师签字字确确认后后纳入病入病历。 死亡病例讨论死亡病

23、例讨论40新_三级医院_2014医院核心制度解读()病例病例讨论41新_三级医院_2014医院核心制度解读()危重患者抢救制度危重患者抢救制度42新_三级医院_2014医院核心制度解读()危重患者危重患者抢救制度救制度1.1.危重患者的危重患者的抢救工作，一般由科主任、正救工作，一般由科主任、正（副）主任医（副）主任医师负责组织并主持并主持抢救工作。救工作。科主任或正（副）主任医科主任或正（副）主任医师不在不在时，由，由职称称最高的医最高的医师主持主持抢救工作，但必救工作，但必须及及时通知通知科主任或正（副）主任医科主任或正（副）主任医师或本科听班人或本科听班人员。遇到疑遇到疑难问题，要及，要

24、及时组织会会诊。2.2.参加参加抢救工作的救工作的护理人理人员应严格格执行主持行主持抢救工作者的医嘱，救工作者的医嘱，执行口行口头医嘱医嘱时应复复诵一一遍，并与医遍，并与医师核核对药品后品后执行，医行，医师应及及时补开医嘱。开医嘱。43新_三级医院_2014医院核心制度解读()3. 3. 抢救救过程程应由由责任医任医师及及时、详实、准确准确记录，抢救救过程中来不及程中来不及记录的，的，应在在抢救救结束后束后6 6小小时内内补记。4. 4. 安排有安排有权威的威的专门人人员及及时向患者家向患者家属或属或单位位讲明病情及明病情及预后，以期取得家后，以期取得家属或属或单位的配合。涉及到医位的配合。涉

25、及到医疗纠纷及法及法律法律法规的，的，应及及时报医医务科、科、护理部等理部等相相应部部门。 5. 5. 科主任、科主任、护士士长应定期定期对抢救病例救病例组织讨论，总结经验，吸取教，吸取教训，不断提，不断提高危重患者高危重患者抢救水平。救水平。 危重患者危重患者抢救制度救制度44新_三级医院_2014医院核心制度解读()手术分级制度手术分级制度45新_三级医院_2014医院核心制度解读()手手术分分级制度制度一一级手手术二二级手手术三三级手手术四四级手手术依据技依据技术难度度复复杂程度和程度和风险度，将手度，将手术分分为四四级。一、手术分级一、手术分级46新_三级医院_2014医院核心制度解读

26、()手手术分分级制度制度( (一一) )住院医住院医师低年低年资住院医住院医师高年高年资住院医住院医师二、手术医师分级二、手术医师分级47新_三级医院_2014医院核心制度解读()( (二二) )主治医主治医师低年低年资主治医主治医师高年高年资主治医主治医师二、手术医师分级二、手术医师分级手手术分分级制度制度48新_三级医院_2014医院核心制度解读()( (三三) )副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师高年高年资副主任医副主任医师( (四四) )主任医主任医师二、手术医师分级二、手术医师分级手手术分分级制度制度49新_三级医院_2014医院核心制度解读()低年低年资住院医住院医师：

27、在上：在上级医医师指指导下，可主下，可主持一持一级手手术。高年高年资住院医住院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的基的基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可逐步开展二下可逐步开展二级手手术。低年低年资主治医主治医师：可主持二：可主持二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三级手手术。高年高年资主治医主治医师：可主持三：可主持三级手手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手手术分分级制度制度50新_三级医院_2014医院核心制度解读()低年低年资副主任医副主任医师：可主持三：可主持三级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术

28、。高年高年资副主任医副主任医师及主任医及主任医师：可主持四：可主持四级手手术以及新技以及新技术、新、新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的高批准的高风险科研科研项目手目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手手术分分级制度制度51新_三级医院_2014医院核心制度解读()在需在需紧急急抢救生命的情况下，在上救生命的情况下，在上级医生医生暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医生在上医生在上级医医师同意后，在不同意后，在不违背上背上级医生医生口口头指示的前提下，有指示的前提下，有权、也必、也必须按具体情按具体情况主持其况主持其认为合理的合理的抢救手救手术，不得

29、延，不得延误抢救救时机。机。急急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超出自己的超出自己的手手术权限限时，应紧急急报告上告上级医医师，必要，必要时向科主任向科主任汇报。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手手术分分级制度制度52新_三级医院_2014医院核心制度解读()1 1一一级手手术：由副主任医：由副主任医师审批，主治医批，主治医师（及以上）医（及以上）医师签发手手术通知通知单。2 2二二级手手术：由副主任医：由副主任医师审批，高年批，高年资主治主治医医师（及以上）医（及以上）医师签发手手术通知通知单。3 3三三级手手术：由副主任医：由副主任医师或科主任或科主任审批，由批，由副主任医副主任

30、医师（及以上）医（及以上）医师签发手手术通知通知单。4 4四四级手手术：由科主任：由科主任审批，由高年批，由高年资副主任副主任医医师以上医以上医师签发手手术通知通知单，并，并报医医务科科备案。案。五、常规手术审批权限53新_三级医院_2014医院核心制度解读()手手术分分级管理定期能力管理定期能力评价与再授价与再授权制度制度要求要求定期定期对主持及参与的手主持及参与的手术进行行总结和自我和自我评价价各手各手术科室在科主任主持下，由科室医科室在科主任主持下，由科室医疗质量量与安全管理小与安全管理小组定期定期对各各级手手术医医师进行考行考评一般情况下一般情况下为每年一次每年一次, ,特殊情况下随特

31、殊情况下随时进行考行考评。手术分级管理定期能力评价手术分级管理定期能力评价54新_三级医院_2014医院核心制度解读()手手术分分级管理定期能力管理定期能力评价与再授价与再授权制度制度考考评内容：内容：获得相得相应资格、格、职称的年限，主持及参与手称的年限，主持及参与手术的名称、的名称、级别和例数，和例数，对手手术适适应症、手症、手术步步骤的的认识等。等。科室医科室医疗质量与安全管理小量与安全管理小组根据手根据手术医医师自自我我总结内容和出内容和出现特殊情况特殊情况时，对其其实际工作工作能力条件等能力条件等进行考行考评。手术分级管理定期能力评价手术分级管理定期能力评价55新_三级医院_2014

32、医院核心制度解读()手手术分分级管理定期能力管理定期能力评价与再授价与再授权制度制度申申报条件条件：申申请人任人任现职满三年（三年（获得得硕士学位、从事住士学位、从事住院医院医师岗位工作位工作满2 2年）后，主持完成本年）后，主持完成本专业相相应级别规定手定手术种种类的的8080、且担任高一、且担任高一级手手术助手助手满5 5例，例，经考考评合格后，可申合格后，可申报主持高一主持高一级别的手的手术权限。限。申报条件及再授权审批程序申报条件及再授权审批程序56新_三级医院_2014医院核心制度解读()手手术分分级管理定期能力管理定期能力评价与再授价与再授权制度制度审批程序：批程序：个人申个人申请

33、填写手填写手术资质授授权申申请表表科科室医室医疗质量与安全管理小量与安全管理小组考考评授授权手手术考考评表手表手术分分级授授权审批表批表报医医务科科医医务科科组织院医院医疗质量与安全管理委量与安全管理委员会会审核核对符合条件者再授予其新的手符合条件者再授予其新的手术权限。限。申报条件及再授权审批程序申报条件及再授权审批程序57新_三级医院_2014医院核心制度解读()值班、交接班制度值班、交接班制度58新_三级医院_2014医院核心制度解读()值班制度班制度值班医班医师必必须依法取得医依法取得医师资格格证书及医及医师执业证书，且具，且具备独立独立处理医理医疗突突发事件的能力。事件的能力。医医师

34、应严格按照医格按照医师排班表排班表轮流流值班。班。如确有特殊情况需要如确有特殊情况需要调班班换班者，班者，须经科科主任同意后在医主任同意后在医师排班表上注明。排班表上注明。59新_三级医院_2014医院核心制度解读()值班制度班制度值班期班期间严格格执行三行三线医医师制，制，一一线医医师必必须在病区留宿；在病区留宿；二二线医医师 急急诊科、科、ICUICU、心内科、儿内科、心内科、儿内科、妇产科等重点科室二科等重点科室二线医医师接到通知后必接到通知后必须在在1010分分钟内到内到岗（其他科室由院大内科、大外科院（其他科室由院大内科、大外科院总值班听二班听二线班）；班）；三三线医医师可在院外听班

35、。必可在院外听班。必须保保证值班班时间内内通通讯工具工具畅通有效，随叫随到。通有效，随叫随到。60新_三级医院_2014医院核心制度解读()交班制度交班制度交接班内容交接班内容应包括：新入院患者、危重患包括：新入院患者、危重患者、当日手者、当日手术患者、病情患者、病情发生生变化患者、化患者、其他需要提醒其他需要提醒值班医班医师注意注意观察的患者。察的患者。并并记入交接班入交接班记录本中。本中。科主任科主任应定期定期检查交接班交接班记录本并本并审核核签字。交接班字。交接班记录本本应由科室由科室长期妥善保存。期妥善保存。61新_三级医院_2014医院核心制度解读()交班制度交班制度病区每日晨会集体

36、交班一次。病区每日晨会集体交班一次。值班医班医师应详实汇报急急诊入院、手入院、手术、危重、危重、抢救、救、特殊特殊检查和治和治疗等患者的病情等患者的病情变化、化、处理理转归等情况。危重患者等情况。危重患者还应做到床做到床边交班。交班。科主任科主任应予以予以讲评，布置工作，布置工作，时间原原则上不超上不超过3030分分钟。临床床值班医班医师原原则上次日晨会交接班后照上次日晨会交接班后照常参加本常参加本组查房、手房、手术等日常工作，等日常工作，结束束后方可休息。医技科室后方可休息。医技科室值班休息可根据本班休息可根据本科室具体情况科室具体情况给予安排。予安排。62新_三级医院_2014医院核心制度

37、解读()晨晨间交接班交接班临床用血审核制度临床用血审核制度63新_三级医院_2014医院核心制度解读()临床用血审核制度临床用血审核制度64新_三级医院_2014医院核心制度解读()临床用血床用血审核制度核制度1.1.严格掌握格掌握输血适血适应症，合理用血，症，合理用血，积极开极开展自体展自体输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。2.2.输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感和感染血染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情血知情同意同意书后方可申后方可申请输血。血。3.3.输血申血申请应由主治医由

38、主治医师逐逐项填写填写临床床输血申血申请单，由上，由上级医医师核准核准签字，字，连同同受血者受血者标本送交本送交输血科血科备血。血。65新_三级医院_2014医院核心制度解读()临床用血床用血审核制度核制度发血和血和输血血时严格格执行行查对制度，包括患制度，包括患者姓名、性者姓名、性别、住院号、科、住院号、科别、床号、血、床号、血型、血液有效期及配血型、血液有效期及配血试验结果，以及血果，以及血液的外液的外观等。等。疑疑为发生生输血不良反血不良反应，应立即停止立即停止输血，血，用静脉注射生理用静脉注射生理盐水水维护静脉通路，及静脉通路，及时报告上告上级医医师和和输血科血科值班人班人员，在，在积

39、极极治治疗抢救的同救的同时，进一步核一步核查输血不良反血不良反应原因。原因。66新_三级医院_2014医院核心制度解读()病历书写规范病历书写规范67新_三级医院_2014医院核心制度解读()病病历书写写规范范入院入院记录/ /再入院再入院记录/24/24小小时内入院出院内入院出院记录/24/24小小时内入院死亡内入院死亡记录由由执业医医师在患者入在患者入院后院后2424小小时内完成。内完成。首次病程首次病程记录应当在患者入院八小当在患者入院八小时内完成。内完成。对病危患者每天至少病危患者每天至少记录一次病程一次病程记录。对病重患者至少二天病重患者至少二天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳

40、定的患者，至少三天定的患者，至少三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后六小束后六小时内完成。内完成。会会诊记录应在会在会诊结束后即刻完成。束后即刻完成。时限要求时限要求68新_三级医院_2014医院核心制度解读()上上级医医师首次首次查房当于患者入院房当于患者入院4848小小时内完成。内完成。（上（上锁）手手术记录应于于术后二十四小后二十四小时内完成。内完成。术后首次病程后首次病程记录要及要及时完成。完成。转科科记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成，写完成，转入入记录由由转入科医入科医师于患者于患者转入后入后二十四小二十四小时内完成。内完成。出

41、院（死亡）出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后在患者出院（死亡）后2424小小时内完成。死亡病例内完成。死亡病例讨论应当在患者死亡后一当在患者死亡后一周内完成。周内完成。时限要求时限要求病病历书写写规范范69新_三级医院_2014医院核心制度解读()病病历书写写规范范客观客观客观客观准确准确准确准确及时及时及时及时完整完整完整完整70新_三级医院_2014医院核心制度解读()入院入院记录现病史：主要症状交代不病史：主要症状交代不详，外院，外院检查内容内容篇幅太篇幅太长，常有复制病，常有复制病历未修改的未修改的错误内容。内容。四史：四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院

42、查体：内容多体：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断：断：遗漏次要漏次要诊断，如断，如“高血高血压”、“胆胆囊囊结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病病历书写写规范范71新_三级医院_2014医院核心制度解读()病病历书写写规范范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（入院不完整（入院记录、病程病程记录、出院小、出院小结等）等）归档病案缺病历归档病案缺病历 72新_三级医院_2014医院核心制度解读()病病历书写写规范范一票否决为一票否

43、决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：1 1传传染病漏染病漏报报2 2抢抢救病救病历历无无抢抢救救记录记录3 3无无转转出、出、转转入入记录记录、出院（死亡）、出院（死亡）记录记录4 4缺死亡缺死亡讨论记录讨论记录5 5择择期手期手术术缺缺术术前小前小结结6 6病情病情较较重或重或难难度度较较大的手大的手术术缺缺术术前前讨论记录讨论记录7 7缺手缺手术术同意同意书书或缺患者（近或缺患者（近亲亲属）属）签签名名8 8体格体格检查遗检查遗漏系漏系统统或主要阳性体征或主要阳性体征9 9缺必要的缺必要的专专科或重点科或重点检查检查1010缺与主要缺与主要诊诊断相关的断相关的辅辅助助检查报检查报告告单

44、单1111缺整缺整页页病病历记录历记录造成病造成病历历不完整不完整73新_三级医院_2014医院核心制度解读()手术安全核查制度74新_三级医院_2014医院核心制度解读()手手术安全核安全核查制度制度手手术安全核安全核查由手由手术医医师、麻醉医、麻醉医师和手和手术室室护士三方共同核士三方共同核查并逐并逐项填写手填写手术安安全核全核查表。表。患者患者应配戴有身份配戴有身份识别信息的信息的标识及手及手术部位部位标识以便核以便核查。术中用中用药、输血的核血的核查：由麻醉医：由麻醉医师或手或手术医医师根据情况需要下达医嘱并做好相根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手，由手术室室护士与麻醉医士与麻醉

45、医师共同核共同核查。 75新_三级医院_2014医院核心制度解读()危急值报告制度76新_三级医院_2014医院核心制度解读()危急危急值报告制度告制度医技人医技人员发现“危急危急值”情况情况时，检查（验）者在确）者在确认检查（验）过程各程各环节无无异常的情况下，才可以将异常的情况下，才可以将检查（验）结果果发出，立即出，立即电话通知病区医通知病区医护人人员“危急危急值”结果，同果，同时报告本科室告本科室负责人或相关人或相关人人员，并做好，并做好“危急危急值”详细登登记。 77新_三级医院_2014医院核心制度解读()危急危急值报告制度告制度临床医生或床医生或护士在接到士在接到“危急危急值”报

46、告告电话后，如果后，如果认为该结果与患者的果与患者的临床病情床病情不相符或不相符或标本的采集有本的采集有问题时，应重新留重新留取取标本送本送检进行复行复查，同，同时报告上告上级医生医生或科主任，并或科主任，并结合患者合患者临床情况采取相床情况采取相应措施。措施。值班医生需班医生需6 6小小时内在病程中内在病程中记录接收到的接收到的“危急危急值”报告告结果、果、诊治措施、治措施、治治疗效果、复效果、复检情况。情况。78新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度79新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（一）（一）临床科室床科室 1 1、开医嘱、开医嘱、处方或方或进行治行治

47、疗时，应查对患者姓名、住患者姓名、住院号（院号（门诊号）、性号）、性别、床号等信息。、床号等信息。2 2、执行医嘱行医嘱时要要进行行“三三查八八对”制度（三制度（三查：操作：操作前前查、操作中、操作中查、操作后、操作后查；八；八对：对床号、姓名、床号、姓名、药名、名、剂量、量、浓度、度、时间、用法、有效期及、用法、有效期及过敏史）敏史）3 3、清点、清点药品品时和使用和使用药品前，要品前，要检查质量、量、标签、失、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4 4、给药前，注意前，注意询问有无有无过敏史；使用敏史；使用剧、毒、麻、毒、麻、限限药时要要经过反复核反

48、复核对；静脉；静脉给药要注意有无要注意有无变质，瓶，瓶口有无松口有无松动、裂、裂缝；给多种多种药物物时，要注意配伍禁忌。，要注意配伍禁忌。5 5、输血血时要要严格三格三查八八对制度，确保制度，确保输血安全。血安全。 80新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（二）手（二）手术室室 1 1、接手、接手术患者患者时，手，手术室人室人员与病区与病区责任任护士士要要查对科科别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别、住院号、年、住院号、年龄、诊断、手断、手术名称、手名称、手术部位及其部位及其标识、术前用前用药、所、所带的的术中用中用药、病、病历与与资料及料及术前前准准备完成情况等，填写手完成

49、情况等，填写手术患者交接患者交接记录单。 2 2、麻醉、麻醉实施前、手施前、手术开始前、离开手开始前、离开手术室前，室前，遵照手遵照手术安全核安全核查制度的相关制度的相关规定定进行医行医师、麻醉、麻醉师、手、手术室室护士的三方士的三方查对。 3 3、凡、凡进行体腔或深部行体腔或深部组织手手术，要在，要在术前与前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。合前、后清点所有敷料和器械数。 4 4、手、手术取下的取下的标本，本，应由巡回由巡回护士与手士与手术者核者核对后，再填写病理后，再填写病理检验送送检。 81新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（三）（三）药房房 1 1、配方、配方时，查

50、对处方的内容、方的内容、药物物剂量、量、配伍禁忌。配伍禁忌。 2 2、发药时，查对药名、名、规格、格、剂量、用量、用法与法与处方内容是否相符；方内容是否相符；查对标签（药袋）袋）与与处方内容是否相符；方内容是否相符；查对药品有无品有无变质，是否超是否超过有效期；有效期；查对姓名、年姓名、年龄，并交，并交代用法及注意事代用法及注意事项。82新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（四）血（四）血库 1 1、两人、两人值班班时，交叉配血，交叉配血实验由两人互由两人互相核相核对；一人；一人值班班时，操作完，操作完毕后自己复后自己复核，并填写配血核，并填写配血试验结果。果。 2 2、发血

51、血时，要与取血人共同，要与取血人共同查对姓名、姓名、性性别、住院号、住院号、门急急诊/ /病室、床号、血病室、床号、血型、血液有效期及配血型、血液有效期及配血实验结果，以及保果，以及保存血的外存血的外观等。等。83新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（五）（五）检验科科 1 1、采取、采取标本本时，要，要查对门诊号（住院号）、科号（住院号）、科别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别、检验目的。目的。2 2、收集、收集标本本时，查对门诊号（住院号）、科号（住院号）、科别、姓名、性姓名、性别、条、条码、标本数量和本数量和质量。量。3 3、检验时，查对仪器性能、器性能、试剂质量、量、

52、项目，目，化化验单与与标本是否相符。本是否相符。4 4、检验后，后，查对目的、目的、结果。果。 5 5、发报告告时，查对科科别、病区、姓名，有无、病区、姓名，有无报告人、告人、审核人核人员签名。名。84新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（六）病理科（六）病理科 1 1、收、收验标本本时应查对：送：送检单项目（患目（患者姓名、性者姓名、性别、年、年龄、门诊号或住院号、号或住院号、送送检科室等）是否填写完整；送科室等）是否填写完整；送检单注明注明标本与本与实物是否相符；物是否相符； 2 2、制片、制片时，查对编号、号、标本种本种类、切片、切片数量和数量和质量。量。 3 3、诊断

53、断时，查对编号、号、标本种本种类、临床床诊断、病理断、病理诊断。断。 4 4、发报告告时，查对单位。位。85新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（七）放射科（七）放射科 1 1、登、登记时，核，核对患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、检查部位、部位、检查目的，使用造影目的，使用造影剂时应查对患者有无造影患者有无造影剂过敏史。敏史。 2 2、阅片核片核对：书写写报告告时，医，医师应核核对申申请单与影响片的姓名、性与影响片的姓名、性别、年、年龄、检查部位、部位、检查目的及影像目的及影像检查编号，以达号，以达到准确无到准确无误。 3 3、发报告告时，应仔仔细核核对影像片的信息影像

54、片的信息与与报告是否一致，核告是否一致，核对无无误后再交后再交给病人病人或陪人取走。或陪人取走。86新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（八）理（八）理疗科科 1 1、各种治、各种治疗时，查对科科别、住院号、姓、住院号、姓名、性名、性别、年、年龄、部位、种、部位、种类、剂量、量、时间。 2 2、低、低频治治疗时，查对极性、极性、电流量、次流量、次数。数。 3 3、高、高频治治疗时，检查体表体内有无金属体表体内有无金属异物。异物。 4 4、针刺治刺治疗前，前，检查针数和数和质量，取量，取针时查对针数和有无断数和有无断针。 87新_三级医院_2014医院核心制度解读()查对制度制度（九）心（九）心电图、脑电图、超声波、基、超声波、基础代代谢等等 1 1、检查时，查对科科别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别、年、年龄和和检查的的项目。目。2 2、诊断断时，查对患者的姓名、年患者的姓名、年龄、编号、号、临床床诊断及断及检查结果。果。3 3、发报告告时再一次再一次查对患者的姓名、性患者的姓名、性别、年、年龄等各等各项信息，准确无信息，准确无误后方可后方可发出。出。88新_三级医院_2014医院核心制度解读()枣矿集团中心医院89新_三级医院_2014医院核心制度解读()