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1、心力衰竭的药物与辅助装心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院置治疗阜外心血管病医院张健张健目目 录录MADIT-RIT试验试验BLOCK-HF试验试验昏迷患者的低温试验昏迷患者的低温试验RELAX-AHF试验试验CARRESS-HF试验试验2各治疗组死亡的累积可能性各治疗组死亡的累积可能性全因死亡率（全因死亡率（%）时间（年）时间（年）有风险患者数有风险患者数A：常规治疗：常规治疗B：高室率：高室率C：持续时间延迟：持续时间延迟A：常规治疗：常规治疗C：持续时间延迟：持续时间延迟B：高室率：高室率小小 结结将将ICD编程改为高室率（编程改为高室率（200 bpm）60 s持续时间延迟可以
2、：持续时间延迟可以： 1)使得首次非适宜治疗减少使得首次非适宜治疗减少75% ；2)使得全因死亡率减少使得全因死亡率减少50%Moss博士和其他作者推测，该试验中死亡率的下降与非适宜博士和其他作者推测，该试验中死亡率的下降与非适宜电休克和电休克和ATP治疗的减少相关治疗的减少相关 BLOCK HF研究研究左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与右心室起搏的比较右心室起搏的比较右心室起搏的比较右心室起搏的比较 初步结果初步结果初步结果初步结果背背 景景临床意义临床意义全球有超过全球有超
3、过100万人、美国有万人、美国有819,000人患有房室（人患有房室（AV）传导阻滞。）传导阻滞。当前以标准的起搏器治疗，即右室（当前以标准的起搏器治疗，即右室（RV）起搏治疗）起搏治疗美国大约有美国大约有600万人目前被诊断为心衰，每年约有万人目前被诊断为心衰，每年约有670,000例新诊断病例例新诊断病例根据美国心脏协会（根据美国心脏协会（AHA）的统计数据，每年会给美国造成大约）的统计数据，每年会给美国造成大约200 560亿亿美元的花费美元的花费DAVID和和MOST试验显示，试验显示，RV起搏可能具有长期有害效应起搏可能具有长期有害效应双室（双室（BiV）起搏能否预防）起搏能否预防A
4、V阻滞患者的心衰进展及其临床和经济学后果？阻滞患者的心衰进展及其临床和经济学后果？12研究目的研究目的目的目的：观察在：观察在AV传导阻滞和传导阻滞和LVEF 15%主要次级终点主要次级终点： 全因死亡全因死亡 全因死亡全因死亡/因心衰住院因心衰住院 心衰住院心衰住院13植入植入(CRT-P/D)给予给予OMT(30-60 d)随机随机1:1对照组对照组:RV起搏起搏治疗治疗:BiV起搏起搏双盲双盲随访随访每每3个月一次个月一次随访随访每每3个月一次个月一次研究设计研究设计入选标准入选标准AV传导阻滞需要起搏传导阻滞需要起搏左室射血分数（左室射血分数（LVEF） 50%NYHA心功能分级心功能
5、分级I、II或或III级级无再同步治疗的无再同步治疗的I级指征级指征既往未植入起搏器或植入式心脏除颤器既往未植入起搏器或植入式心脏除颤器（ICD）在随机时、在随机时、6、12、18和和24个月行心超个月行心超检查检查OMT = 最佳药物治疗最佳药物治疗CRT-P = 心脏再同步化治疗起搏器心脏再同步化治疗起搏器CRT-D = CRT除颤器除颤器14CRT-PCRT-DBiV (N=243)RV (N=241)BiV (N=106)RV (N=101)男性，男性，%75%70%82%80%年龄，岁年龄，岁74 1074 1172 9 71 10LVEF，%43 743 733 833 8心率，次
6、心率，次/分分69 2369 2468 1769 17QRS时限，时限，ms125 33125 31123 30119 30NYHA INYHA IINYHA III14%58%27%20%52%28%10%63%26%16%57%27%左束支传导阻滞左束支传导阻滞35%31%35%27%缺血性心脏病缺血性心脏病39%38%63%58%1度度AV传导阻滞传导阻滞2度度AV传导阻滞传导阻滞3度度AV传导阻滞传导阻滞17%33%49%15%29%56%27%33%40%31%38%32%随机时应用随机时应用ACE抑制剂抑制剂/ARB71%74%83%88%随机时应用随机时应用阻滞剂阻滞剂75%78
7、%92%92%随机时应用利尿剂随机时应用利尿剂64%66%72%70%基线人口统计学特征基线人口统计学特征15队列队列估计估计HR (95% CI)可能性可能性HR 1阈值阈值所有随机受试者所有随机受试者0.74 (0.60, 0.90)0.99780.9775 仅仅CRT-P 仅仅CRT-D0.73 (0.58, 0.91)0.75 (0.57, 1.02)主要终点结果：死亡率主要终点结果：死亡率/心衰紧急处理心衰紧急处理/LVESVI无事件生存率（无事件生存率（%）有风险患者数有风险患者数时间（月）时间（月）BiV组组RV组组16队列队列估计估计HR (95% CI)可能性可能性HR 1阈
8、值阈值所有随机受试者所有随机受试者0.73 (0.57, 0.92)0.997N/A 仅仅CRT-P 仅仅CRT-D0.73 (0.56, 0.94)0.73 (0.53, 1.02)主要终点的临床构成：死亡率主要终点的临床构成：死亡率/心衰紧急就诊心衰紧急就诊无事件生存率（无事件生存率（%）BiV组组RV组组有风险患者数有风险患者数时间（月）时间（月）17队列队列估计估计HR (95% CI)可能性可能性HR 1阈值阈值所有随机受试者所有随机受试者0.78 (0.61, 0.99)0.98020.95 仅仅CRT-P 仅仅CRT-D0.77 (0.58, 1.00)0.80 (0.58, 1
9、.13)次级终点：死亡率次级终点：死亡率/因心衰住院因心衰住院无事件生存率（无事件生存率（%）BiV组组RV组组有风险患者数有风险患者数时间（月）时间（月）18队列队列因心衰住院因心衰住院死亡率死亡率阈值阈值估计估计HR (95% CI)可能性可能性HR 1估计估计HR (95% CI)可能性可能性HR 1所有随机受试者所有随机受试者0.70 (0.52, 0.93)0.99220.83 (0.61, 1.14)0.85880.95HF HospitalizationMortality次级客观结果：因心衰住院和死亡率次级客观结果：因心衰住院和死亡率无事件生存率（无事件生存率（%）BiV组组RV
10、组组有风险患者数有风险患者数时间（月）时间（月）因心衰住院因心衰住院无事件生存率（无事件生存率（%）BiV组组RV组组有风险患者数有风险患者数时间（月）时间（月）死亡率死亡率19 注意：下表包括了随机前的不良事件注意：下表包括了随机前的不良事件不良事件数（不良事件数（N，受试者比例），受试者比例）CRT-PCRT-DBiV (N=243)RV (N=241)BiV (N=106)RV (N=101)操作相关并发症操作相关并发症50 (41, 17%)32 (25, 10%)18 (18, 17%)21 (16, 16%)系统相关并发症系统相关并发症* 脉冲发生器相关脉冲发生器相关 LV导联相关
11、导联相关41 (36, 15%)10 (10, 4%)16(15, 6%)37 (31, 13%)11 (11, 5%)13 (13, 5%)48 (40, 38%)32 (32, 30%)6 (6, 6%)34 (24, 24%)13 (12, 12%)10 (9, 9%)* 未包括其他系统相关并发症的亚类，例如未包括其他系统相关并发症的亚类，例如RA或或RV相关并发症相关并发症不良事件不良事件20结结 论论在在AV传导阻滞和左室功能障碍患者（传导阻滞和左室功能障碍患者（LVEF 150 mmHg时静脉给予硝酸酯时静脉给予硝酸酯类药物类药物 心律失常或非心脏原因，例如肺部疾病、心律失常或非心
12、脏原因，例如肺部疾病、贫血或重度肥胖所致急性心衰和贫血或重度肥胖所致急性心衰和/或呼吸困难或呼吸困难 感染或脓毒症需要静脉应用抗生素感染或脓毒症需要静脉应用抗生素 妊娠或哺乳妊娠或哺乳 既往既往60 d内发生卒中；既往内发生卒中；既往45 d内发生内发生ACS；既往；既往30 d内接受过大手术内接受过大手术 有急性心梗、重度瓣膜病、肥厚性有急性心梗、重度瓣膜病、肥厚性/限制性限制性/缩窄性心肌病缩窄性心肌病纳入和排除标准纳入和排除标准主要纳入标准主要纳入标准因心衰住院因心衰住院-休息时或轻微用力时呼吸困难休息时或轻微用力时呼吸困难-胸片提示肺淤血胸片提示肺淤血-BNP 350 pg/mL或氨基
13、端心房利钠或氨基端心房利钠尿多肽原尿多肽原 1400 pg/ml。在住院到急诊室（救护车上或医院内，在住院到急诊室（救护车上或医院内，包括急诊室）的任何时间和开始研究包括急诊室）的任何时间和开始研究筛查时接受筛查时接受 40 mg静脉输注速尿静脉输注速尿（或同等药物）（或同等药物）收缩压收缩压 125 mmHg住院时肾功能受损住院时肾功能受损 （MDRD公式计算公式计算eGFR为为30-75 mL/min/173 m2）就诊后就诊后16 h内接受随机内接受随机年龄年龄 18岁岁体重体重 160 kg主要主要EP次级次级EPD180治疗治疗D1D5D14/索引索引D2D60院内获益院内获益门诊获
14、益门诊获益时间时间: D0Serelaxin/安慰剂安慰剂6, 12, 24 h0-100 mm; 0, 6, 12, 24h, D2 - D5P 0.025 1或呼吸困难或呼吸困难EP或或P 0.05 1和呼吸困难和呼吸困难EPLikertVAS AUC生物标志物生物标志物WHF住院时间（索引住院时间（索引/ICU)院外存活时间院外存活时间心血管死亡心血管死亡+ 心衰心衰/肾衰肾衰再次住院再次住院心血管死亡心血管死亡主要疗效指标主要疗效指标指标指标安慰剂安慰剂(N=580)Serelaxin(N=581)年龄（岁）年龄（岁）基线收缩压（基线收缩压（mmHg）基线心率（基线心率（bpm）基线呼
15、吸频率（次基线呼吸频率（次/分）分）因心衰住院（既往一年中）因心衰住院（既往一年中）最近一次射血分数值最近一次射血分数值 40%NYHA（住院前（住院前1个月）个月）IIIIV均值均值均值均值均值均值均值均值%均值均值%72.5142.180.422.031.238.754.946.717.071.6142.278.921.837.2*38.654.743.714.4病史病史高血压高血压高脂血症高脂血症卒中或其他脑血管事件卒中或其他脑血管事件就诊时房颤就诊时房颤/房扑房扑糖尿病糖尿病%87.954.014.542.446.985.452.312.640.148.0患者群（患者群（1）安慰剂安慰
16、剂(N=580)Serelaxin(N=581)指标指标基线时心衰合并用药基线时心衰合并用药ACE抑制剂抑制剂ARB阻滞剂阻滞剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂地高辛地高辛就诊至随机时间（就诊至随机时间（hr）试验药物应用时间试验药物应用时间 (hr)随机时静脉应用硝酸酯类药物随机时静脉应用硝酸酯类药物氨基端心房利钠肽原氨基端心房利钠肽原 (mg/L)*肌钙蛋白肌钙蛋白T(pg/ml)*eGFR (MDRD; mL/kg/1.73m2)%均数均数均数均数%几何平均数几何平均数几何平均数几何平均数均数均数55.216.770.229.818.67.943.87.250030.03653.353.915.
17、166.633.220.77.841.26.751250.03453.7* 主要实验室结果主要实验室结果患者群（患者群（2） 相比基线变化相比基线变化(mm)151050353025202345安慰剂的安慰剂的AUC，2308 3082serelaxin 的的AUC，2756 2588*P = 0.00755天时天时serelaxin与基线相比与基线相比AUC增加增加19.4%（平均差异为（平均差异为448 mm-hr）天数天数安慰剂安慰剂Serelaxin0 6 12 hr 1主要终点：呼吸困难缓解（主要终点：呼吸困难缓解（VAS AUC）1412864210次级终点：心血管死亡或心衰次级终
18、点：心血管死亡或心衰/肾衰肾衰60天因心衰再次住院天因心衰再次住院复合时间组成部分（复合时间组成部分（%）至首次发生事件时间的至首次发生事件时间的K-M估计值（估计值（%）0432156安慰剂安慰剂Serelaxin心血管死亡心血管死亡患者比例患者比例HR=0.7P=0.236086421012安慰剂安慰剂Serelaxin心衰心衰/肾衰再次住院肾衰再次住院患者比例患者比例HR=1.2P=0.300n=27n=19n=50n=60HR 1.03 ( 0.75, 1.42)P = 0.862安慰剂安慰剂Serelaxin0058014559305394552260501581563 531 51
19、4试验时间（天数）试验时间（天数）498* 对数秩检验对数秩检验P值值* Cox模型的模型的HR估计值估计值*P = 0.359.58.947.748.31.92.61.81.2安慰剂安慰剂SerelaxinN=(581)索引住院的平均时间索引住院的平均时间平均再次平均再次住院时间住院时间平均死亡平均死亡时间时间N=(580)院外存活时间院外存活时间= 总体随访时间（总体随访时间（D60）- 住院时间或死亡时间住院时间或死亡时间* 双侧双侧Wilcoxon秩和检验的秩和检验的P值值院外存活时间院外存活时间次级终点：次级终点：60天的院外存活时间天的院外存活时间00121086421430609
20、0120150安慰剂安慰剂 (N=580)35 (6.0%)Serelaxin (N=581)心血管死亡的心血管死亡的K-M估计值（意向治疗人群）（估计值（意向治疗人群）（%）14事件数，事件数，n(%)*55 (9.5%)HR 0.63 (0.41, 0.96); P =0.028需治疗例数（需治疗例数（NNT） = 29180 天天580581567573559563547555535546523542514536444 安慰剂安慰剂463 Serelaxin180天的心血管死亡天的心血管死亡5天时心衰加重的累积比例天时心衰加重的累积比例 (%)心衰加重心衰加重01210864181614
21、6 hr12 hrD 1D 2D 3D 4D 5安慰剂安慰剂 (N=573)Serelaxin (N=570)14天时至心衰加重的天时至心衰加重的Kaplan-Meier估计值估计值 (%)11 316 431 1044 1757 2569 3764 36021210864181614D 5D14573570*HR 0.7 (0.51, 0.96); P = 0.0242n=573570* 5天时，天时，P 0.001（每一时间点心衰加重的患者数）（每一时间点心衰加重的患者数）心衰加重（心衰加重（WHF）定义为心衰的体征和）定义为心衰的体征和/或症状加重，需要强化心衰的静脉治疗或机械通气或循环
22、支持。或症状加重，需要强化心衰的静脉治疗或机械通气或循环支持。* Wilcoxon检验检验P值值* Serelaxin对比安慰剂的对数秩检验对比安慰剂的对数秩检验P值；值；Cox模型估计的模型估计的HR，HR1.0达标支持达标支持Serelaxin12108索引住院时间（天）索引住院时间（天）* 双侧双侧Wilcoxon秩和检验秩和检验P值值2.521.510.504.543.53SerelaxinICU/CCU住院时间（天）住院时间（天）6420第第60天仍未出院的患者进行评价。住院期间死亡的患者天仍未出院的患者进行评价。住院期间死亡的患者最多计算为最多计算为+1天。天。安慰剂安慰剂*P=0
23、.029n=578n=574*P=0.039n=580n=581索引住院时间索引住院时间结结 论论在选择的急性心衰患者，早期给予在选择的急性心衰患者，早期给予serelaxin治疗治疗48 h可以改善：可以改善：呼吸困难缓解：呼吸困难缓解：VAS AUC院内急性心衰的症状和体征院内急性心衰的症状和体征院内靶器官功能障碍院内靶器官功能障碍/损伤损伤院内心衰加重院内心衰加重180天的心血管和全因死亡天的心血管和全因死亡 但是对再住院无影响但是对再住院无影响Serelaxin用于急性心衰患者是安全的，很少发生低血压事件，其不用于急性心衰患者是安全的，很少发生低血压事件，其不良事件发生率与安慰剂相似良
24、事件发生率与安慰剂相似急性失代偿心衰和心肾综合征患者超滤与药物治疗对比的随机试验急性失代偿心衰和心肾综合征患者超滤与药物治疗对比的随机试验CARRESS-HF试验试验急性失代偿心衰的心肾挽救研究急性失代偿心衰的心肾挽救研究背背 景景心衰缓解时，急性失代偿心衰（心衰缓解时，急性失代偿心衰（ADHF）的缓解是重要的）的缓解是重要的治疗目标。治疗目标。急性（急性（1型）心肾综合征见于型）心肾综合征见于25% 33%的的ADHF患者，患者，这与袢利尿剂用量增加吻合。这与袢利尿剂用量增加吻合。静脉静脉-静脉超滤是此种情况下潜在的治疗手段，但是对于静脉超滤是此种情况下潜在的治疗手段，但是对于超滤与药物治疗
25、比较用于合并心肾综合征和持续性充血的超滤与药物治疗比较用于合并心肾综合征和持续性充血的ADHF患者的疗效和安全性还知之甚少。患者的疗效和安全性还知之甚少。研究目的研究目的比较比较超滤超滤和和阶梯式药物治疗阶梯式药物治疗对肾功能下降的持续充血的对肾功能下降的持续充血的ADHF住院患者肾功能和体重下降的影响住院患者肾功能和体重下降的影响因肾功能恶化和持续充血的因肾功能恶化和持续充血的ADHF住院住院药物治疗药物治疗超滤超滤达到最佳容量状态时停止治疗达到最佳容量状态时停止治疗研究设计研究设计随机后随机后96 h评估主要终点评估主要终点60 d评价终点评价终点患者选择患者选择纳入标准纳入标准年龄年龄
26、18岁岁因因ADHF住院住院肾功能恶化，肌酐增加肾功能恶化，肌酐增加 0.3 mg/dL持续充血持续充血排除标准排除标准肌酐肌酐 3.5 mg/dL有其他原因可解释肾功能恶化有其他原因可解释肾功能恶化收缩压收缩压 45%需要静脉输入血管活性药物需要静脉输入血管活性药物主要终点主要终点随机至随机至96 h的血清肌酐的血清肌酐和和体重的变化，视为双变量反应体重的变化，视为双变量反应意向治疗分析意向治疗分析多变量线性回归模型，校正了基线体重和肌酐值多变量线性回归模型，校正了基线体重和肌酐值药物治疗药物治疗超滤超滤特征特征年龄，岁年龄，岁男性男性白种人白种人射血分数射血分数既往既往1年中因心衰住院年中
27、因心衰住院病因为缺血病因为缺血糖尿病糖尿病高血压病史高血压病史血清肌酐，血清肌酐，mg/dL肌酐定量增加，肌酐定量增加，mg/dL(N = 94)6672%71%35%79%51%67%84%2.090.46(N = 94)6978%72%30%75%70%*65%85%1.900.43*P值值 0.05基线特征基线特征体重增加体重增加(磅磅)96 h时肌酐和体重的平均变化时肌酐和体重的平均变化P = 0.003药物治疗药物治疗(N = 94)结果：主要终点结果：主要终点肌酐增加（肌酐增加（mg/dL)超滤超滤 (N = 92)体重减轻体重减轻(磅磅)肌酐减少（肌酐减少（mg/dL)24 hr
28、48 hr72 hr96 hr7 d30 d 60 d与基线相比的平均变化（磅）与基线相比的平均变化（磅）0-5-10-15Pharmacologic CareUltrafiltration-20体重变化体重变化0.200.100.00-0.10-0.20-0.30-0.400.30与基线相比平均肌酐变化（与基线相比平均肌酐变化（mg/dL）24 hr48 hr72 hr96 hr7 d30 d 60 d药物治疗药物治疗超滤超滤*P 0.05*肌酐变化肌酐变化0.40死亡或因心衰住院死亡或因心衰住院HR = 1.01 (0.62, 1.64)P = 0.9556药物治疗药物治疗超滤超滤死亡或严
29、重不良事件死亡或严重不良事件HR = 1.50 (1.05, 2.15)P = 0.0260药物治疗药物治疗超滤超滤60 d事件发生率事件发生率随机后时间（天）随机后时间（天）随机后时间（天）随机后时间（天）基线基线基线基线结结 论论96 h时药物治疗在保存肾功能方面优于超滤，同时体重下时药物治疗在保存肾功能方面优于超滤，同时体重下降幅度相似。降幅度相似。本研究中所采用的超滤不良事件发生率更高，因此对于肾本研究中所采用的超滤不良事件发生率更高，因此对于肾功能恶化的持续充血的功能恶化的持续充血的ADHF患者较阶梯式药物治疗没有患者较阶梯式药物治疗没有优势。优势。此类患者的治疗仍是有挑战的临床问题，需要有更好的治此类患者的治疗仍是有挑战的临床问题，需要有更好的治疗手段。疗手段。Thank You!52
