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1、B B超第三章超第三章+ +胆系疾病胆系疾病一、局部解剖与生理。1 胆道系统解剖概要 胆道系统包括胆囊和胆管两大部分(图3-1)。图3-1胆道系统解剖示意图(1)胆囊 1)胆囊的位置及邻接关系：正常胆囊体表投影位于占上腹右肋弓部(图3-2)。胆囊颈部的内侧面与十二指肠上部接触；胆囊体部以疏松结缔组织固定于肝右叶胆蘸窝处；胆囊底部位于腹直肌右缘与第9肋软骨交界处的下方。底部的下方游离面与结肠肝曲部接触。因此，严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘。当充满胆汁时，胆囊底、体部可延伸出右肝前缘。图3-2胆囊位置及邻接关系胆总管；胆囊管；胆囊底；肝右叶；胆囊动脉；右肝动脉；左右肝动脉；下
2、腔静脉；胃左动脉；肝固有动脉；11胃十二指肠动脉；12门静脉主干 2)胆囊的形态：正常胆囊是一个梨状膜性囊，分底、体和颈三部分，长约578.0cm，直径2035cm。胆囊有贮存胆汁的功用，容量约为3050ml。膨大的头端称为胆囊底，再上为胆囊体。胆囊底、体之间无明确界限。胆囊体以斜向左后上方的形式伸展至肝门右侧，于此体部骤然或者逐渐变得细窄形成胆囊颈。颈的起始部可以有局部膨大，构成所谓的Hartmann囊。胆囊结石经常出现在此部位，并极易形成嵌顿。胆囊颈再经直角弯曲后续成胆囊管。通常，它呈“S”型，长度有35cm。直径约23mm。最后，与肝总管合并为胆总管。但是，合并角度和合并的位置多有很大的
3、变异。 3)胆囊壁的构造：胆囊壁厚约2mm，厚薄均匀一致。它由黏膜、肌层和外膜三层构成。(2)胆管 1)左、右肝管：左、右肝管起源于肝叶内的胆小管。左肝管较为细长，横行于肝门左侧的横沟内，长约2540cm；右肝管多粗短，可深入右肝实质，长约2 030cm。左、右肝管与同名门静脉伴行，在肝门处汇合成肝总管。左肝管与肝总管之间汇合的夹角较小，约为90度，易发生胆汁排泌不畅，是肝内结石好发部位，右肝管与肝总管之间的夹角则较大，约为150度左右。 2)肝总管：肝总管上端为左、右肝管汇合部，下端与胆囊管相汇合。直径约0406cm，长约30cm左右(1070cm之间)。 3)胆总管：胆总管起自肝总管与胆囊
4、管的汇合部向下经十二指肠球部后面穿越胰头和十二指肠降部，与主胰管汇合并形成小的壶腹状结构(Vater壶腹)，最后开口于十二指肠壁。2胆囊正常超声图像 (1)整体轮廓和大小：在声像图上，正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线的腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠。大部分胆囊的前壁与肝右前叶脏面紧贴；而胆囊后方是右肾。胆囊颈部位置较深且偏头端，底部位置相对浅表(图3-3)。图3-3正常胆囊声像图 胆囊纵断面呈梨形，横断面呈卵圆形。它是一个轮廓清晰、薄壁、充满液体的囊性结构。胆囊腔内充满胆汁，表现为透声良好的无回声区。胆囊壁光滑、厚薄均匀一致，回声强度适中。正常胆囊壁(图3-3)厚度小于3mm(
5、约13mm之间)。正常胆囊的大小和体积可有较大差异。一般认为，正常胆囊的长度不大于10cm，直径小于35cm。图3-4正常左右肝管汇合部声像图特点3胆总管正常声像图 正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示它的l2级分支，其直径在2mm左右，约为伴行门静脉的1/3。当直径大于4mm时，可以诊断为肝内胆管扩张。超声能显示正常左、右肝管汇合点和总肝管结构(图3-4)。由于胆囊管纤细且在肝总管上的开口位置多变很难获得成像，因而多数情况下超声无法确认胆总管确切的解剖起源。所以，超声界许多学者提出将肝总管和胆总管统称为肝外胆管。 肝外胆管的主要超声定位标志是门静脉、下腔静脉和胰头。通常，上段肝外胆管
6、与门静脉伴行；中、下段肝外胆管与下腔静脉伴行；胰头是使下段肝外胆管获得成像的理想透声窗之一。在纵断面上超声显示正常肝外胆管呈细长纺锤状(图3-5)图像，即其上、下端的直径比中间段的直径略细。正常胆管壁回声明亮、纤细、光滑。多数学者认为成人正常肝外胆管直径应小于6mm，儿童正常直径小于4mm，老年人可以略大，但一般不应大于10mm。当肝外胆管直径10mm时，可明确地做出肝外胆管扩张的诊断。.图3-5正常肝外胆管声像图二、胆囊疾病1 胆囊结石 胆囊结石的定义是胆囊内形成结石。结石主要由胆固醇、胆红素及钙等成分以不同的比例组成，它的成因与胆道细菌或寄生虫感染、肥胖者减肥后、糖尿病、妊娠和胆道异常有关
7、。结石常可以引起胆道炎症、梗阻及肿瘤。 胆囊结石最常见和最典型的声像图表现有：胆囊腔内出现随重力变化能改变位置的、轮廓鲜明的增强团块状强回声(图3-6)。团块状强回声的形态可以有各种各样，一些直径在5mm左右的小结石可能呈薄片状或点线状。图3-6典型胆囊结石声像图A胆囊内单个结石，胆囊内可见单个强回声伴声影B胆囊内多个结石胆囊多个强回声伴声影 由于团块状强回声吸收大量声能并形成折射效应，使其后方拖有长长的、干净的声影(free of echoes)。结石产生的声影不同于肠腔气体声影，后者完全由反射效应引起，它的混响(reverberation)伪差使得肠气声影中常混有一些回声信号，因而没有结石
8、声影那样“干净”。同时，还应注意胆囊颈部黏膜皱襞和纡曲的胆囊管可造成超声的折射和全反射，故正常胆囊颈部可能会出现声影。检查中应注意和结石声影相鉴别。2特殊表现胆囊结石 (1)填满型结石：填满型结石声像图主要表现有：胆囊失去正常的轮廓和形态；胆囊内胆汁无回声区明显减少或者已经消失；胆囊腔内充满团块状强回声并伴有比较宽大的声影。填满型结石被描述的另一种特征性表现是所谓的“WES征”(胆壁结石声影三合征)，即声像图上胆囊壁回声紧贴结石团块状强回声(二者之间也可有薄层胆汁无回声区存在)，团块状强回声后方伴有宽大声影(图3-7)图3-7填满型胆囊结石(wES征)胆囊内可见强回声伴宽大声影 (2)泥沙样结
9、石：这里泥沙样结石用来形容胆囊内直径12mm左右的微小结石。在声像图上此类结石的团块状强回声很可能表现为小颗粒状或小斑片状强回声二种情况。此时，如果结石团块状强回声后方能出现声影则较易作出诊断；倘若没有典型声影或声影模糊，则极易造成漏诊(图3-8)。图3-8填满型胆囊结石(WES征)胆囊内可见强回声伴宽大声影3胆囊炎(1)胆结石性的胆囊炎：本病指伴有胆结石的急性或慢性胆囊炎。急性结石性胆囊炎常有右上腹痛和压痛，并向右肩部放射，可并发腹膜炎症。慢性结石性胆囊炎患者常无临床症状。 1)急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎是胆囊壁的急性炎症，95由胆石阻塞胆囊管引起。当胆石嵌顿于胆囊颈、管时，可造成局
10、部组织、黏膜发生缺血或损伤引起一系列炎症反应，刺激胆囊收缩和分泌大量黏液，造成胆囊腔压力骤升，进而加重胆壁血液循环障碍使炎症逐步恶化。甚至发生胆囊坏疽或穿孔。当结石移位不再阻塞胆囊管，急性炎症可以缓解。超声是急性结石性胆囊炎的首选检查法。 典型的声像图表现有：胆囊轮廓饱满，胆囊测值增大：正常人因胆囊长径测值差异较大，故胆囊的宽径或直径增大更具有诊断意义(图3-9)。图3-9急性结石性胆囊炎二维超声示：胆囊壁增厚，呈“双边征”，胆囊内可见多发强回声伴声影 2)慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的必然结果。当急性发作症状缓解后，胆囊炎症的组织学表现可持续存在。本病可以无阳性体征
11、，除非并发急性胆囊炎。部分慢性结石性胆囊炎患者先前没有急性炎症的病史，究其原因多数是急性炎症期的症状轻微未被病人和医生察觉的缘故。通常，发现胆囊结石就能诊断慢性胆囊炎。慢性结石性胆囊炎的典型声像图表现是胆囊内存在团块状结石强回声，胆囊壁毛糙、增厚和有胆汁混浊的表现，或胆囊内发现碎屑状沉积物。与急性胆囊炎不同的是慢性胆囊炎患者增厚的胆囊壁常表现为回声增强。在病程较长的病例中，胆囊可以缩小，胆壁出现钙化。最后，演变为胆囊萎缩，声像图表现也可呈“WES征”等。图3-10急性坏疽性胆囊炎二维超声显示：胆囊轮廓不规整，胆囊壁不规则增厚，且胆囊壁结构显示不清，胆囊内可见无声影不均质强回声(稠密胆汁)，以及
12、伴声影强回声(结石)4胆囊息肉 (1)胆囊息肉：本病可以泛指来源于胆囊黏膜凸入胆囊腔内，直径在lOmm 左右的各种突起状疾病，也有将之称为胆囊小隆起病变或胆囊息肉样病变。依病理所见胆囊息肉主要包含以下几种病变类型：胆固醇息肉：约占60；腺肌瘤：约占25；炎症性息肉：约占l0；4腺瘤：约占4；其他：约占1，主要是一些极为罕见的病变，如胆囊纤维瘤和平滑肌瘤等。但是，这些不同病变类型的声像图表现却有着相似的声像图特点：团块状高回声突向胆囊腔，不伴声影且位置恒定；病灶直径多在5lOmm左右，体积比较小(图3-10)。显然，这些声像图特点不足以超声对上述病变的组织学特点作出可靠的预测。图3-8胆囊息肉二
13、维超声显示：突入胆囊腔内团块状强回声，无明显声影 不过临床上更为关心的是病变的良恶性和是否需要手术。研究结果表明，对超声检测的胆囊息肉样病变作良、恶性鉴别诊断时，以下两点具有重要参考价值：一是病灶大小，一般良性者多小于l0mm，恶性者多大于l0mm；二是患者年龄，一般良性者多小于60岁；恶性者多大于60岁。因此，对病灶大于l0mm，年龄大于60岁的患者施行手术治疗应视为必要。 据报道超声对胆囊息肉的诊断符合率平均为90左右，误诊率达16。关于误诊的原因分析，除了将息肉误诊为胆囊癌之外，更多的是由不能识别黏附于胆囊壁的小结石、局部炎性增厚、胆囊颈部淋巴结肿大，胆囊壁陈旧性出血等引起。三、胆道疾病
14、1 胆管结石 胆管结石是一种常见病，本病与饮食习惯、慢性炎症和寄生虫感染有密切关系。根据结石所在部位不同。胆管结石又被分为肝内胆管结石和肝外胆管结石两型。通常，肝内胆管结石指左、右肝管及其分支的结石，肝外胆管结石则指肝总管和胆总管的结石。在我国胆管结石多数属于原发性，并以胆色素结石和混合结石多见；少数为继发性结石，属于由胆囊排至胆管内的结石，此多为胆固醇结石。而且，同一位胆管结石患者，不论肝外、肝内或胆囊结石常常或者都是胆固醇结石，或者都是胆色素结石。(1)肝外胆管结石：由于对胆囊管开口位置识别上存有困难，超声习惯将肝总管和胆总管泛称为肝外胆管。肝外胆管最易发生结石的部位多在胆总管。因此，这里
15、我们认为超声讨论的肝外胆管结石与外科临床的胆总管结石可视为同义。肝外胆管结石多数由肝内胆管结石和胆囊结石排入肝外胆管所致，少数系在肝外胆管内形成的原发性结石。结石经常出现于肝外胆管狭窄处的上端并形成阻塞，导致肝内、外胆管扩张、胆汁淤积、胆绞痛和胆管炎。严重的胆管炎将蔓延至肝内胆管，可引起胆源性肝脓肿和胆汁性肝硬化。胆总管下端是结石最好发的部位。肝外胆管结石最典型的症状是胆绞痛、发热和黄疸，即所谓“夏柯三联症”。不过，出现的体征与胆管阻塞与否和阻塞的程度直接有关。并且，结石的可浮动性使其在胆管内起着一个“阀门样作用”，使患者之间的临床表现出现很大的差异。 典型的肝外胆管结石声像图表现有：肝外胆管
16、明显扩张，直径大于15mm；管腔内有轮廓鲜明的圆形增强团块状强回声，后方伴有声影(图3-9)；肝内胆管显著扩张，直径大于5mm。图3-9肝外胆管结石二维超声显示胆管内强回声伴声影A上段肝外胆管结石；B下段肝外胆管结石(2)肝内胆管结石： 肝内胆管结石典型声像图表现(图3-10)是结石团块状强回声出现于扩张肝管管腔内。结石团块状强回声似位于肝实质内，但团块状强回声周围肝实质内可发现扩张肝管结构。由于本病以胆色素结石为主，故结石团块状强回声形态多变且声影浅淡。图3-10肝外胆管结石A结石位于扩张胆管内；图3-10肝内胆管结石B结石伴近肝端胆管扩张；C左肝内堆积型结石四、阻塞性黄疸的鉴别诊断 阻塞性
17、黄疸是由肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞引起。临床上，一般将阻塞性黄疸分为肝内阻塞性黄疸和肝外阻塞性黄疸二大类型。由于二者治疗方案截然不同，因而在确诊阻塞性黄疸之后，须进一步鉴别其为肝内或肝外阻塞性黄疸。超声检查对确定肝内或肝外阻塞性黄疸的诊断起着至关重要的作用。肝内阻塞性黄疸超声检查常无异常发现，肝外阻塞性黄疸超声可发现胆管扩张，诊断准确率可达96以上。在阻塞性黄疸诊断程序中，超声是首选诊断手段。(1)肝外胆道梗阻的超声表现 1)肝内胆管扩张：正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示左、右肝管或它的12级分支，正常直径在23mm之间或者其直径约为伴行门静脉的13；而肝周边
18、部位的胆管多数不显像。一般认为，当左、右肝管直径大于4mm或其直径与伴行门静脉相似，以及肝周边部位的胆管获得显示时可以做出肝内胆管扩张的诊断。 2)肝外胆管扩张：由于胆囊管纤细、走行纡曲和开口部位多变，其在总肝管上的开口位置超声很少能使之获得成像，故难以确认胆总管的解剖起源。因此，超声将总肝管和胆总管统称为肝外胆管。第四章 胰腺疾病一、局部解剖与生理。一、局部解剖与生理一、局部解剖。二、正常胰腺超声图像。一、局部解剖1 胰腺的大体解剖 胰腺呈一扁长形或纺锤形，无包膜，表面被覆有少量结缔组织被膜，结缔组织伸人胰实质内，将胰腺分隔成许多小叶。成人胰腺全长l015cm，宽34cm，厚1525cm，重
19、50120g(男性平均重l00g，女性85g)。胰腺位置较深，位于上腹部和左季肋部腹膜后间隙内，从右肾门至脾门处横跨第l2腰椎体的前方，平齐第1、2腰椎的高度，为网膜囊后壁的腹膜所覆盖。胰腺分为头、颈、体及尾部，四部分无明显分界。胰头、颈部位于腹正中线右侧，胰体、尾部位于腹正中线左侧。 胰腺一般呈头低尾高的斜形位，长轴与身体横断水平面约呈15度30度角。其体表投影：胰腺上缘相当于脐上l0cm，胰腺下缘相当于脐上5cm(图4-1)。图4-1胰腺体表投影示意二 正常胰腺超声图像1 胰腺整体轮廓形态与大小 (1)形态：胰腺横向扫查时，易于观察胰头、胰颈、胰体及胰尾全貌。依据胰腺各部的厚度可将正常胰腺
20、分为蝌蚪型、哑铃型及腊肠型三种形态。蝌蚪型：胰头较体尾部为厚，而体尾部逐渐变细，此型约占44；哑铃型：胰腺的头尾部厚而体部细，此型约占33；腊肠型：胰腺的头颈和体尾部厚度相似，此型约占23。由于胰腺常不在一个平面，我们应根据不同的形态做上下移动进行多个平面横向扫查，以观察胰腺全貌与周邻脏器和血管的关系(图4-2)。图4-2正常胰腺声像图A胰腺正常声像图(二维超声，横切面)P-胰腺，Ao-腹主动脉；IVC-下腔静脉；B胰腺正常声像图(彩色多普勒，横断面)P-胰腺，L-肝脏，SMV-肠系膜上静脉。SMA-肠系膜上动脉，IVC-下腔静脉，AO-I腹主动脉2胰腺炎1急性胰腺炎 急性胰腺炎是一种常见的急
21、腹症，男女发病率相似，以青壮年多见，此病系由胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症，也有学者认为本病与循环、免疫因素有关。多数认为与胆道疾病和饮酒有关。国内报道本病约50以胆道疾病，如胆系感染、胆囊结石、蛔虫等为主要病因，其次为外伤或手术后所致。国外资料表明约60为酒精中毒而引起本病。(1)病理与临床表现：急性胰腺炎从病理上可分为水肿型和出血坏死型，水肿型多见，约占90，胰腺病变较轻，表现为胰腺组织间质水肿、充血、渗出、炎性细胞浸润。出血坏死型少见，胰腺病变较重，表现为胰腺内脂肪坏死，组织内出血及坏死性炎症反应。重症者形成蜂窝织炎、胰腺脓肿等。临床上95的患者有中上腹痛，多数还伴
22、有恶心、呕吐、发热，严重者可出现休克或腹膜炎，甚至发生多系统损害。实验室检查，血清、尿淀粉酶升高，较晚期血清脂肪酶增高。(2)声像图表现：急性胰腺炎早期声像图表现可以正常，难以发现有轻微的胰腺大小及回声的变化，但是随着、病程进展及病理变化，在实验室生化学检查有变化之后，：急性胰腺炎可出现各种病理性声像图表现。 1)胰腺肿大：急性胰腺炎胰腺可有不同程度的肿大，尤以前后径(厚度)更为明显。多数为弥漫性肿大，少数为局限性肿大，个别形成炎性肿块。一般急性水肿型胰腺炎呈轻至中度肿大，胰腺形态尚无改变，仅显得肿胀和饱满，似腊肠型。出血坏死型胰腺炎胰腺肿大更严重。重度肿大的胰腺原有形态消失，外形呈圆形或卵圆
23、形，胰腺厚度可增至正常胰腺的34倍。局限性肿大者可表现为胰头或体、尾部有不同程度似肿瘤样增大。 2)胰腺边缘轮廓的变化：急性水肿型胰腺炎弥漫性肿大时，边缘轮廓光滑清晰。当局限性肿大时，可有波浪状外形，轮廓线不规则。水肿明显时，后壁回声可轻度增强。出血坏死型胰腺炎其边缘大多数不规则，轮廓模糊不清，与周围组织界限难以区别。 3)胰腺内部回声的改变：水肿型胰腺炎内部回声减弱，呈典型的低回声区，少数水肿严重者，可表现为无回声区。后壁及后方回声增强，似“囊肿”图像。也有少数慢性胰腺炎急性发作，胰腺实质内可见增强的点状回声分布，呈强回声图像。出血坏死型胰腺炎，内部回声强弱不均，为粗大不均的点状回声形成强回
24、声及不规则的无回声或低回声区。当炎症重者形成蜂窝织炎时，胰腺内可见多个边缘不清的低回声区，呈“蜂窝状”。有的可形成胰内肿块，与胰腺癌图像相似。 4)主胰管的变化：急性胰腺炎时，主胰管内径及回声可正常或有轻度扩张，呈平滑扩张型。急性胰腺炎胰腺癌慢性胰腺炎胰腺囊肿胰腺体积弥漫性肿大或局限性肿大弥漫性肿大或局限性肿大轻度肿大、急性发作时可局部肿大囊肿部位局限性肿大边缘、外形光滑规整局限性肿大型可不规则不规则、高低不平外形规则、边缘不光滑边缘光滑内部回声全胰腺呈均匀弱回声(水肿型)也可强弱不均(出血坏死型)不均匀弱回声粗大强回声无回声腺内肿块及浸润无有无无胰管扩张无或轻度平滑扩张有，多呈串珠样扩张有，
25、多呈不规则扩张无转移无有，多转移至肝及淋巴结无无表4-1 急性胰腺炎、胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺囊肿声像图鉴别2 胰腺癌 (1)声像图表现 1)直接征象：胰腺形态、大小的改变：小的胰腺癌(lcm)在胰腺内部可不引起胰腺的形态、大小改变，也不易被超声发现。若小的癌肿长在胰腺边缘部，向外突出，或较大的胰腺癌胰腺切面形态失常呈局部肿大。当癌肿广泛浸润时，整个胰腺呈不规则肿大，形态僵硬或呈不规则的多结节状。 胰腺癌肿边缘轮廓不整齐或不清晰，呈伪足状或花辩状突起与周围组织分界不清。但胰腺内的小肿瘤，边缘可无明显改变。 肿瘤内部多数呈低回声型少数可为强回声型，肿块内可因出血，坏死，合并炎症或结石等内部同声强
26、弱不均，以及小的不规则无回声区。 胰腺癌后方回声常有衰减肿块后方边界显示不清。如癌肿内呈无回声型时，后方回声可轻度增强。小胰腺癌后方回声无衰减。 CDFI胰腺癌肿内可见散在的星点状或短钱状彩色血流显示呈搏动性动脉血流频谱或持续性静脉血流频谱，胰腺周围血管可因癌肿受压引起局部狭窄甚至闭塞，有的变形、移位形成彩色环使肿瘤边界更为清楚(图4-3) 图4-3 胰腺癌声像图A胰头癌声像图：胰头部可见一低同声区，边界尚清晰，形态较规!JllJ，cDFI：该低回声区内部未探及m流信号，周边可见点状血流信号；B 胰体癌声像图：胰体部可见一个实性低回声，呈部分外生性，边界清晰，形态规则，cDFI：该低回声内部未探及血流信号，其周边可见少量点状血流信号； 图4-3 胰腺癌声像图C全胰腺癌声像图(二维超声)，胰腺形态饱满，实质回声增粗，欠均匀；D全胰腺癌声像图(彩色多普勒超声)胰腺形态饱满实质回声增粗欠均匀，CI)FI：胰腺实质内可见丰富血流信号结束结束
