《外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗安徽省立医院血管外科胡何节 由北大人民医院 心血管病研究所研究员熊卓为教授之死想到的。“中国人民的医院中国人民的医院”让中国人民心寒！让中国人民心寒！ 广佛都市网 2009-11-06 11:14:37北京大学医学教授离奇殒命北大第一医院一事，经央视报道后，引起舆论的广泛关注。但在死者家属看来，法院的判决书仍有意回避了医院非法行医、病历造假的违法行为，令人. 北大医院是否非法行医北大医院是否非法行医 当事双方昨日法庭激辩当事双方昨日法庭激辩 人民网健康频道 2009-11-06 08:08:00人民网. 人民网健康频道 王建国怀抱妻子遗像，与北大医院第二次对
2、簿公堂摄影/本报记者 .也许是没有预料到这场官司的旁听机会如此抢手，法院在当事人双方和媒体. 北大医院北大医院“非法行医非法行医”案今日二审案今日二审 家属指铁证如山家属指铁证如山 人民网健康频道 2009-11-05 08:08:00人民网. 人民网健康频道 北京市卫生监督所的复函，熊卓为.据王建国回忆，2005年12月，熊卓为因长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院.自己这几年来一直. 学生治死教授，北大医院不该拿患者生命开玩笑学生治死教授，北大医院不该拿患者生命开玩笑 人民网 2009-11-05 11:13:00人民网. 一位学有所成的医学教授竟然在自家的并且是在自己现工作单位的医院里
3、不明原因被治死亡，这本身听起来就很不可思议，何况当死者亲属调查后发现，北大医院. 北大医院北大医院学生治死教授学生治死教授案今日二审案今日二审 中国广播网 2009-11-05 07:11:00北京市律师协会医疗法律专业委员会秘书长孙万军告诉记者，他代理的3个案件当中有两个已结案，一个案子中涉及北大第一医院8个医生无证行医，另外一个案子，涉及北大. 北京日报：北大教授医院死亡案二审北京日报：北大教授医院死亡案二审 “ “非法行医非法行医”难以界定难以界定 中国广播网 2009-11-06 17:02:00近日，一则公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院的报道浮出水面，称许多无医师执业证书的
4、医学生在北大医院“非法行医”。这一消息立即引起社会各界广泛. 都是谁惹得祸？VTE！安 徽 省 立 医 院Anhui Provincial Hosp. 都是都是 月亮月亮惹得祸惹得祸深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念64.4 %存在存在VTE危危险外
5、科患者外科患者( n = 30827 )Cohen AT., Tapson VF., Bergmann JF. Lancet 2008; 371: 38794小手术，年龄40岁不伴危险因素非大手术、年龄60岁；大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向Bergqvist D. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.每1010例高危腹部手术患者中，即可能有4-84-8例发生DVT，有1 1例发生PEBergqvist D. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.外科手术或创伤相关危险因素麻醉时间
6、30分钟髋、膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折、脊髓损伤、头颅损伤9手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加住院患者发生DVT的风险Patient Group DVT Prevalence % Medical patients:1020General surgery:1540Major gynecologic surgery:1540Major urologic surgery:1540Neurosurgery:1540Stroke:2050Hip or knee arthroplasty: 4060Major tra
7、uma:4080Critical care patients:108060.076.584.057.011.36.02.719.1事件事件发生率生率%35.5普外手术普外手术THRTKR髋部骨折髋部骨折0.064.345.040.06.950.036.0亚洲研究亚洲研究西方研究西方研究手术后DVT的发生率040608010020Geertset al. Chest2004;Leizoroviczet al.Int J Angiol2004;Piovellaet al.J Thromb Haemost2005骨科大手术患者VTE的危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度危险手术时间45 40岁
8、 无危险因素中度危险手术时间45 有危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间3.0增加出血风险 易受药物及食物影响治疗急性期药物治疗- 抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 UFH： 静脉法静脉法：首剂静脉推注：首剂静脉推注80U/kg，继以，继以18U/kg/h维持，根据维持，根据aPTT调整。调整。 皮下注射皮下注射：第一天首剂：第一天首剂5000U，然后，然后17500U，1/12h，根据，根据aPTT调整。调整。低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不
9、需监测出血状况，用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率率100kg)、极度消瘦极度消瘦(体重体重2.0时，停时，停用肝素。用肝素。溶栓治疗适应证：适应证：新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。疽危险的患者。急性大面积急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。倾向的患者。 溶栓的时间窗：溶栓的时间窗： 越早越好，但越早越好，但14天仍可获益。天仍
10、可获益。溶栓药物溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg/h，滴注滴注12h；tPA100mg滴注滴注2h，同时合用肝素。，同时合用肝素。其他其他:去氨普酶、去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异一种纤溶酶原的变异体体)、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶注意事项注意事项溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计
11、数，血型以备输血时用。计数，血型以备输血时用。ACCP 8th指南抗凝治疗总结n骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以LUDHLUDH，LWMHLWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。n普通外科术后推荐LMWHLMWH延长抗凝 ( (可至 28 28 天) )。n髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A1A推荐n对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDHLUDH，LWMHLWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗nICUICU内的患者均需评估VTEVTE风险，多数需要抗凝预防治疗。n单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTEVTE无效。n非类固醇抗炎药治疗D
12、VTDVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVTDVT。 华法林和其他维生素华法林和其他维生素K抑制剂抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低。其他孕期妇女可用低分子肝素（分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（）或普通肝素钠（UFH）替代）替代VKAs。 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：准备受
13、孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用则用LMWH或或UFH替代替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或或UFH替代替代VKAs。后一种治疗方案可避免后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之对胎儿造成不良影响，其不足之处包括处包括LMWH和和UFH比比VKAs费用高；投药方式为每天一次或费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用两次注射给药；长期应用UFH或或LMWH容易导致骨质疏松症。容易导致骨质疏松症。 介入和外科治疗导管溶栓治疗导
14、管溶栓治疗DVT：是通过是通过专用导管将溶栓药物直接注专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股闭塞性髂股DVT，需要挽救，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。血，应仔细评估获益风险。导管溶栓治疗溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶解，血流通畅。导管抽吸（导管抽吸（Forgaty导管取栓导管取栓）或破碎和外科血栓切除术）或破碎和外科血栓切除术治疗治疗DVT：对绝大多数近端：对绝
15、大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切患者不推荐静脉血栓切除术。除术。适应证：适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于患者，并且年龄小于40岁。岁。对于某些对于某些“股青肿股青肿”患者可以考虑采用该方法。患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。张和或再次介入治疗和长期抗凝。介入和外科治疗介入和外科治疗肺栓塞
16、基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状P
17、E或DVT患者有50在三个月内复发国家国家/地区地区PE发病率（外推法统计）发病率（外推法统计） 人群人群费用评估费用评估中国31038631298847624中国香港163816855125中国台湾5436522749838http:/ (CUS)肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)CT扫描: SDCT 和MDCT肺动脉造影心脏超声肺栓塞诊断方法 D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（180mmHg)u晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活活动性消化性性消
18、化性溃疡u初始抗凝治初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是的目的是减少减少死亡死亡及再及再发栓塞事件。栓塞事件。u长期抗凝治期抗凝治疗急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者长期抗凝治期抗凝治疗的目的是的目的是预防防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗u怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进一一步步确确诊过程程中中即即应开始抗凝治开始抗凝治疗。(1C)u高危患者溶栓后序高危患者溶栓后序贯抗凝治抗凝治疗。（。（1A）u中中、低低危危患患者者抗抗凝凝治治疗是是基基本本的的治治疗措措施施。（1A）PE抗凝治疗抗凝治
19、疗VitaminK拮抗剂拮抗剂(INR2.0-3.0)3月月LMWHorUFH或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天(untilINR2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性PE推荐推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案根据根据APTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT肝素剂量的调节肝素剂量的调节秒秒控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg静脉推入静脉推入,随后随后1818IU/(kg.h)维持维持351.28035903.0停药停药1 1h,随后减量随后减量33IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子肝素抗凝治疗与普
20、通肝素比，磺达肝癸与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝与低分子量肝素具有同素具有同样的抗凝效果的抗凝效果,且无需且无需监测APTT。低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素） or1.5mg/kg每天一每天一次次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服最常用口服药物物为华法林，
21、初期法林，初期应与肝素重叠与肝素重叠使用，直到使用，直到INR达达标（2.03.0）2天后再停用天后再停用肝素。肝素。抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝急性肺栓塞的抗凝时间长短短应个体化，一般至个体化，一般至少需要少需要3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.55患者）患者）发展成慢展成慢性血栓栓塞性肺性血栓栓塞性肺动脉高脉高压者者应长期抗凝治期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无成功，症状基本消失，无右心右心压力力负荷，影像学荷，影像学检查肺栓塞基本消失者肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的根据血栓形成的诱发因素因素类型决定抗凝型决定抗凝时程。程。抗凝治疗
22、时程u由由暂时或可逆性或可逆性诱发因素（服用雌激素、因素（服用雌激素、临时制制动、创伤和手和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝致的肺栓塞患者推荐抗凝时程程为3个月。个月。（1A）u对于无明于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血性静脉血栓）建栓）建议抗凝至少抗凝至少3个月，个月，3个月后个月后评估出血和估出血和获益益风险再决定是否再决定是否长期抗凝治期抗凝治疗，对于无出血于无出血风险且方便且方便进行行抗凝抗凝监测的患者建的患者建议长期抗凝治期抗凝治疗。（。（1A）u对于再次于再次发生的无生的无诱发因素的肺栓塞患者建因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。期抗凝。（1A）u对于静
23、脉血栓栓塞危于静脉血栓栓塞危险因素因素长期存在的患者期存在的患者应长期抗凝期抗凝治治疗，如癌症患者、抗心脂抗体，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。合征、易栓症等。（1C）下腔静脉滤器置放绝对适应证（4种）抗凝治疗抗凝治疗(AC)禁忌的已确诊的禁忌的已确诊的VTE患者患者抗凝治疗并发症的抗凝治疗并发症的VTE患者患者抗凝治疗无效的抗凝治疗无效的VTE患者患者尽管使用了足量的抗凝治疗仍发生尽管使用了足量的抗凝治疗仍发生PE的患的患者者取得一致意见！取得一致意见！ACCP,SIR,CIRSE,JAPAN,FRANCE相对适应证相对适应证需要需要溶栓溶栓/取栓的取栓的VTE患者患者心肺功能贮备不足的心肺功能贮备不足的VTE患者患者抗凝治疗并发症高危的抗凝治疗并发症高危的VTE患者患者肺动脉高压肺动脉高压PE复发的患者复发的患者抗凝治疗依从性差的抗凝治疗依从性差的VTE患者患者有髂股有髂股-腔静脉内的漂浮性血栓的腔静脉内的漂浮性血栓的VTE患者患者肾癌合并有肾静脉血栓患者肾癌合并有肾静脉血栓患者（7种）种）
