镇痛镇静监测【行业参考】

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1、镇痛镇静监测镇痛镇静监测1专业材料提提 纲纲ICU镇静治疗的目的和意义镇静治疗的目的和意义ICU镇静的实施与监测镇静的实施与监测镇痛镇静药物特点及选择镇痛镇静药物特点及选择2专业材料ICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗，减少焦虑、躁减少焦虑、躁减少焦虑、躁减少焦虑、躁动，保证治疗动，保证治疗动，保证治疗动，保证治疗顺利进行顺利进行顺利进行顺利进行2降低病人代谢降低病人代谢降低病人代谢降低病人代谢和氧需氧耗和氧需氧耗和氧需氧耗和氧需氧耗，为器官功能的为器官功能的为器官功能的为器官功能的恢复赢得时间恢复赢得时间恢复赢得时间恢复赢得

2、时间3改善睡眠，改善睡眠，改善睡眠，改善睡眠，诱诱诱诱导遗忘导遗忘导遗忘导遗忘，减少，减少，减少，减少病人对病人对病人对病人对ICUICUICUICU不良不良不良不良经历的记忆经历的记忆经历的记忆经历的记忆3专业材料国内国内ICU患者的生理不良经历患者的生理不良经历ICU 期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1. 严 重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-744专业材料ICU患者高度应激状态的不良后果患者高度应激状态的不良后果应激源应激源身体不适身体不适心理不适心理不适应激反应应激反应焦虑、躁动

3、焦虑、躁动自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱氧供氧耗氧供氧耗5专业材料ICU病人的不良经历病人的不良经历生理不适生理不适生理不适生理不适疼痛疼痛疼痛疼痛 睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍疲劳感疲劳感疲劳感疲劳感 出汗出汗出汗出汗 饮食差饮食差饮食差饮食差 口渴口渴口渴口渴 心理不适心理不适心理不适心理不适对周围噪音不适对周围噪音不适对周围噪音不适对周围噪音不适对医护操作不适对医护操作不适对医护操作不适对医护操作不适交流障碍交流障碍交流障碍交流障碍 孤独孤独孤独孤独 无助无助无助无助对预后无信心对预后无信心对预后无信心对预

4、后无信心 沮伤沮伤沮伤沮伤无安全感无安全感无安全感无安全感 恐惧恐惧恐惧恐惧不满不满不满不满 愤怒愤怒愤怒愤怒6专业材料国内国内ICU患者的心理不良经历患者的心理不良经历病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731313131家三甲医院，家三甲医院，家三甲医院，家三甲医院，234234234234例患者例患者例患者例患者7专业材料焦虑和躁动可引发焦虑和躁动可引发意外拔管意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63 8专业材料ICU不良经历可影响病人预后不良经历可影响病人预后中国危重病急救医学，2008；20（

5、9）：553-79专业材料噪噪 音音医护操作噪音和医疗操作引起的不良经历中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-710专业材料ICU不良经历可加重病情不良经历可加重病情中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7APACHE II评分P0.0511专业材料镇静应作为镇静应作为ICU病人的常规治疗病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦不感知或者遗忘

6、其在危重阶段的多种痛苦, ,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICUICU内病内病人的常规治疗。人的常规治疗。 ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南12专业材料镇静镇静改善患者的呼吸循环改善患者的呼吸循环 用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 呼吸（次呼吸（次呼吸（次呼吸（次/ /分）分）分）分） 30.054.37 30.054.37 16.594.78 16.594.78 14.312.89 14.312.89 20.315.24 20.315.

7、24 心率（次心率（次心率（次心率（次/ /分）分）分）分） 108.1629.68108.1629.6881.2819.3181.2819.3162.5119.1262.5119.1291.5314.50 91.5314.50 SaO2SaO2（%） 86.114.3086.114.3094.803.6094.803.6096.932.7996.932.7994.632.6494.632.64华西医学2007，22（4）13专业材料延长机械通气时间抑制胃肠蠕动抑制循环、呼吸等致耐药和撤药综合征导致谵妄和睡眠障碍镇静过度的危害14专业材料中美指南推荐进行镇静镇痛的监测与评估1、应个体化制定IC

8、U患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数美国指南15专业材料镇静镇痛监测与评估应达到怎样的目标？患者安静合作Ramsays评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗镇静的最佳水平：3Ccalm、comfortable、collaborative16专业材料镇痛镇静评估 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证

9、。 1、疼痛评估、疼痛评估 A语言评分法语言评分法(Verbal rating scale, VRS) B视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情评分法面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） D数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS) E术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁动评估镇静躁动评估 Ramsay评分评分 Riker镇静、躁动镇静、躁动评分评分（SAS） 3、谵妄评估、谵妄评估17专业材料常用的镇静评分系统有常用的镇静评分系统有Ramsay

10、Ramsay评分、评分、RikerRiker镇镇静躁动评分静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指等主观性镇静评分以及脑电双频指数（数（BISBIS）等客观性镇静评估方法）等客观性镇静评估方法18专业材料疼痛评估语言评分法 按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 19专业材料疼痛评估视觉模拟法用一条用一条 100 mm 的水平直线，两端分别的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。定为不痛到最痛。 不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0 100 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS） 20专业材料疼痛评估数字评分法

11、0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺 NRS 是一个从是一个从 010 的点状标尺，的点状标尺， 0 代代表不疼，表不疼， 10 代表疼痛难忍，代表疼痛难忍， 由病人从上面由病人从上面选一个数字描述疼痛选一个数字描述疼痛 21专业材料疼痛评估面部表情评分法 由由六种面部表情六种面部表情及及 0-10 分（或分（或 0-5 分）分）构成，程度从不痛到疼痛难忍构成，程度从不痛到疼痛难忍面部表情疼痛评分法面部表情疼痛评分法22专业材料疼痛评估术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。主要用于胸腹部手术后

12、疼痛的测量。 从从 0 分到分到 4 分共分为分共分为 5 级级分分值值描述描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受23专业材料Ramsay镇静评分系统 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分数分数描述描述1病人焦虑、躁动不安病人

13、焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应24专业材料Ramsay镇静评分系统充分镇静充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级25专业材料评分评分 Riker镇静、躁动镇静、躁动恶性刺激：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟秒钟 分值分值描述描述定义定义

14、7危险危险躁动躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常非常躁动躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静安静合作合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常非常镇静镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能不能唤醒唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令26专业材料谵妄评估ICUICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAMICUCAMICU） 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定2 2

15、注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 27专业材料目前评分系统存在的问题1. 主观、无客观指标2. 主要描述病人对刺激的运动反应3. 不适应于使用肌松剂病人4. 有效性、可靠性源于相互间比较5. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求28专业材料29专业材料镇静镇痛策略镇静镇痛策略p分析患者烦躁原因分析患者烦躁原因, ,切忌一烦躁就给镇静药切忌一烦躁就给镇静药p在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注

16、重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激不必要的不良刺激p对躁动不安的病人，对躁动不安的病人， 应注意保护安全应注意保护安全, , 必必要时加以床栏要时加以床栏, , 予约束带绑住其手予约束带绑住其手 或或肩部肩部, , 防止坠床防止坠床, , 防私防私拔自出各种管拔自出各种管 道和自伤道和自伤30专业材料镇静镇痛策略基础治疗基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）疼痛等）减

17、少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度31专业材料镇静药的给药方式镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于

18、负荷剂量的给予，以及短间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人时间镇静且无需频繁用药的病人镇静镇痛策略镇静镇痛策略32专业材料每日唤醒计划每日唤醒计划a每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行）每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，以评估病人的精神与神经功能状态a可减少用药量，减少机械通气时间和可减少用药量，减少机械通气时间和ICUICU停留停留时间。时间。a病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置自行拔除气管插管或其它装置 镇静镇痛策略镇静镇痛策略33专业材料镇静镇痛

19、策略镇静镇痛策略谵妄状态必须及时治疗谵妄状态必须及时治疗a一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。a对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生予以控制，防止意外发生a镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状34专业材料连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节间断镇静：仅在患者躁动时给

20、予镇静剂或镇痛剂镇静分为哪几类？马朋林马朋林 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2008 35专业材料ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加镇静剂量维持原剂量继续输注36专业材料镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适程序化镇静24（10.3）6(25.0)14(58.3)连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0)间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5)无镇静109（47.4）99(87.1)81(74.3)马朋林马朋林 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2008

21、程序化镇静不良经历的发生率最低37专业材料程序化镇静显著降低ICU患者的不良经历记忆JCritCare.2010;25:45138专业材料镇静镇痛理想药物药物在体内药物在体内无积蓄，具无积蓄，具有拮抗剂有拮抗剂有遗忘作用有遗忘作用兼有镇静、兼有镇静、抗焦虑作用抗焦虑作用治疗简单、治疗简单、药供方便、药供方便、 价格低廉价格低廉 作用迅速，作用迅速，且持续时间且持续时间可预测可预测对呼吸、循对呼吸、循环、消化系环、消化系统影响小统影响小ICU理想镇理想镇静剂特静剂特征征39专业材料理想镇静药物理想镇静药物40专业材料镇静镇痛药物1 1 阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼吗啡、芬太

22、尼、舒芬太尼 瑞芬太尼、瑞芬太尼、纳诺酮、纳诺酮、 可待因、美沙酮等可待因、美沙酮等2 2 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多非阿片类中枢性镇痛药：曲马多3 3 非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚 4 4 局麻药物：局麻药物：布比卡因、布比卡因、罗哌罗哌卡因卡因1 1 苯二氮卓类药物：苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等氯羟安定，三唑仑等 2 2 丙泊酚丙泊酚3 3 2 2受体激动剂：受体激动剂：右美托咪定右美托咪定镇镇静静药药物物镇镇痛痛药药物物41专业材料常用镇静药物常用镇静药物42丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类（Benzodi

23、apine）咪唑安定(Midazolam)盐酸右美托咪定Dexmedetomidine 42专业材料常用镇痛药物常用镇痛药物43吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼地左幸地左幸 43专业材料 1. 镇静、静、镇痛、抗交感痛、抗交感 2.独有的无呼吸抑制独有的无呼吸抑制镇静静 3.模模拟自然睡眠的自然睡眠的优势 4.有效减少有效减少谵妄妄发生率生率右美托咪定在临床应用中的右美托咪定在临床应用中的优势优势4444专业材料总结总结全面评估病人的病情全面评估病人的病情制定镇静计划制定镇静计划系统规范的监测系统规范的监测选择有效的镇静剂选择有效的镇静剂每日唤醒制度每日唤醒制度及时撤离及时

24、撤离45专业材料云南省肿瘤医院镇痛用药云南省肿瘤医院镇痛用药镇镇痛痛药药品品规规格格用法用法用量用量 微量微量泵泵非手非手术术及插管、及插管、术术后后每天常每天常规规用用量量瑞芬太尼瑞芬太尼1mg/支支2mg+ 生理生理盐盐水水50ml1-3ml/h 3-5ml/h1-4ug/kg/h23支支舒芬太尼舒芬太尼50ug/支支100ug+ 生理生理盐盐水水50ml1-3ml/h 3-5ml/h0.1-0.3ug/kg/h23支支 芬太尼芬太尼0.1mg/支支0.4mg+ 生理生理盐盐水水50ml1-3ml/h 3-5ml/h0.5-3ug/kg/h36支支地佐辛地佐辛5mg/支支10mg+ 生理生理盐盐水水50ml3-5ml/h 5-8ml/h4-20ug/kg/h24支支46专业材料 希望大家批评指正希望大家批评指正 谢谢！谢谢！47专业材料