支气管哮喘诊治新进展

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1、支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治新进展新进展新进展新进展重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅刘恩梅刘恩梅刘恩梅哮喘 全球关注的公共卫生问题80%80%哮喘在哮喘在5 5岁以前首次发岁以前首次发病病50%50%哮喘在哮喘在3 3岁发病岁发病儿童哮喘的患病率儿童哮喘的患病率: : 0-14 0-14岁哮喘患病率：岁哮喘患病率：1988-19901988-1990年年0.11-2.03%0.11-2.03%，20002000年年0.12-3.34%0.12-3.34% 我市儿童患

2、病率我市儿童患病率1010年前年前1.65%1.65%,200,2000-20010-2001年达年达5.33%5.33% 80%80%在在5 5岁以前首次发病岁以前首次发病,50%,50%在三岁发病在三岁发病男男: :女女=2:1=2:1哮喘的流行病学哮喘的流行病学哮喘的流行病学哮喘的流行病学n1994年n2002年n20052005年年n20062006年年全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 (GINA方案方案)2002年年GINA方案方案 更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果, ,分分析评估了这些研究证据的可靠性析评估了这些研究证据的可靠性, ,

3、根据循证医学的原根据循证医学的原则则, ,将获得的证据分为六类将获得的证据分为六类2005年年GINA方案方案 收集了从收集了从20042004年年1 1月至月至1212月有关哮喘防治的研究成月有关哮喘防治的研究成果共果共298298篇文章篇文章, ,其中其中2525篇文章被专家们确定加入或篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献取代已有的参考文献, ,引入新的观点引入新的观点, ,成为推荐防治成为推荐防治方案中的内容方案中的内容 2005 GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘治疗的目标是达到并维持控制（控制（8项）项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（哮喘治疗的目标

4、是达到并维持临床控制（6项）项）2无无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3严重程度分级严重程度分级按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）制）4按照严重程度给予相应治疗按照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案降级方案明确哮喘控制明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊气流受限可逆性测试只用于诊断断气流受限可逆性测试用

5、于诊断及评估哮喘控制气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对未对LABA单用和联合用药作单用和联合用药作出具体评价出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，应与不作为单用的维持治疗，应与ICS联合联合8哮喘管理计划分哮喘管理计划分6部分部分重新制定的哮喘管理计划，包括重新制定的哮喘管理计划，包括5部分部分2006年GINA19981998年儿童哮喘防治常规年儿童哮喘防治常规19991999年在广州召开推广年在广州召开推广 GINA GINA方案的国际研讨会方案的国际研讨会20022002年年, ,WHOWHO修订本修订本GINAGINA方方 案案20032003年浙江嘉兴会议年浙江嘉兴会议

6、20042004年厦门小儿呼吸年会年厦门小儿呼吸年会哮喘的定义哮喘的定义n由由多种炎性细胞多种炎性细胞( (嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细胞、细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞中性粒细胞、及气道上皮细胞) )和和细胞组分细胞组分参与的参与的气道慢性炎症气道慢性炎症n 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道气道高反应性高反应性n受刺激后引起受刺激后引起气道缩窄气道缩窄病病 因因n尚不完全清楚尚不完全清楚n多因素参与多因素参与遗传因素遗传因素nAtopy-Atopy-特应质特应质n多基因遗传多基因遗传, ,遗传度遗传度70-70-8

7、0%80%n目前研究较多的是染色目前研究较多的是染色体体5 5q31q31上的上的IL-4IL-4，IL-IL-1313和和IL-4IL-4受体基因的突受体基因的突变或多态性变或多态性 v呼吸道感染呼吸道感染病毒感染病毒感染：小儿：小儿3042%，婴幼儿高达，婴幼儿高达90%，成人，成人3% 肺炎支原体肺炎支原体和肺炎衣原体和肺炎衣原体感染感染 细菌感染少数细菌感染少数v 吸入性变应原吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂v 其他其他：包括非特异性刺激物，包括非特异性刺激物， 运动，运动， 精神因素，精神因素， 气候气候变化，变化， 食物，食物， 药物。药物。环

8、境因素环境因素环境因素环境因素发病机制发病机制70年代和年代和80年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识“痉挛学说痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂支气管扩张剂8080年代和年代和9090年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识“炎症学说炎症学说”哮喘是哮喘是Th2Th2驱动的驱动的以嗜酸细胞侵润为以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其主的气道炎症，其它不重要它不重要 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素目前对哮喘的认识目前对哮喘的认识“平行学说平行学说” 炎症学说炎症学说 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素痉挛学说痉挛学说支气管扩张剂支气管扩张剂慢性炎症慢性炎症

9、危险因素危险因素 危险因素危险因素气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说免疫学发病机制免疫学发病机制ThTh亚群功能失衡亚群功能失衡Th1: IL-2,IFN- ,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等等Tr/Th17?!Th1Th2Th1Th2正常正常哮喘哮喘IFN- IL-4IL-5IgEIgE-I II I型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应肥大细胞肥大细胞IgE各种炎症因子各种炎症因子组胺组胺,5-羟色羟色胺胺,白三烯白三烯,前前列腺素列腺素D2致敏原致敏原平滑肌收缩平滑肌收缩, ,粘膜水肿粘膜水肿, ,粘粘液腺分泌亢进液腺分泌亢进哮喘发作哮喘发作IL-5-IL

10、-5-嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 IL-5 IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性气道慢性炎症与高反应性n气道神经调节气道神经调节: :胆碱能胆碱能, ,肾上腺素能肾上腺素能, ,非肾上腺素非肾上腺素能非胆碱能神经能非胆碱能神经( (NANC)NANC)n哮喘存在哮喘存在: : - -肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能 , ,迷走张力亢迷走张力亢进进神经调节机制神经调节机制神经调节机制神经调节机制遗传倾向遗传倾向环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道高反应性气

11、道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌粘液分泌呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动精神精神免疫学发病机制免疫学发病机制神经调节机制神经调节机制临床表现临床表现Asthma is a variable disease n急性发作期（急性发作期（exacerbation)exacerbation)n慢性持续期慢性持续期( (persistent)persistent)n临床缓解期临床缓解期( (remission)remission)临床分期临床分期临床分期临床分期n咳嗽咳嗽n喘息喘息n胸闷胸闷n呼吸困难呼吸困难n呼气相延长呼气相延长, ,呼气相的哮鸣音

12、呼气相的哮鸣音急性发作期表现急性发作期表现急性发作期表现急性发作期表现 哮喘严重发作哮喘严重发作, ,经合理使用拟交感神经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物经药物和茶碱类药物, ,呼吸困难不能缓呼吸困难不能缓解者。解者。哮喘危重（持续）状态哮喘危重（持续）状态哮喘危重（持续）状态哮喘危重（持续）状态慢性持续期表现慢性持续期表现慢性持续期表现慢性持续期表现n咳嗽咳嗽n胸闷胸闷n喘息喘息n运动受限运动受限n睡眠受影响睡眠受影响并发症表现并发症表现并发症表现并发症表现n肺炎肺炎n肺不张肺不张n气胸气胸n纵膈气肿纵膈气肿症症 状、状、 体体 征征 消消 失失 , ,儿儿 童童 肺肺 功能功能 恢恢 复

13、：复：FEV1 FEV1 或或PEF PEF 8080预预 计计 值并维值并维 持持 四四 周周 以以 上。上。缓解期定义缓解期定义缓解期定义缓解期定义n嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数n血清血清IgEIgEn皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验n肺功能检查肺功能检查 1. 1.舒张试验舒张试验 2. 2.激发试验激发试验nX X线检查线检查n血气分析血气分析辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 2 2 2 2 受体激动剂雾化受体激动剂雾化受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入或吸入或吸入或吸入或0.1%0.1%0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射(0.01(0.01(0

14、.01(0.01ml/kg, ml/kg, ml/kg, ml/kg, 最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过0.30.30.30.3ml)ml)ml)ml)。15151515分钟后，分钟后，分钟后，分钟后， FEV 1FEV 1FEV 1FEV 1和和和和 PEFPEFPEFPEF上升上升上升上升 =15 % =15 % =15 % =15 % 可判定为阳性可判定为阳性可判定为阳性可判定为阳性vv 计算公式：计算公式：计算公式：计算公式： 用药后肺功能值用药后肺功能值用药后肺功能值用药后肺功能值 用药前肺功能值用药前肺功能值用药前肺功能值用药前肺功能值变化率变化率变化率变化

15、率 = = = = 100% 100% 100% 100% 用药前肺功能值用药前肺功能值用药前肺功能值用药前肺功能值支气管舒张试验支气管舒张试验支气管舒张试验支气管舒张试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验 吸入吸入乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱或或组胺组胺后，支气管收缩，后，支气管收缩，FEV1FEV1减少减少20%20%，为阳性，为阳性，提示气道反应性增加。提示气道反应性增加。F FE EV V1 1. .0 0 下下下下降降降降率率率率 ( (%) )正常正常正常正常 过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘轻度哮喘轻度哮喘轻度哮喘中度

16、哮喘中度哮喘中度哮喘中度哮喘激发剂量激发剂量激发剂量激发剂量哮喘患者哮喘患者哮喘患者哮喘患者BHRBHRBHRBHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高PEFPEF变异率变异率变异率变异率 日内最高日内最高日内最高日内最高PEF PEF 日内最低日内最低日内最低日内最低PEFPEFPEFPEF变异率变异率变异率变异率 = = 100% 100% （日内最高日内最高日内最高日内最高PEF +PEF +日内最低日内最低日内最低日内最低PEFPEF）PEFPEF变异率变

17、异率变异率变异率20%20%有意义有意义有意义有意义n嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数n血清血清IgEIgEn皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验n肺功能检查肺功能检查 1. 1.舒张试验舒张试验 2. 2.激发试验激发试验nX X线检查线检查n血气分析血气分析辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2006 GINA：哮喘控制评估工具：哮喘控制评估工具采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平l哮喘控制测试哮喘控制测试 (ACT) l哮喘控制问卷哮喘控制问卷 (ACQ) l哮喘治疗评估问卷（哮喘治疗评估问卷（ATAQ） 问题问题1：在过去在过去4周中，在工作、学习或在家中，周中，在

18、工作、学习或在家中，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？所有时间所有时间 1分分 大多数时候大多数时候 2分分 有些时候有些时候 3分分很少时候很少时候 4分分没有没有 5分分得分得分问题问题2：在过去在过去4周内，您有多少次呼吸困难？周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次每天不止次 1分分一天一天1次次 2分分每周每周3至至6次次 3分分每周每周1至至2次次 4分分完全没有完全没有 5分分得分得分问题问题3：在过去在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上

19、比平时早醒？多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周每周4晚或更多晚或更多 1分分每天每天2至至3晚晚 2分分每周每周1次次 3分分1至至2次次 4分分没有没有 5分分得分得分问题问题4:在过去在过去4周内，您有多少次使用急救药周内，您有多少次使用急救药物治疗（比如沙丁胺醇）？物治疗（比如沙丁胺醇）？每周每周3次以上次以上 1分分每天每天1至至2次次 2分分每周每周2至至3次次 3分分每周每周1次或更少次或更少 4分分没有没有 5分分得分得分问题问题5：您如何评估过去您如何评估过去4周内您的哮喘控制情周内您的哮喘控制情况？况？没有控制没有控制 1分分控制很差控制很差 2分分有所控制有所控制 3分

20、分 控制很好控制很好 4分分完全控制完全控制 5分分得分得分哮喘控制测试表问题问题1：今天你的哮喘怎样？今天你的哮喘怎样？很差很差 0分分 差差 1分分 好好 2分分很好很好 3分分得分得分问题问题2：当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘是多大的问题？是多大的问题？这是一个大问题这是一个大问题 0分分这个问题我不喜欢这个问题我不喜欢 1分分这是一个小问题，我能应付这是一个小问题，我能应付 2分分没有问题没有问题 3分分得分得分问题问题3：你会因哮喘而咳嗽吗？你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会会，一直都会 0分分会，大部分时间会会，大部分时间会 1分分会，有些时候会会，有些

21、时候会 2分分从来不会从来不会 3分分得分得分问题问题4:你会因哮喘在夜间醒来吗？你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间会，所有时间 0分分会，大部分时间会，大部分时间 1分分会，有些时候会会，有些时候会 2分分从来不会从来不会 3分分得分得分问题问题5：在过去在过去4周里您的孩子有多少天有周里您的孩子有多少天有日间哮喘症状？日间哮喘症状？没有没有 5分分1-3天天 4分分4-10天天 3分分 11-18天天 2分分19-24天天 1分分每天每天 0分分得分得分问题问题6：在过去在过去4周里您的孩子有多少天因周里您的孩子有多少天因为哮喘为哮喘在白天出现喘息？在白天出现喘息？没有没有 5分分1-3

22、天天 4分分4-10天天 3分分 11-18天天 2分分19-24天天 1分分每天每天 0分分得分得分问题问题7：在过去在过去4周里您的孩子有多少天因周里您的孩子有多少天因为哮喘为哮喘在夜间醒来在夜间醒来？没有没有 5分分1-3天天 4分分4-10天天 3分分 11-18天天 2分分19-24天天 1分分每天每天 0分分得分得分儿童哮喘控制测试表诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断哮喘诊断哮喘诊断哮喘诊断哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状病史除外其他喘息性疾病20052005年的年的GINAGINA方案婴幼儿喘息方案婴幼儿喘息与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体与病毒感染相关

23、的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失常在学龄前期消失有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征成人，患儿出现气道慢性炎症的特征婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息的分类 GINA2006将将5岁及岁及5岁以下儿童的喘息分岁以下儿童的喘息分为三类：为三类：暂时性早期喘息暂时性早期喘息持续性早发喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）晚发喘息（哮喘）Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma

24、Management and Prevention 2006各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息暂时性早期喘息 好发于好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（持续性早发喘息（3岁前）岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感岁后多为其它病毒感染染无明显的患者或家族过敏史无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至大多患儿的症状会持续至12岁岁Global Initiative for Asthma:Gl

25、obal strategy for Asthma Management and Prevention 2006 晚发喘息（哮喘）晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变存在典型哮喘的气道病理改变Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点儿童哮喘的诊断n2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列n年龄越小

26、，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病: 囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别n哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一 婴幼儿哮喘的诊断婴幼儿哮喘的诊断反复发作的喘息（反复发作的喘息（1次次/ /月）月）出现运动诱发的咳嗽出现运动诱发的咳嗽/ /喘息喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息无季节变化的喘息喘息症状持续至喘息症状持续至3岁以后岁以后Global Initiative

27、for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006诊断标准：诊断标准：1.1.年龄年龄311月，无感染症或长期抗生月，无感染症或长期抗生素无效素无效n支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）n个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+ +）辅诊）辅诊n除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘哮喘严重度分级哮喘严重度分级哮喘严重度分级哮喘严重度分级分级分级日间

28、症状日间症状夜间症状夜间症状PEF或或FEV1PEF变异率变异率一级一级轻度间歇轻度间歇11次次/ /周周2=80%11次次/ /周周1 22次次/ /月月=80%20%-30%三级三级中度持续中度持续每日均有症状每日均有症状11次次/ /周周60-80%30%四级四级重度持续重度持续连续有症状、体连续有症状、体力活动受限力活动受限频繁频繁30%注意事项注意事项注意事项注意事项n根据治疗开始前根据治疗开始前1 1个月内喘息发作的频率、程度、个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。肺功能情况进行评估。n出现某级严重度中的出现某级严重度中的任何一项征象任何一项征象，就足够将患，就足够将患者

29、者归入该级归入该级中。中。n轻度间歇轻度间歇出现严重发作的儿童应按出现严重发作的儿童应按中度持续中度持续的哮的哮喘治疗。喘治疗。n哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生可以发生严重哮喘发作严重哮喘发作。治疗期间哮喘严重度分级治疗期间哮喘严重度分级治疗期间哮喘严重度分级治疗期间哮喘严重度分级目前情况目前情况原先原先间歇发作间歇发作治疗治疗轻度持续轻度持续级别级别中度持续中度持续一级一级间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续二级二级轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续三级三级中度持续中度持续

30、中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续四级四级重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续2006 GINA重点：重点：“哮喘临床控制哮喘临床控制”n2006年年GINA委员会修订的委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念这一概念nGINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及以及未控制三个等级三个等级 临床特征临床特征

31、控制控制部分控制部分控制（任何（任何1 1周出现以周出现以下任何一项表现）下任何一项表现）未控制未控制白天症状白天症状无（或最少）无（或最少）每周每周22次次任何任何1 1周出现周出现33次次活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/ /缓解药物治疗缓解药物治疗无（或最少）无（或最少）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常或接近正正常或接近正常常80%80%预计值或个人预计值或个人最佳值（若已知）最佳值（若已知）急性加重无无每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次评估哮喘控制水

32、平评估哮喘控制水平2006 GINA：哮喘临床控制定义：哮喘临床控制定义n无（或无（或2 2次次/ /周）白天症状周）白天症状n无日常活动（包括运动）受限无日常活动（包括运动）受限n无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒n无（或无（或2 2次次/ /周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗n肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常n无哮喘急性加重无哮喘急性加重哮喘急性发作病情哮喘急性发作病情哮喘急性发作病情哮喘急性发作病情严重度分级严重度分级严重度分级严重度分级n气促气促n体位体位n讲话能力讲话能力n精神意识精神意识n出汗出汗n呼吸频率呼吸频率n辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动n哮鸣音哮

33、鸣音n脉博脉博n吸入吸入 2 2 受体受体激动剂激动剂PEFPEF占正常预计值占正常预计值的百分数（的百分数（% %）n PaO2 PaO2n PaCO2 PaCO2n SaO2 SaO2n pH pH治治 疗疗无无( (或或2 2次次/ /周周) )日间日间症状症状无日常活动和无日常活动和运动运动受限受限无夜间症状或因哮喘发作夜间无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒憋醒无需无需( (或或2 2次次/ /周周) )接受缓解药接受缓解药物治疗物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重 最少或没有症状，包括夜间症最少或没有症状，包括夜间症状状 最少的哮喘发作最少的哮喘发作

34、 没有因急诊去看病或去医院没有因急诊去看病或去医院 最低限度需要缓解药物最低限度需要缓解药物 体力活动和运动不受限体力活动和运动不受限 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 最少或没有药物副作用最少或没有药物副作用 2005年2006年哮喘治疗的目标获得哮喘最佳控制获得哮喘最佳控制-良良好好控控制制完完全全控控制制GOAL2006 GINA：哮喘治疗目标：哮喘治疗目标n n哮喘治疗目标哮喘治疗目标达到并维持达到并维持哮喘临床哮喘临床控制控制哮喘控制部分控制部分控制未控制未控制2006 GINA：哮喘治疗模式：哮喘治疗模式n n以以哮喘临床控制哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式为目标的哮喘治疗

35、模式2006 GINA2006 GINA2006 GINA治疗以达到治疗以达到治疗以达到哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制监测以维持监测以维持监测以维持哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制评估评估评估哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制水平水平水平生活质量生活质量 Life Quality Life Quality治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则n 原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化：坚持长期、持续、规范、个体化n 发作期发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘：快速缓解症状、抗炎、平喘 n 持续期持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、：长期控制症状、

36、抗炎、降低气体高反应性、 避免触发因素、自我保健避免触发因素、自我保健 治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案 阶梯式治疗阶梯式治疗降阶治疗降阶治疗：哮喘控制至少维持：哮喘控制至少维持3 3个月，逐步降个月，逐步降级至最低维持量。级至最低维持量。升级治疗升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。级治疗，但应考虑其他因素的参与。短效吸入型短效吸入型 2 2受体激受体激动剂动剂短效口服短效口服 2 2受体激动受体激动剂剂全身性皮质激素全身性皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效茶碱短效茶碱快速缓解药物快速缓解药物快速缓解药物快速缓解药物吸入型糖

37、皮质激素长效长效 2 2激动剂激动剂抗白三烯药物抗白三烯药物缓释茶碱缓释茶碱色甘酸钠色甘酸钠尼多克罗米尼多克罗米口服口服激素激素长期预防药物长期预防药物长期预防药物长期预防药物哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗n 短效短效 2 2 受体受体激动剂激动剂：沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇n 新一代长效新一代长效 2 2 受体受体激动剂激动剂 福美特罗、沙美特罗，持续福美特罗、沙美特罗，持续8 81212小时；小时；n 长效口服长效口服 2 2 受体受体激动剂激动剂 福美特罗（安通克）、美普清、帮备福美特罗（安通克）、美普清、帮备 2 2受体激动剂受体激动剂 2 2 激动剂的作用原理激动剂的作用原理n气

38、道平滑肌松弛而导致支气管扩张气道平滑肌松弛而导致支气管扩张n稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜n增加气道的粘液纤毛清除力增加气道的粘液纤毛清除力n改善呼吸肌的收缩力改善呼吸肌的收缩力糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素n 口服：口服：强地松强地松1 12 2mg/kg/mg/kg/日日 (30 (20 g/ml, 即发生不良反应即发生不良反应n 抗胆碱能药物抗胆碱能药物-溴化异丙托品溴化异丙托品 雾化溶液：每雾化溶液：每1ml含药物含药物250ug = 6ml，每日每日3次次ml，每日每日3次次n 抗生素抗生素哮喘的预防用药哮喘的预防用药吸入激素：吸入激素：n 丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松

39、（必可酮）:100:100 g,250g,250 g gn 丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）: 50: 50 g,125g,125 g gn 丁地去炎松丁地去炎松 （普米克）（普米克）n 舒利迭（舒利迭（沙美特罗沙美特罗+ +辅舒酮辅舒酮）:50/100:50/100 g gn 信必可（福美特罗信必可（福美特罗+ +布地奈德）：布地奈德）：1.6/801.6/80 g 吸入剂型：吸入剂型：n 压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDI)pMDI)n 干粉吸入剂干粉吸入剂n 雾化溶液雾化溶液常用吸入型糖皮质激素每日用量常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系高低与互换关系药物

40、种类药物种类低剂量低剂量（ug)中剂量中剂量（ug)高剂量高剂量（ug)丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松氟替卡松氟替卡松布地奈德布地奈德100-400100-200100-400400-800200-500400-800800500800年龄适合的装置备选装置小于4岁带面罩的储物罐面罩雾化吸入4-6岁带口含嘴的储物罐面罩雾化吸入大于6岁干粉吸入口含嘴雾化吸入给药途径其他治疗其他治疗n 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂- -孟鲁斯特（顺儿宁）孟鲁斯特（顺儿宁） 2-5 2-5岁岁 4 4mg qNmg qN 6-14 6-14岁岁 5 5mg qNmg qN 15 15岁岁 10 10mg qNmg q

41、Nn 抗过敏药物抗过敏药物 n 特异性免疫脱敏特异性免疫脱敏n 免疫调节剂免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息因反复呼吸道感染诱发喘息发发 作者作者555岁儿童哮喘防治方案岁儿童哮喘防治方案轻度间歇轻度间歇轻度持续轻度持续中度持续中度持续不需任何药不需任何药物物低剂量吸入低剂量吸入激素激素100-200 g/d吸入激素吸入激素(100-400 g/d) 其他治疗其他治疗缓释茶碱缓释茶碱色苷酸钠色苷酸钠白三烯调节剂白三烯调节剂吸入激素吸入激素(200-400 g/d)+吸入型吸入型长效长效 2 2 激动剂激动剂)其他治疗：其他治疗：吸入激素吸入激素(200-400 g/d)+缓释茶缓释茶碱碱吸入

42、激素吸入激素(200-400 g/d)+口服长口服长效效 2 2 体体激动剂激动剂吸入激素吸入激素(400-600 g/d吸入激素吸入激素(200-400 g/d)+白三烯白三烯调节剂调节剂吸入激素吸入激素(400-800 g/d) +吸入吸入型长效型长效 2 2 激动激动剂剂加以下治疗：加以下治疗：缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂口服长效口服长效 2 2 激激动剂动剂口服激素口服激素抗抗 IgE单抗单抗降阶治疗降阶治疗哮喘控制至哮喘控制至少维持少维持3 3个月，个月，逐步降级至逐步降级至最低维持量最低维持量重度持续重度持续为达到为达到哮喘控制哮喘控制的治疗方案的治疗方案控制控制确定并

43、维持确定并维持最低控制剂量最低控制剂量部分控制部分控制考虑升级治疗考虑升级治疗以达到哮喘控制以达到哮喘控制未控制未控制升级治疗直至升级治疗直至达到哮喘控制达到哮喘控制哮喘教育环境因素控制按需使用短效2 激动剂 按需使用短效2激动剂 首选控制治疗方案方案1方案2增加1种或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）治疗级别治疗级别治疗级别治疗级别1 112 223 334 445 55为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理n 给氧给氧n 支气管扩张剂支气管扩张剂n 糖皮质激素糖皮

44、质激素n 抗胆碱能药物抗胆碱能药物n 氨茶碱氨茶碱n 硫酸镁硫酸镁n 其他治疗其他治疗n 机械通气机械通气机械通气的指征机械通气的指征n 持续严重呼吸困难持续严重呼吸困难n 呼吸音减低呼吸音减低n 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限n 意识障碍意识障碍n 吸入吸入40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善n PaCO2=65mmHg预预预预 防防防防n 提高对疾病的认识提高对疾病的认识n 配合防治、控制哮喘发作、维持长期配合防治、控制哮喘发作、维持长期 稳定稳定n 提高患者生活质量提高患者生活质量哮喘的教育内容哮喘的教育内容哮喘的教育内容哮喘的教育内容n哮喘的本质哮喘

45、的本质n哮喘的病因哮喘的病因n病情监控病情监控n常用药物作用、不良反应常用药物作用、不良反应nMDIMDI及储雾器的应用及储雾器的应用nPEFPEF的测定与临床意义的测定与临床意义n记录哮喘日记记录哮喘日记n与医师共同制定治疗方案与医师共同制定治疗方案n根据病情变化自己调整治疗方案根据病情变化自己调整治疗方案n学习避免哮喘发作的各种技术学习避免哮喘发作的各种技术哮喘的预防哮喘的预防一级预防一级预防: 在明确有危险因素接触之在明确有危险因素接触之前，采取预防措施，目的是防治易感前，采取预防措施，目的是防治易感个体发展成哮喘；个体发展成哮喘；二级预防：二级预防：哮喘无症状或症状轻微时哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的治疗，预防哮给予及早诊断和适当的治疗，预防哮喘的进一步发展；喘的进一步发展；三级预防：三级预防：避免接触过敏原和非特异避免接触过敏原和非特异性触发因素，减少或避免哮喘的急性性触发因素，减少或避免哮喘的急性发作发作 。儿童哮喘的预防儿童哮喘的预防一级预防一级预防 胚胎期胚胎期 新生儿新生儿二级预防二级预防 生后生后1-21-2年年三级预防三级预防