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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一一 心源性脑卒中的现状心源性脑卒中的现状文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一） 心源性脑卒中的发生率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一） 心源性脑卒中的发生率 1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%； 2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中。所以，心源性卒中应该占所有心源性卒中应该占所有卒中卒中的的1/3多。多。文档仅供参考，不
2、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）房颤（AF）的患病率高l l据估计，罹患据估计，罹患AFAF的患者人数如下的患者人数如下: :l l欧洲欧洲: 600: 600万万 2 2l l美国美国: 510: 510万万 3 3 l l4040岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF (AF (男性：男性：26%26%，女性，女性 23% )23% )4 41. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J
3、 2006;27:19792030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-6534文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 中国房颤调查现状中国房颤调查现状 我国一项涵盖我国一项涵盖我国一项涵盖我国一项涵盖1313省份省份省份省份1414个民族的调查个民族的调查个民族的
4、调查个民族的调查（2907929079例，例，例，例，30-8530-85岁）岁）岁）岁）AFAF患病率：患病率：0.77% 0.77% 患病人数患病人数800800万万 发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加 男：女男：女=0.9%=0.9%：0.7% 0.7% （P=0.013P=0.013） -JACC,2008-JACC,2008，5252，(10):865-8(10):865-8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin
5、HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.（三）房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关患者百分比患者百分比 (%)临床残疾临床残疾16040050302010严重的四肢无力严重的四肢无力卧床不起卧床不起P0.005P0.0005致命性卒中致命性卒中 (%)卒中后卒中后30天死亡率天死亡率230200251510房颤相关性卒中房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中非房颤相关性卒中(N=398)P62岁：2分）l l2.基础NIHSS（8：1分）l l3.左房扩大（超过35mm：2分）l l4.血管原因（找不到血管狭窄：3分）l l总分为8分。如果患者得分超过5
6、分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二 心源性脑卒中的临床特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二 心源性脑卒中的临床特点（三）（三）LADS评分评分 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二 心源性脑卒中的临床特点l lLADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。l l用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临
7、床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三 心源性脑卒中的病因l l（一）房颤：第一位！l l（二）其它心脏疾病：l l 二尖瓣狭窄l l 人工瓣膜置换术后 l l 过去的4周内心梗l l 左心附壁血栓l l 左心室壁瘤l l 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三 心源性卒中的病因l l 病窦综合征l l 扩张性心肌病l l 射血分数35%l l 心内膜炎l l 心腔内肿物 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模
8、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三 心源性脑卒中的病因l l(三)其它心脏疾病l l卵圆孔未闭：l l肺血管畸形 ：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四 心源性脑卒中的风险评估l l(一)房颤相关的脑卒中的危险因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四 心源性脑卒中的风险评估l l（二）房颤相关危险因素的分类（二）房颤相关危险因素的分类l l高危因素高危因素高危因素高危因素：l l 卒中史、卒中史、TIATIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜l l中危因素中危因素中危因素中危因
9、素：l l 年龄年龄7575岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF30LVEF30、 糖尿病糖尿病l l低危因素低危因素低危因素低危因素：l l 女性、女性、65-7465-74岁、冠心病、甲亢岁、冠心病、甲亢文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四 心源性脑卒中的风险评估l l（三）房颤的危险分层-CHADS2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四 心源性脑卒中的风险评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四 心源性脑卒中的风险评估l l(四)房颤的危险分层评分扩
10、展文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 五五 心源性脑卒中的预防和治疗心源性脑卒中的预防和治疗100 50 0 -50 -100 华法林好于安慰剂华法林好于安慰剂AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAll trials N=6相对危险度下降对危险度下降 【95% C1】华法林差于安慰剂华法林差于安慰剂对照组的患者允许使用安慰剂对照组的患者允许使用安慰剂华法林使卒中的相对危险华法林使卒中的相对危险下降下降62%62%(48-72%)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010ECS20
11、10ECS房颤指南房颤指南- -抗栓治疗的建议抗栓治疗的建议危险分层危险分层危险分层危险分层CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc抗栓建议抗栓建议抗栓建议抗栓建议一个主要危险因素或一个主要危险因素或一个主要危险因素或一个主要危险因素或22个临川相关的非主要危险因素个临川相关的非主要危险因素个临川相关的非主要危险因素个临川相关的非主要危险因素22（高危）（高危）（高危）（高危）口服抗凝药（口服抗凝药（口服抗凝药（口服抗凝药（OACOAC）一个临床相关的非主要危险因素一个临床相关的非主要危险因素一个临床相关的非主要危险因素一个临床相关的非主要危险因素1 1（中危）（中危）（中危）（中
12、危）OACOAC或阿司匹林或阿司匹林或阿司匹林或阿司匹林; ;首选首选首选首选OACOAC无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素0 0（低危）（低危）（低危）（低危）阿司匹林或不需要抗栓；阿司匹林或不需要抗栓；阿司匹林或不需要抗栓；阿司匹林或不需要抗栓；首选后者首选后者首选后者首选后者.主要危险因素：主要危险因素：既往脑卒中，既往脑卒中，TIA或系统性栓塞史；或系统性栓塞史；年龄年龄75岁岁.临床相关非主要危险因素：临床相关非主要危险因素：心衰或中重度心衰或中重度LV收缩功能障碍（如收缩功能障碍（如LVEF6565岁）岁）岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各药物或嗜
13、酒（各1 1分）分）分）分）1 1或或或或2 2总计总计总计总计9 9分分分分积分积分3分分，提示出血高危！须警惕，并定期复查，提示出血高危！须警惕，并定期复查 -ESC guideline 2010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2014AHA/ASA卒中二级预防卒中二级预防 对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIATIATIATIA患者，建患者，建患者，建患者，建 议在发病议在发病议在发病议在发病6 6 6 6个月之内对其进行为期个月之
14、内对其进行为期个月之内对其进行为期个月之内对其进行为期1 1 1 1个月左右的心律监测，以个月左右的心律监测，以个月左右的心律监测，以个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。明确是否存在房颤。明确是否存在房颤。明确是否存在房颤。 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班（法林、阿哌沙班（法林、阿哌沙班（法林、阿哌沙班（ARISTOTLEARISTOTLEARISTOTLEARISTOTLE研究）与达比加群（研究）与达比加群（研究）
15、与达比加群（研究）与达比加群（RE-LYRE-LYRE-LYRE-LY试验）试验）试验）试验）均可用于预防卒中复发。均可用于预防卒中复发。均可用于预防卒中复发。均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AFROCKET-AFROCKET-AFROCKET-AF研究）预研究）预研究）预研究）预防卒中复发是合理的。防卒中复发是合理的。防卒中复发是合理的。防卒中复发是合理的。 伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或伴有阵发性、持续性或永
16、久性房颤的缺血性卒中或伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIATIATIATIA患者，启动华法林治疗后应将其患者，启动华法林治疗后应将其患者，启动华法林治疗后应将其患者，启动华法林治疗后应将其INRINRINRINR控制在控制在控制在控制在2.0-3.02.0-3.02.0-3.02.0-3.0文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中 2014年柳叶刀杂志发表的一篇非常引人关注的文章。 题目为原因不明的栓塞性卒中（ESUS）特殊的隐匿性卒中Lancet Neurol 2014 Apr
17、;13(4):429-38。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l l隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的原因不明的栓塞性卒中栓塞性卒中这一新概念；工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新
18、概念：原因不明的栓塞性卒中l l缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有25%原因不明，称为原因不明性卒中隐源性卒中原因不明性卒中隐源性卒中隐匿性卒中。隐匿性卒中。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l l标准卒中诊断流程：标准卒中诊断流程：l l（1 1）合适的脑影像（）合适的脑影像（MRIMRI或重复或重复CTCT）；）；l l（2 2）脑血管影像（）脑血管影像（MRAMRA，CTACTA，CD+TCDCD+TCD或血管或血管造影）；造影）；l l（3 3）121
19、2导心电图和远程心电图；导心电图和远程心电图；l l（4 4）使用发泡剂的经胸超声心动图；）使用发泡剂的经胸超声心动图；l l（5 5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1CHgA1C。l l在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为为原因不明的卒中或隐匿性卒中原因不明的卒中或隐匿性卒中原因不明的卒中或隐匿性卒中原因不明的卒中或隐匿性卒中。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l l如果临床常规检查找不到原
20、因，就需要做以下检如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：查：l l（1 1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；l l（2 2）TCDTCD（发泡试验）：（发泡试验）：PFOPFO、肺血管畸形；、肺血管畸形；l l（3 3）主动脉影像：主动脉源性；）主动脉影像：主动脉源性；l l（4 4）长程心电监测：阵发性房颤；）长程心电监测：阵发性房颤；l l（5 5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓
21、塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l隐匿性卒中隐匿性卒中的可能病因：的可能病因：l l1.无症状的房颤或快速心律失常无症状的房颤或快速心律失常l l2.心脏卵圆孔未闭心脏卵圆孔未闭l l3.主动脉弓的动脉粥样硬化主动脉弓的动脉粥样硬化l l4.肿瘤相关性卒中肿瘤相关性卒中l l5.基因或免疫疾病基因或免疫疾病l l6.其它不明原因其它不明原因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒
22、中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l l按照试验设计，在过去几个月发生栓塞性隐匿性卒中患者，一半人使用指南中推荐的阿司匹林（100mg），一半人使用达比加群，用量一般为150mg或110mg bid，每组3000例患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l l第二个公司是拜耳公司。加拿大人群健康研究院（RHRI）的Robert Hart博士也将启动一
23、个以拜耳公司利伐沙班为主的研究，以证实利伐沙班能不能用于治疗原因不明的栓塞性卒中患者，这一研究也在2014年刚刚启动。按照Robert Hart博士的设计，今年4月份签署书面同意，利伐沙班用于这个研究的方案预计在8月份达成。我国参加了该项研究。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中、新概念：原因不明的栓塞性卒中l l这2项研究在全球启动之后，就意味着我们神经科的卒中病因诊断将会增加
24、一个新词原因不明的栓塞性卒中（原因不明的栓塞性卒中（ESUS）；）；同时意味着除了房颤所致的卒中之外，原原因不明的栓塞性卒中因不明的栓塞性卒中也是新型抗凝剂的一个适应症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七 小结l l1.心源性卒中发生率高危害性大，要重视风险评估。l l2.心源性卒中的临床研究需要进一步加强。l l3.房颤患者的抗凝治疗是目前预防心源性卒中的关键环节，要重在临床应用。l l4.对不明原因性卒中（隐匿性卒中）要进行标准的病因诊断流程l l5.要关注新概念：原因不明的栓塞性卒中！新概念：原因不明的栓塞性卒中！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
