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1、布氏杆菌病临床学布氏杆菌病临床学2010220102一 概述v本病潜伏期为760日,平均两周,少数患者可达数月或1 年以上。根据病程及病情,临床上常分为急性期和慢性期。慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。国外则分为急性期(起病三个月以内),亚急性期(起病三个月至一年)及慢性期(起病一年以上)。v患者大多起病缓慢,常有前驱症状,如全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉痛疼、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续约35天。但也有约10%27%的病人呈急骤起病,表现为寒战、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有: 1.急性期 v发热 典型病例热型呈波浪状,体温逐日升高,达高峰后缓慢下降,热程约2
2、3周,间歇数日至2 周,又发热再起,如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。v其他可表现为低热(约占42%)、不规则热(约占15%)。另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。发热前多伴有畏寒或寒战。高热病人神志多清楚,部分病人还可下床活动,热退后反觉症状加重,抑郁寡欢,软弱无力。v多汗 为本病突出的症状,多与发热相伴,亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现,汗味酸臭,浸湿衣裤,甚至影响睡眠。大多数病人感汗后体温下降,体弱无力,有虚脱感,尤其是大汗后。v关节痛 约76%的患者出现关节痛,也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似,可出现于一个或几个关节,呈游走性
3、,受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性,局部可有红肿,偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛,剧烈时患者辗转不安,服一般镇痛药不能奏效。v此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限,疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显,重者呈痉挛性痛。v泌尿生殖系症状 男性患者常有睾丸炎、附睾炎,而出现睾丸肿痛,多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。v其他 坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。v其他还可见肝脾、淋巴结肿大,
4、皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹,部分病人出现顽固性咳嗽,白色泡沫痰、鼻出血、便血等。2.慢性期 v一般多由急性期发展而来,但也有部分病人特别是牛型病例可无明显的急性期,或急性期症状轻微逐渐发展而来。慢性期症状多不明显,也不典型,表现多种多样。v慢性期活动型者,具有急性期的临床表现,亦可长期低热或无热,疲乏无力,头痛,反应迟钝,精神抑郁,类似神经官能症,也可表现为神经痛、关节痛,一般局限于某一部位,重要关节可强直变形。v有些病人表现为多器官和系统的损害,如骨骼肌反复不定的疼痛,迁延不愈;晚期发展为关节强直、肌腱萎缩、畸形甚或瘫痪;神经系统可为神经炎,神经根炎,脑脊髓膜炎;泌尿生殖系统可有睾丸炎,附睾炎
5、,卵巢炎,子宫内膜炎等;心血管系统可表现为脉管炎,心内膜炎、心肌炎等;呼吸系统可有支气管炎或支气管肺炎。v其他可有肝脾肿大,淋巴结肿大,视网膜血栓性静脉炎,视神经炎,乳突炎及听神经损伤等。v慢性期相对稳定型者症状体征较固定。功能障碍仅因气候变化,劳累过度才加重。但病后体力弱,营养不良,贫血。复发较常见(6%10%),一般在3 个月内发生。采用抗生素治疗后复发率反见增高。v目前认为布氏杆菌为细胞内寄生,不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中,牛型布氏杆菌感染易致慢性化,羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势,可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。三三 诊断及鉴
6、别诊断诊断及鉴别诊断1.诊断v本病诊断的主要依据有: v(1)流行病学资料 对本病的诊断有相当重要的意义。是否到过流行地区及居住史,或与病畜接触史,进食过未严格消毒的乳制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意义。v(2)临床表现 反复发作的发热、多汗,游走性关节疼痛。肝、脾肿大,淋巴结肿大,睾丸肿大疼痛,神经痛等。v(3)实验室检查v1)血象 白细胞计数正常或轻度减少,淋巴细胞相对或绝对增多,可达60%左右,有时可见异形淋巴细胞。血沉在急性期增高,慢性期基本正常。重症或慢性病例可有贫血。v2)病原体培养 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做培养。牛型布氏杆菌初分离时不易生长,需适度的二氧
7、化碳,培养时间不短于2周。一般来说,急性期阳性率较高,骨髓培养阳性率较高,接种鸡胚卵黄囊或豚鼠可获较高的阳性率。v3)免疫学试验v血清凝集试验:多于病后第2 周出现阳性反应,大于1:100 以上有诊断价值。病程中效价递增4 倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素,某些传染病的假阳性率可高达30%以上,如见于兔热病,注射霍乱疫苗。v补体结合试验:主要测IgG,出现较迟,维持时间长,一般1:16 以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。 v抗人球蛋白试验:测定血清中的不完全抗体。凝集试验阴性者可作此检查。v酶联免疫吸附试验:检测患者IgM及IgG 抗体比凝集法敏感,特异性也强。近年来尚有采用免疫酶斑
8、点试验测定病人抗体的报道,具有简单、快速、敏感、特异等优点。 v皮内试验:用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。 v其他:放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。 v4)分子生物学检查 近年已有采用聚合酶链反应(pcr)检测布氏杆菌核酸的报道。 v5)其他特殊检查 有骨关节损害者可行X 线检查;有心脏损害者可作心电图;有肝损害者可作肝功能检查;有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。 2.鉴别诊断 v应注意与伤寒,风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。v鉴别时注意体会本病特征性表现,如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱;游走性关节痛;高热但神志精神尚可,很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做
9、出正确诊断。四四 治疗治疗1.一般治疗及对症治疗 v应注意休息,急性期应卧床休息;加强营养,给予易消化、高热量、高维生素饮食;高热者应物理降温,并注意补液及电解质平衡;对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。 2.抗菌治疗 v在急性期,抗菌治疗为主要手段。常用药物为四环素联合应用链霉素,剂量四环素2g/d,连服三周,链霉素1g/d,肌注,连用二周,有效率60%左右。近年也有利福平(900mg/d)联合强力霉素(200mg/d),连服45日,强力霉素联用链霉素等方案,有效率在95%以上。其他药物如磺胺类及tmp均可应用。 3.菌苗疗法 v适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏,减少变态反应。方法有静
10、脉、肌肉、皮下及皮内注射,以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60 万、80万个菌体等递增剂量,每天、隔天,或间隔35天注射一次,710次为一疗程。治愈率61.1%。 4.中医中药治疗v急性期多属“湿温”,宜清热解毒、利湿活血。可采用三仁汤、独活寄生汤等。慢性期则为湿痹,血淤,湿热,应辨证施治。可根据情况应用益气养阴煎、细辛牡蛎汤、宜痹汤加减等。五五 预防预防1.管理传染源 v对牧区、乳厂和屠宰厂的牲畜定期卫生检查。对病畜及时隔离或宰杀。病畜流产物及死畜应深埋。对病畜污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置3 个月以上方可运出疫区。病、健畜分群分区放牧。病畜用过的牧场需三个月自然净化后方可供健康牲畜使用。 2.切断传播途径 v加强对畜产品卫生监督,搞好卫生宣传教育,做好个人防护。 3.保护易感者 v主要是预防接种。对接触牛、羊、猪、犬等牲畜的职业人员均应进行预防接种。可用19-ba菌苗及104m 菌苗,后者效果较好。免疫期均为一年。因此每年需要复种。 谢谢,再见!谢谢,再见!