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1、肺结核n1919年5月，新青年杂志发表鲁迅的小说药，作品刻画了一个叫“华小栓”的形象：华小栓得了“痨病”，需要人血馒头才能治愈。“痨病”的主要症状是“拚命咳嗽”和“满头流汗”(小说中语言)。n不幸的是，1936年10月19日,鲁迅先生也因“肺结核”病逝于上海，年仅56岁。民国女神n俄国出生的德国诗人伊丽莎白库尔曼；美国作家亨利戴维梭罗；著名的英国诗人雪莱；德国戏剧家席勒；全球疫情n n1/3（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染n n结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应，全球90%的结核病人在发展中国家。我国疫情n n感染率高n n肺结核患病率高n n死亡人数多n n地区患病率差
2、异大结核失控的主要原因n n人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行n n多重耐药（至少耐异烟肼和利福平）n n结核分枝杆菌感染的增多n n贫困n n人口增长n n移民n n缺乏警惕性主观因素病原学HighResolutionVersion)MicroscopeTuberculosisCellsMycobacteriumtuberculosis(Enlargedview)结核分枝杆菌的特点n n多形性多形性n n抗酸性抗酸性n n生长缓慢生长缓慢n n抵抗力强：对干燥、酸、碱、冷抵抗力强抵抗力强：对干燥、酸、碱、冷抵抗力强n n菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质中蜡质：组织坏死、干酪液化、空洞发生及类
3、脂质中蜡质：组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应结核变态反应 菌体蛋白：皮肤变态反应菌体蛋白：皮肤变态反应 多糖：免疫应答多糖：免疫应答传播途径n n空气传播飞沫传播n n消化道、皮肤、泌尿系统传播已少见传染源n n主要是继发性肺结核的患者n n痰中查出结核分枝杆菌n n直接涂片法查出结核分枝杆菌属大量排菌者n n直接涂片阴性而培养阳性的病人属于微量排菌结核病的免疫n n非特异性免疫力（先天或自然免疫力）n n特异性免疫力（后天免疫力）n n营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等使人体免疫功能低下时，易受结核分枝杆菌感染而发病。n n结核病的免疫主要
4、是：细胞免疫变态反应n n结核杆菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。n n型（迟发型）变态反应n n可通过结核菌素试验来测定结核病的发生与发展（原发感染）n n原发感染：原发综合征或原发性结核原发感染：原发综合征或原发性结核n n少量结核菌通过血循环产生肺尖部、骨、脑、少量结核菌通过血循环产生肺尖部、骨、脑、肝、泌尿生殖器官局限性病灶并愈合。肝、泌尿生殖器官局限性病灶并愈合。n n部分结核杆菌长期处于休眠状态，具有形成继部分结核杆菌长期处于休眠状态，具有形成继发性肺结核的可能。发性肺结核的可能。n n少数免疫反应强烈或免疫力低下发展为干酪样少数
5、免疫反应强烈或免疫力低下发展为干酪样坏死，形成空洞或干酪样肺炎。坏死，形成空洞或干酪样肺炎。n n干酪样肺炎破入支气管引起沿支气管结核播散。干酪样肺炎破入支气管引起沿支气管结核播散。经淋巴引起血行播散。经淋巴引起血行播散。继发性结核n n内源性复发n n外源性重染基本病理变化n n渗出：表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨渗出：表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。组织充血水肿和白细噬细胞及淋巴细胞取代。组织充血水肿和白细胞浸润。胞浸润。n n增生：典型的结核结节，中间为干酪样坏死，增生：典型的结核结节，中间为干酪样坏死，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎格汉斯巨细胞以由淋巴细胞、上皮
6、样细胞、郎格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。及成纤维细胞组成。n n干酪样坏死：结核杆菌战胜巨噬细胞后不断繁干酪样坏死：结核杆菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀，脂肪变性，溶解碎裂，殖，使细胞混浊肿胀，脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。含脂质多，呈淡黄色，状似奶直至细胞坏死。含脂质多，呈淡黄色，状似奶酪，故称酪，故称典型的结核结节包括：典型的结核结节包括：结节中央的干酪样坏死、周围的结节中央的干酪样坏死、周围的上皮样细胞（上皮样细胞（epithelioid cell）、）、Langhans巨细胞、外周的淋巴细巨细胞、外周的淋巴细胞及少量成纤维细胞胞及少量成纤维细胞结核空洞（新鲜）结核空洞（
7、新鲜）Kidneyscanbedamagedbytuberculosis.spinaltuberculosisTuberculosisofthespine(Enlargedview)肺结核：上肺野病灶广泛干酪样坏死。支气管内膜结核升结肠结核升结肠结核Koch现象n n将结核分枝杆菌注射到未感染的豚鼠，10-14天后注射局部红肿、溃烂，形成深的溃疡乃至局部淋巴结肿大，最后结核分枝杆菌全身播散，造成死亡。n n将同样结核分枝杆菌注射到4-6周前已受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的豚鼠，2-3天后注射局部皮肤出现剧烈反应，但不久即愈合且无局部淋巴结肿大和全身播散，亦不致死亡。病理变化转归
8、n n早期渗出性病变化疗后完全吸收消失或仅留下少许纤维索条n n增生病变或较小干酪化疗后吸收缩小逐渐纤维化，或纤维增生将病变包围成小硬结灶n n干酪样病变化疗后大量结核杆菌被杀死，病变吸收缩小或钙化n n未经化疗的干酪病灶结核杆菌液化物播散对侧或同侧引起新病灶症状症状体征n n病变范围小病变范围小没有任何体征没有任何体征n n渗出性病灶范围较大或干酪样坏死渗出性病灶范围较大或干酪样坏死肺实变肺实变体征体征n n较大的空洞性病变较大的空洞性病变支气管呼吸音支气管呼吸音n n较大纤维条索较大纤维条索气管患侧移位，患侧胸廓塌气管患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩浊、听诊呼吸音减弱并闻及湿罗音陷、叩浊、听诊呼
9、吸音减弱并闻及湿罗音n n结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸积液体征胸积液体征n n支气管结核支气管结核局限性哮鸣音局限性哮鸣音并发症n n自发性气胸n n脓气胸n n支气管扩张n n慢性肺源性心脏病n n淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核实验室及其他检查痰结核分枝杆菌检查n n痰涂片检查n n培养法2-6周，阳性结果随时报告，8周未生长报告阴性。n n药物敏感性测定n n其他检测技术PCRn n结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）影像学检查n n胸部X线/CTn n早期发现肺结核，用于诊断、分型、指导治疗及了解病情变化。n n判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。
10、ThisimageshowsaclassicradiographicappearanceofpulmonarytuberculosisPulmonaryTuberculosis:结核菌素试验n n左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48-72小时后测量皮肤硬结直径，而不是红晕的直径。n n硬节是特异性变态反应，红晕是非特异性变态反应。n n硬结直径4mm为阴性5-9mm5-9mm为为弱弱阳阳性性10-19mm10-19mm为为阳阳性性20mm20mm或局部有水泡和淋巴管炎或局部有水泡和淋巴管炎为为强强阳阳性性n n结核菌素试验呈强阳性，常提示活动性结核病n n3岁以下强阳性反应者，视为
11、有新近感染的活动性结核病，应进行治疗n n2年内结核菌素反应从小于10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新近感染。结核菌素试验阴性n n机体未感染结核菌n n结核感染后4-8周以内，处于变态反应前期n n免疫力下降或免疫受抑制：应用糖皮质激素或免疫抑制剂、淋巴细胞免疫系统缺陷、麻疹、百日咳、严重结核病和危重病人结核菌素试验强阳性其他检查n n白细胞计数可在正常范围或轻度增高n n急性粟粒型肺结核时白细胞计数降低或出现类白血病反应n n血沉增快n n严重病例常有继发性贫血n n纤维支气管镜检查可作出诊断肺结核诊断n n症状体征情况n n肺结核接触史n n结核菌素试验n n影像学
12、n n痰结核分枝杆菌检查n n痰标本的收集痰标本的收集n n痰涂片检查痰涂片检查n n培养法培养法金标准金标准n n纤维支气管镜检查肺结核病的诊断程序n n可疑症状患者的筛选n n是否肺结核n n有无活动性n n是否排菌肺结核分类和诊断要点n n原发型肺结核n n血行播散型肺结核n n继发型肺结核n n结核性胸膜炎n n肺外结核：骨关节、肾、肠n n菌阴肺结核原发综合征原发综合征急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核继发型肺结核n n浸润性肺结核n n空洞性肺结核n n结核球n n干酪样肺炎n n纤维空洞性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核
13、球结核球干酪性肺炎干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核合并气胸结核合并气胸ChildhoodTuberculosisinNepalSevereTuberculosis肺结核分类和诊断要点n n原发型肺结核n n血行播散型肺结核n n继发型肺结核n n结核性胸膜炎n n肺外结核：骨关节、肾、肠n n菌阴肺结核痰菌阴性肺结核n n典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X X线表现线表现n n抗结核治疗有效抗结核治疗有效n n临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺部疾患n nPPDPPD（5IU5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性）强
14、阳性，血清抗结核抗体阳性n n痰结核菌痰结核菌PCRPCR和探针检查呈阳性和探针检查呈阳性n n肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变n n支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌n n支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变治疗情况n n初治初治1. 1.未开始抗结核治疗未开始抗结核治疗2. 2.正进行标准化学治疗方案用药而未满疗程正进行标准化学治疗方案用药而未满疗程3. 3.不规则化学治疗未满不规则化学治疗未满1 1个月个月n n复治复治1. 1.初治失败初治失败2. 2.规则用药满疗程后痰菌又复阳规则用药满疗程后痰菌又复阳3.
15、 3.不规律化学治疗超过不规律化学治疗超过1 1个月个月4. 4.慢性排菌慢性排菌肺结核的记录方式n n结核病分类结核病分类病变部位病变部位范围范围痰菌情痰菌情况况化疗史程序化疗史程序n n并发症：支气管扩张并发症：支气管扩张n n并存症：糖尿病并存症：糖尿病n n手术手术例：浸润性肺结核例：浸润性肺结核 双上双上 涂（涂（+ +），复治，并），复治，并发症，并存症，手术发症，并存症，手术 鉴别诊断n n肺炎n n慢性阻塞性肺疾病n n支气管扩张n n肺癌n n肺脓肿n n纵隔和肺门疾病n n其他：伤寒、败血症、白血病化学治疗的主要作用n n杀菌作用，使病人由传染性转为非传染性n n防止耐药菌
16、产生n n灭菌化学治疗对结核病传染性的影响n n化疗后肺结核患者痰中结核分枝杆菌呈对数减少。n n化疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失结核分枝杆菌代谢状态化学治疗的生物学机制n nA群：异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇n nB群：吡嗪酰胺利福平异烟肼n nC群：利福平异烟肼n nD群耐药性n n先天性耐药n n继发性耐药n n间歇化疗n n顿服化学治疗的原则n n早期n n联合n n适量n n规律n n全程常用抗结核药物n n全杀菌剂：异烟肼、利福平n n半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺n n抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸全程督导短程化学治疗策略Directlyobservedtreat
17、mentshort-course(DOTS)n强化期n巩固期统一标准化学治疗方案n n初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核每日方案每日方案2 2HRZE/4HRHRZE/4HR间歇方案间歇方案2 2H H3R R3Z Z3E E3/4H/4H3R R3n复治涂阳肺结核治疗方案每日方案每日方案2HRZSE/4-6HRE间歇方案间歇方案2 2H H3R R3Z Z3S3E E3/6H/6H3R R3E E3n n初治涂阴肺结核治疗方案每日方案每日方案2 2HRZ/4HRHRZ/4HR间歇方案间歇方案2 2H H3R R3Z Z3/4H/4H3R R3对症治疗n n毒性症状治疗
18、：糖皮质激素n n咯血n n肺结核外科手术治疗结核病控制策略与措施n n全程督导化学治疗n n病例报告和转诊n n病例登记和管理n n卡介苗接种n n预防性化学治疗常用护理诊断问题、措施及依据n n知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识指导病人坚持用药指导病人坚持用药正确留取痰标本正确留取痰标本合理休息合理休息n n营养失调制定全面的饮食营养计划制定全面的饮食营养计划增进食欲增进食欲监测体重监测体重n n潜在并发症：大咯血、窒息其他护理诊断问题n n体温过高n n疲乏n n有孤独的危险n n潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、胸腔积液、气胸健康指导n n结核病预防控制控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群：卡介苗接种、化学药物预防保护易感人群：卡介苗接种、化学药物预防n n疾病知识指导n n用药指导与病情监测预后n n愈合方式：吸收、纤维化、钙化、形成纤维干酪灶、空洞愈合谢谢！
