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1、不良事件管理不良事件管理医疗错误医疗错误Medical Errorn n1999 Institute of Medicine (IOM) Report1999 Institute of Medicine (IOM) Report： pp每年至少有每年至少有44,000 44,000 或可能多达或可能多达98,00098,000人死于可以避免的医人死于可以避免的医疗差错疗差错pp随后的研究估计这个数字可能比预先估计的要高两倍随后的研究估计这个数字可能比预先估计的要高两倍pp换言之，每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、换言之，每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、AIDSAIDS或交通事故的
2、人数要多的多或交通事故的人数要多的多课程内容课程内容n 定义与分类n 有关医疗错误的不同观点n错误呈报系统n 根本原因分析（Root Cause Analysis）环境对质量影响的常用模式环境对质量影响的常用模式什么是医疗错误什么是医疗错误 Medical ErrornIOM:p医疗错误Medical errors ：没有完成计划行动或使用错误的计划来达到目标p医疗错误伤害什么是不良事件或伤害什么是不良事件或伤害Adverse Event or Harm?n不良事件：由于医疗管理导致患者受到伤害，这种伤害并非由于患者本身状况造成的。由于伤害，患者需要额外的监护、治疗、延长住院时间甚至导致患者死
3、亡。n由于医疗错误造成的不良事件是可以预防的什么是什么是Near Miss？n发生的任何过程偏差没有影响最终结果，但如果再次发生，就有可能导致严重的不良事件. 美国国家用药错误美国国家用药错误报告和预防协调委员会报告和预防协调委员会NCC MERP定义的错误分类定义的错误分类nCategory A: 可能导致错误的情况或事件nCategory B: 错误没有到达患者nCategory C: 错误到达患者但没有造成伤害nCategory D: 错误到达患者并且需要监护或干预来证明错误没有导致病人伤害NCC MERP 差错分类差错分类nCategory E: 错误导致病人暂时受伤害，并且需要治疗干
4、预。nCategory F:错误导致病人暂时受伤害，并且需要住院/延长住院时间。nCategory G: 造成患者永久性伤害nCategory H: 需要干预来维持生命nCategory I: 导致患者死亡IOM 质量问题分类质量问题分类n使用错误misuse：可以避免的并发症 妨碍患者从医疗服务中获益。n使用过度overuse ：医疗服务中产生的潜在伤害超过获得的好处n使用不足 underuse ：提供的医疗服务不能产生想得到的结果课程内容课程内容 Contentn 定义与分类n 差错观点n 错误呈报系统n根本原因分析（Root Cause Analysis）对待差错的观点对待差错的观点Pe
5、rspectives on errornThe person model 个体模式nThe legal model 法律模式nThe system model 系统模式个体模式个体模式n 错误是一种心理过程，表现为健忘、疏忽、粗心等；n 补救措施：点名、指责、羞愧、再培训、制定操作规程等等。法律模式法律模式n专业人员不应该犯错专业人员不应该犯错n只有坏人才做坏事只有坏人才做坏事n导致不良后果的错误是由于粗心大意或导致不良后果的错误是由于粗心大意或轻率所致，应该受到威慑性的制裁轻率所致，应该受到威慑性的制裁共同点共同点系统模式系统模式n错误是寻常的事情，是无可争辩的事实n错误是多种因素的产物n补
6、救措施应该应该去除导致错误的陷阱、强化防御机制A System Model of Accident CausationSuccessive layers of defenses, barriers, & safeguardsSome holes due to active failuresOther holes due to latent conditions课程内容课程内容n 定义与分类n 差错模式n 差错呈报系统n根本原因分析（Root Cause Analysis)冰山理论冰山理论n 每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件n 存在30件未造成伤害的差错可能存在600件引发意外
7、的异常事件 Frank Bird 1969没有一件不良事件应该被忽视！医疗差错的发生并非意外医疗差错的发生并非意外n 一项研究指出：p95医生曾目睹错误的发生p61的医务人员认为医疗错误是常规医疗工作的一部分。p医疗错误的85%是由不当的系统造成，而非不良的工作人员造成，提升医疗质量的积极方法是改善系统。JAMA 2001；286WHO秘书处报告秘书处报告2002.3n 患者安全的维护应包括医疗不良事件的预防、识别与降低伤害n 建立差错呈报系统，从错误中学习n 增加系统预测错误能力n 通过流程再造改善医疗服务质量n 运用组织内部、外部资源维护患者安全从错误中学习从错误中学习是是病人安全的第一步
8、病人安全的第一步呈报系统分类呈报系统分类n内部：主动呈报n外部：强制性呈报p 重大不良事件p传染病、性病p中毒、职业病内部呈报系统的意义内部呈报系统的意义n 累积资料，发掘系统问题n 通过根本原因分析(RCA)从错误中学习并预防事件再发生n 维护病人权益n 通过纠错提升系统安全强制性呈报的缺点强制性呈报的缺点n医疗机构只愿意呈报无过失或无法掩盖的重大不良事件。n 畏惧法律制裁而呈报主动性呈报制度主动性呈报制度n以学习改进为出发点n以自觉、主动、非惩罚性呈报为主n 呈报范围广泛，通常包括各种错误、Near miss等n美国全国性自主呈报系统包括pJCAHO Sentinel Event报告pCD
9、C院内感染调查pUSP给药错误报告Near Miss 呈报的重要性呈报的重要性n与不良事件发生的本质类似n 发生率较高，利于统计分析n 呈报的障碍较小n 有利于安全机制的建立和改善呈报系统成功的秘诀呈报系统成功的秘诀n非惩罚性：非惩罚性：鼓励通过主动呈报来发现问题n保密性保密性: : 当事人、报告者均不可泄露给无关人员n专业分析能力专业分析能力: : 分析者应具有临床经验且可分析现在因素n及时性及时性: : 迅速分析并提出改善建议n系统导向性：系统导向性：关注流程、系统设计而非个人表现公平公正的文化公平公正的文化n差错呈报制度成功的关键之一在于机构对惩罚与归责的拿捏n员工普遍无法接受的是：机构
10、对所有的差错不论原因一律惩罚，或者n 对于错误的行为一律免责n公平公正的文化：在可接受与不可接受的行为间划一条界线界线如何决定是否进行处罚？如何决定是否进行处罚？n该行为是否故意？n该员工是否违反了现有的制度和操作规程？如是否在操作前进行通了核对程序(double check)?n过去是否有类似的违反安全规范的行为呈报制度的挑战呈报制度的挑战n 只有10%20% 的医疗错误被呈报，其中90-95%没有对病人造成伤害。n呈报制度的成功依赖组织与社会文化n法律对呈报者的责难或保护n呈报并非事件的终点，必须进行改善行动Ann Intern Med1993Jt Comm J Qual Improv19
11、95课程内容课程内容n 定义与分类n 差错模式n 差错呈报系统n根本原因分析（Root Cause Analysis)Sentinel Event定义定义n未预期事件，导致患者死亡或主要功能永久丧失。n至少包括以下几点：p与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的意外死亡p与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的永久性主要功能丧失。p错误的手术部位，错误的手术操作，错误的手术病人。根本原因分析根本原因分析(RCA)A simple step-by-step process成立成立RCARCA小组小组n组长：有决策权n核心成员：p质量部门p 法律顾问或专家p 风险管理p其他成员根据事件需要定义
12、问题定义问题nWhat happened?nExample:p患者注射氯化钾后心跳骤停p手术开错了部位p配置好的卡铂输液超过使用有效时间配置好的卡铂输液超过使用有效时间收集资料收集资料 n尽早进行n证人陈述、访谈知情者；n物理证据；n书面记录发现问题（一）发现问题（一）n发生了什么？p 0943医生开出化疗医嘱，药房1023发送，1100护士收到配置好的化疗药液，1930夜班护士检查发现卡铂距化好时间超过八小时n 发现问题（二）发现问题（二）n画出事件发生的时间线不需评判发现问题（三）发现问题（三）n发现缺陷所在流程Why？n画出事件涉及流程图、因果图或失效模式与故障分析图（FMEA)n 识别
13、事件发生的其他因素：p人的因素p设备因素p可控和不可控的环境因素等发现问题（四）发现问题（四）n 建立监测指标，收集资料n分析资料n明确现有流程的实际情况n立即纠正已知缺陷20072007年肿瘤患者入院年肿瘤患者入院开始化疗时间调查开始化疗时间调查发现问题（四）发现问题（四）n 为什么这些近端原因会发生Why？p药房配置卡铂过早p护士在PICC置管时不顺利p送拍片时电梯不及时p紫杉醇试验时患者出现反应n这些近端原因涉及哪些系统或流程？p信息系统n医嘱系统n员工间的沟通p人力资源n得出根本原因医疗机构发生的医疗机构发生的Sentinel Event的常见根本原因的常见根本原因n 人力资源n信息管
14、理n环境管理n领导n不可控外部因素 存在的改进机会（存在的改进机会（1）n目前化疗医嘱模板存在下列缺陷：p现有模板的备注栏只能书写不大于20字的内容，医生书写备注受限制；p基本信息不全仍能开写医嘱，如身高、体重、体表面积等重要参数不全；p医生不能对所开药物进行分组，而化疗药物的使用有严格的先后次序，药剂科不能按照给药次序化药、护士要凭经验排列给药次序；p新药更新不及时。p病人基本信息不全时仍能开写化疗医嘱存在的改进机会（存在的改进机会（2）n药房：p药师在审方时对备注部分关注不够，认为备注是医生写给护士看的。p药师审方后对处方进行拆分，化疗、静脉辅助用药、口服药分别进入不同的配置发放系统，造成
15、发放不同步。存在的改进机会（存在的改进机会（3）n护理：p化疗辅助用药没有及时发送时，护士没有及时向组长或护士长报告并追踪；执行医嘱的护士经验不足。n 医生：p病人基本信息填写不全存在的改进机会（存在的改进机会（4）n其它问题：pBid*2天以上的化疗医嘱，由于系统原因，药房在发药时有时会发多一次的药物（例如bid*5天，根据医嘱应发10次，但临床上会出现发11次的现象）p临时购买的化疗药物，医嘱开出时间在4pm之后，而这时化疗审方药师有可能已经下班，有可能由于其他药师经验不足导致安全隐患p建议改进化疗病人现有入院流程制定风险降低策略制定风险降低策略n 检索文献 获得风险降低策略n重新设计系统
16、或流程p运用工程学预防错误发生设计方法p前提：任何系统都可能出错防呆化设计防呆化工程设计防呆化工程设计在医院流程中的应用在医院流程中的应用举例举例错误手术部位错误手术部位n 风险点：p进手术室前医护间的交流p手术室内的交流p交流时的等级观念p与家属/患者的沟通p信息可及性p多部位手术p病历信息矛盾p片子质量n 风险降低策略术前p标记手术部位p医生完成手术手术知情同意谈话p术前医生和患者对手术部位的确认p亲自阅片n风险降低策略术中p手术开始前核对pX线荧光透视 持续质量改进持续质量改进PlanPlanDoDoCheckCheckActActPlanPlanDoDoCheckCheckActActPlanPlanDoDoCheckCheckActAct结束结束
