发热待查的诊断思路PPT课件

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1、发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路陕西省人民医院陕西省人民医院 呼吸内科呼吸内科魏益群魏益群 1病例病例主诉：主诉：渐进性排尿困难渐进性排尿困难渐进性排尿困难渐进性排尿困难1 1 1 1年，发热伴排尿不能年，发热伴排尿不能年，发热伴排尿不能年，发热伴排尿不能9 9 9 9天天天天现病史：现病史：现病史：现病史：患者赵患者赵患者赵患者赵xx,xx,xx,xx,男，男，男，男，67676767岁，岁，岁，岁，1 1 1 1年前无诱因出现排年前无诱因出现排年前无诱因出现排年前无诱因出现排尿不畅，未诊治，尿不畅，未诊治，尿不畅，未诊治，尿不畅，未诊治，2014201420142014年年年年4 4

2、4 4月月月月2 2 2 2日无诱因出现排尿日无诱因出现排尿日无诱因出现排尿日无诱因出现排尿不能，伴发热，最高约不能，伴发热，最高约不能，伴发热，最高约不能，伴发热，最高约38.538.538.538.5（以下午为著），（以下午为著），（以下午为著），（以下午为著），自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗，南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗，南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗，南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治

3、疗，患者仍不能自行排尿并发热，后以患者仍不能自行排尿并发热，后以患者仍不能自行排尿并发热，后以患者仍不能自行排尿并发热，后以“前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生症、急性尿潴留、泌尿系感染症、急性尿潴留、泌尿系感染症、急性尿潴留、泌尿系感染症、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。收住我院泌尿科。收住我院泌尿科。收住我院泌尿科。2查体：查体：查体：查体：T T：37.8 37.8 神志清，精神欠佳，浅表淋神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱区无压痛，湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱区无压痛，按之有尿意

4、，余查体未见异常。按之有尿意，余查体未见异常。实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：n n 血常规：血常规：WBC:4.47WBC:4.4710109 9/L ,/L ,GRANGRAN：77%,77%, RBC:3.74 RBC:3.7410101212/L/L，HBHB：129g/l129g/l，PLT:144 PLT:144 10109 9/L /L n n 尿常规：潜血尿常规：潜血，余正常，余正常n n 红细胞沉降率：红细胞沉降率：7mm/h7mm/h3n n肝肾功电解质：肝肾功电解质：NANANANA+ + + +:119mmol/l,CL:119mmol/l,CL:119

5、mmol/l,CL:119mmol/l,CL- - - -:78 mmol /l,:78 mmol /l,:78 mmol /l,:78 mmol /l,余正常；余正常；n n垂体垂体MRIMRI未见异常；未见异常；n n血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常；血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常；n n血血2-MG2-MG明显升高；明显升高；n n24242424小时尿钠、尿氯排泄明显升高小时尿钠、尿氯排泄明显升高小时尿钠、尿氯排泄明显升高小时尿钠、尿氯排泄明显升高；n n降钙素原：降钙素原：0.02ng/ml;0.02ng/ml;n n血、尿培养：阴性；血、尿培养：阴性；n n肿瘤系列：阴性；肿

6、瘤系列：阴性；n n腹部腹部B B超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺大；大；n n胸腹胸腹CTCT：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右肾中部斑点状钙化；肾中部斑点状钙化；4治疗：治疗：治疗：治疗：入院后给予入院后给予“头孢替安头孢替安”抗感染及支持对症、抗感染及支持对症、 纠正电解质紊乱治疗纠正电解质紊乱治疗5 5天，效果不佳，天，效果不佳，仍有发仍有发仍有发仍有发 热，体温热，体温热，体温热，体温38-38.5 38-38.5 38-38.5 38-38.5 ，以午后为著，后以发热，以午后为著，后以发热，以午后为著，后以发热，以午后为

7、著，后以发热 待查转入呼吸内科；待查转入呼吸内科；待查转入呼吸内科；待查转入呼吸内科； 转入后复查电解质仍示转入后复查电解质仍示重度低钠、低氯血症，重度低钠、低氯血症，重度低钠、低氯血症，重度低钠、低氯血症，且患者转入第二天且患者转入第二天突然出现意识障碍突然出现意识障碍突然出现意识障碍突然出现意识障碍，查体：神志查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，颈略抵抗，颈略抵抗，颈略抵抗，双肺呼吸音略粗，双肺呼吸音略粗，双侧巴氏征阴性，双侧双侧巴氏征阴性，双侧双侧巴氏征阴性，双侧双侧巴氏征阴性，双侧gaodongaodongaodongaodon征

8、征征征阳性；阳性；阳性；阳性； 请神经内科会诊建议行头颅请神经内科会诊建议行头颅MRIMRI示示: :双侧侧脑室双侧侧脑室前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有关，建议继纠正电解质紊乱；关，建议继纠正电解质紊乱； 5 进一步追问患者病史患者自进一步追问患者病史患者自2014201420142014年年年年4 4 4 4月月月月2 2 2 2日至日至日至日至2014201420142014年年年年4 4 4 4月月月月17171717日均一直在补高渗盐纠正电解

9、质紊乱，日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，每日每日每日每日10%10%10%10%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠60-90ml,60-90ml,60-90ml,60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠但重度低钠、低氯仍未纠但重度低钠、低氯仍未纠但重度低钠、低氯仍未纠正；正；正；正； 后因患者后因患者2424小时尿钠排泄明显增高，请内分泌小时尿钠排泄明显增高，请内分泌会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激素治疗；素治疗； 请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建议逐渐补高请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建

10、议逐渐补高渗盐纠正电解质紊乱；渗盐纠正电解质紊乱；6讨讨 论论n n本例疾病的病例特点；本例疾病的病例特点；n n患者的诊断是什么？患者的诊断是什么？n n患者进一步须如何检查及治疗？患者进一步须如何检查及治疗？7本例疾病的病例特点：本例疾病的病例特点：n n老年男性，急性起病，起初有受凉病史；老年男性，急性起病，起初有受凉病史；老年男性，急性起病，起初有受凉病史；老年男性，急性起病，起初有受凉病史；n n发热为中度发热，以午后为著；发热为中度发热，以午后为著；发热为中度发热，以午后为著；发热为中度发热，以午后为著；n n主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍主要症状：发热、排尿困难半月、意识

11、障碍主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍1 1 1 1天；天；天；天；n n查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，躁，躁，躁，颈略抵抗，双侧颈略抵抗，双侧颈略抵抗，双侧颈略抵抗，双侧gaodongaodongaodongaodon征阳性（新出现体征）；征阳性（新出现体征）；征阳性（新出现体征）；征阳性（新出现体征）；n n院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳；院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳；院外及泌尿外科给予抗感染治

12、疗效果不佳；院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳；n n合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效果不佳；果不佳；果不佳；果不佳；8患者的诊断及进一步检查：患者的诊断及进一步检查：n n由上述病例特点：由上述病例特点：n n1.1.发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测定并送脑脊液检查；定并送脑脊液检查；n n2.2.患者午后发热、抗感染无效，应

13、注意有无结核患者午后发热、抗感染无效，应注意有无结核可能，进一步行可能，进一步行T-SPORTT-SPORT检查；检查；9n n进一步行腰椎穿刺测脑压示进一步行腰椎穿刺测脑压示235mmH235mmH2 2O O；n n送脑脊液常规：细胞数：送脑脊液常规：细胞数：50050010106 6/L/L，以单个核，以单个核细胞为著；细胞为著；n n脑脊液生化：蛋白：脑脊液生化：蛋白：1564mg/L1564mg/L，氯化物：，氯化物：95mmol/L95mmol/L，糖：，糖：2.03mmol/L2.03mmol/L；n n脑脊液病毒系列：阴性；脑脊液病毒系列：阴性；n n脑脊液墨汁染色：阴性；脑脊

14、液墨汁染色：阴性；n n脑脊液细胞学：淋巴细胞为著；脑脊液细胞学：淋巴细胞为著；n nT-SPORT:147.2 pg/ml;T-SPORT:147.2 pg/ml;10最后诊断：最后诊断：结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎 低钠、低氯血症（重度）低钠、低氯血症（重度）低钠、低氯血症（重度）低钠、低氯血症（重度） 前列腺增生症前列腺增生症前列腺增生症前列腺增生症 急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留 多发腔梗多发腔梗多发腔梗多发腔梗11定义定义不明原因长期发热不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 发热发热3 周以上周以上, 体温体温(

15、肛温肛温)38.3以上以上, 入院后入院后1 周仍无法明确诊断的周仍无法明确诊断的, 为为发热待查发热待查( FUO) 。定义。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热, 规规定定1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999 年年“全国发热性疾病学术研讨会全国发热性疾病学术研讨会”上将上将FUO 定义为定义为: 发热发热持续持续3周以上周以上, 体温在体温在38.5以上以上, 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。查仍不能明确诊断

16、者。121.1.1.1.观察热程与伴随症状观察热程与伴随症状2.2.2.2.仔细追问病史仔细追问病史3.3.3.3.全全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查4.4.4.4.实实 验验 室室 检检 查查5.5.5.5.诊断性治疗诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤 13临床诊断步骤（临床诊断步骤（1 1） 观察热程与伴随症状观察热程与伴随症状热程短热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。 14 发发热热伴伴寒寒战战、结结膜膜充充血血、皮皮疹

17、疹、呼呼吸吸道道症症状状、神神经经系系统统症症状状、心心血血管管系系统统症症状状、胃胃肠肠道道症症状状、黄黄疸疸、肝肝、脾脾和和淋淋巴巴结结肿肿大大、出出血血等等，根据相应特点做出诊断根据相应特点做出诊断 。15 包括：包括：包括：包括：发热病史发热病史用药史用药史外科手术史外科手术史输血史输血史动物接触史动物接触史职业史职业史业余爱好史、饮酒史业余爱好史、饮酒史旅游史旅游史家族史家族史临床诊断步骤（临床诊断步骤（2 2） 仔细追问病史仔细追问病史16病 史 线 索（1 1）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病药物和有毒物质药物和有毒物质接触史接触史药物热药物热药物热药物热蜱接触史

18、蜱接触史间歇热、莱姆病间歇热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病布鲁菌病、弓形虫病布鲁菌病、弓形虫病布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、猫抓热、Q Q病、兔咬热病、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌炎炎炎炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布鲁菌病脑炎、疟疾、布鲁菌病脑炎、疟疾、布鲁菌病脑炎、疟疾、布鲁菌

19、病、中枢神经系统脑瘤、中枢神经系统脑瘤神智异常神智异常类肉瘤性脑膜炎、结节性多动脉炎类肉瘤性脑膜炎、结节性多动脉炎心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎17病病 史史 线线 索索（2 2）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病干咳干咳结核结核结核结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热肺部肿瘤、急性风湿热肺部肿瘤、急性风湿热肺部肿瘤、急性风湿热眼痛和视力异眼痛和视力异常常一过性动脉炎（栓塞一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、）、亚急性心内膜炎、）、亚急性心内膜炎、）、亚急性心内膜炎、

20、间歇热、间歇热、间歇热、间歇热、脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、卟啉病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、卟啉病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性

21、心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎18临床诊断步骤（临床诊断步骤（3 3） 全全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变改变StillStill病；病；淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细恶性组织细胞病与淋巴瘤；胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。 19临床诊断步骤（临床诊断步骤（

22、3 3） 全全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查约约约约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断n n轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺( ( ( (甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎) ) ) )n n牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动( ( ( (牙脓肿牙脓肿牙脓肿牙脓肿) ) ) )n n玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹( ( ( (伤寒）伤寒）伤寒）伤寒）n n随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音( (

23、( (心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤) ) ) )n n轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大( ( ( (伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）n n肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）20颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎

24、牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查21血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、血、尿细菌培养及胸片、B B超；超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CTCT、MRIMRI、放射性核素、活组织检查。、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（临床诊断步骤（4 4）实 验 室 检 查22诊断：误诊原因n n未

25、正确利用现有发现未正确利用现有发现n n未及时进行适当检查未及时进行适当检查n n错误分析检查结果错误分析检查结果23临床诊断步骤（临床诊断步骤（5 5） 诊断性治疗诊断性治疗n n在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；n n应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；n n无特殊原因，不得随意更换药物；n n常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）米巴肝脓肿、淋巴瘤等）24引引 起起 发发 热热 的的 常常 见见 病病 因因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病

26、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热25感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因,占

27、所有FUO病例的30%40%。结核病结核病n n许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。中上升至首位。n n其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。n n发热可能是最初唯一的临床表现发热可能是最初唯一的临床表现n n正确评价结核菌素试验正确评价结核菌素试验26感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n结核病：结核病：诊断困难的原因:n(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽;n(2)当深部淋巴

28、结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,13个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,容易据此否定结核病的诊断;n(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。27感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n n2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断困难的原因:n(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见；n(2)除发热外其他临床表现很少;n(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。n

29、超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态数量和形态, 有助于诊断。有助于诊断。28感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n真菌感染真菌感染n在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。29感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率明显升高。n其他：寄生虫感染,沙门

30、菌病等30感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n n伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：n n国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。n n不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见n n肥达反应的诊断价值肥达反应的诊断价值31感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n n6.6.6.6.败血症败血症败血症败血症n n金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。掩盖原发病造成诊断上的困难。n n

31、7.7.7.7.腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿n n腹腹腔腔内内感感染染是是发发热热待待查查中中常常见见的的病病因因，尤尤以以肝肝脓脓肿肿和和膈膈下下脓脓肿肿最最为为多多见见，其其次次为为盆盆腔腔脓脓肿肿n n齿齿龈龈脓脓肿肿和和脑脑脓脓肿肿也也可可能能是是原原因因不不明明发发热热的的病因。病因。32感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因n n8.8.8.8.胆道感染：胆道感染：胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。积脓。n n9. 9

32、.慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。可缺少症状，尿常规可正常。n n10.10.10.10.艾滋病：艾滋病：艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。期发热已明显增加。n n11.11.11.11.其他各种其他各种其他各种其他各种感染：感染：感染：感染：包括病毒、包括病毒、L L型细菌、螺旋体、立型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等克次体、衣原体、真菌感染等 33肿瘤肿瘤 n n淋巴瘤淋巴瘤n n以发热为主要症状或首发症状者占以发热为主要症状或首发症状者占16163030n

33、n周期热最具特征，周期热最具特征，PelPelEbsteinEbstein型热型热n n病程较长，最长可达病程较长，最长可达3 34 4年年n n可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。34肿瘤肿瘤n n恶恶恶恶性性性性组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞病病病病：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。n n白血病白血病白血病白血病n n肝肝肝肝肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤和和和和其其其其他他他他实实实实体体体体性性

34、性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤（肾肾肾肾肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤、鼻鼻鼻鼻咽咽咽咽癌、肺癌、结肠癌等）癌、肺癌、结肠癌等）癌、肺癌、结肠癌等）癌、肺癌、结肠癌等）35结缔组织疾病结缔组织疾病 n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮9090以上的病例可出现发热以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。80809595以上的以上的SLESLE病例抗核抗体试验阳性病例抗核抗体试验阳性抗双链抗双链DNADNA抗体、抗体、SmSm抗体为抗体为SLESLE标志性抗体标志性抗体36结缔组织疾病结缔组织疾病n n类风湿关节炎：约占类

35、风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUOFUOFUO病因中病因中病因中病因中6 6 6 6n n干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征 n n多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎n n混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD) (MCTD) (MCTD) (MCTD) n nStillStillStillStill病病病病n n药物热药物热药物热药物热n n亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎37结缔组织病长期发热的诊断结缔组织病长期发热的诊断对拟诊结缔组织病的患者：1.首先要详

36、细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现2.在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。3.实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。38其他其他n n肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。、结节病、局限性回

37、肠炎、老年性颞动脉炎等。n n伪伪伪伪装装装装热热热热：若若患患者者体体温温升升高高不不符符合合所所患患疾疾病病的的变变化化规规律律；心心率率和和脉脉搏搏无无相相应应增增快快；退退热热迅迅速速，且且不不伴伴有有出出汗汗；临临床床无无明明确确体体征征；无无相相应应的的实实验验室室检检查查异异常常以以及及患患者者有有精精神神异异常常或或社社会会背背景景应注意排除伪热，测试肛温后可以明确应注意排除伪热，测试肛温后可以明确 n n家族性地中海热家族性地中海热家族性地中海热家族性地中海热(FMF)(FMF)(FMF)(FMF)及周期热及周期热及周期热及周期热39原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的

38、诊诊 断断 步步 骤骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是40 腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查

39、或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性41小小 结结n n详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的前提；诊断思路的前提；n n注意以下几点：注意以下几点： n n起病较急、病程进展较快、病程相对较短的患起病较急、病程进展较快、病程相对较短的患者应首先排除感染。者应首先排除感染。n n儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统

40、和儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统的肿瘤。免疫系统的肿瘤。n n老年老年FUOFUO患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排除肿瘤应注意排除肿瘤 42n n育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要注意进行相关自身抗体测定。较大，要注意进行相关自身抗体测定。 n n有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到L L型型细菌感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少细菌感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少见的病原生物感染的可能性。见的病原生物感染的可能性。n n要注意发

41、热发生的季节性、地区性。如发生在要注意发热发生的季节性、地区性。如发生在牧区，或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，牧区，或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，发热呈波状型或弛张型，多汗、关节痛、神经痛，发热呈波状型或弛张型，多汗、关节痛、神经痛，应考虑布鲁菌病。应考虑布鲁菌病。n n要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾病的特征性症状、体征。病的特征性症状、体征。 43n n要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年以上的发热感染仅位居其病因的第三位。应。一年以上的发热感染仅位居其病因的第三位。同样，发热

42、的时间愈长则肿瘤的可能性也愈小。同样，发热的时间愈长则肿瘤的可能性也愈小。n n仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助检查的项目应该个体化。一般先进行常规项目检检查的项目应该个体化。一般先进行常规项目检查，再进行特殊项目检查；先进行廉价的、非创查，再进行特殊项目检查；先进行廉价的、非创伤性的检查，再考虑进行价格较高的或有创检查。伤性的检查，再考虑进行价格较高的或有创检查。n n诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以明确，在尽量不影响进一步检查的前提下，可按明确，在尽量不影响进一步检查的前提下，可按可能性最大的病因实施诊断性治疗。可能性最大的病因实施诊断性治疗。44人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。4546