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1、乳乳 腺腺 癌癌(Breast cancer )肿肿 瘤瘤 科科王卫刚王卫刚 前前 言言 在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过 160 160 万人诊断为癌症，万人诊断为癌症，120 120 万因癌症而死亡。万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的和死亡数量分别占全世界的 12.2% 12.2% 和和 9.6% 9.6%。已占女性已占女性恶恶性性肿肿瘤的瘤的第一位第一位。 北美、北欧高北美、北
2、欧高发发。 我国我国北京、上海、浙江，依然北京、上海、浙江，依然发发病率最高病率最高。中国乳腺癌现状中国乳腺癌现状流行病学流行病学乳腺癌多发女性，男性只占1%。 20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发4550岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。我国乳腺癌的发病现况我国乳腺癌的发病现况可以用五个“最”形容：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。发病的高危病的高危险
3、因素：因素：防治乳腺癌的关键早发现早诊断早治疗 乳腺癌根治术10年生存率比较期分别为74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差别约3倍，腋淋巴结无转移时5年生存率最高达88.6%，转移数在7个以上生存率最低44.9%。乳癌的预防乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。2、养成运动好习惯据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生3、定期作乳房检查年龄在20-40岁的女性，应每
4、月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。乳腺的正确检查手法取坐位或平卧位，手掌自乳腺外上、外下、内下、内上，左侧顺时针，右侧逆时针，然后检查乳头、乳晕区。有肿块注意：大小、质地、边界、活动度、皮肤情况。乳腺自我检查图示乳腺自我检查图示乳房的解剖结构病病 理理目前多采用的病理分型 1 1、非浸、非浸润性癌性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以
5、上。转移很少，预后很好。2 2、早期浸、早期浸润性癌性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 3 3、浸、浸润性特殊癌性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4 4、浸、浸润性非特殊癌性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 5 5 5 5、其他罕、其他罕、其他罕、其他罕见见型型型型 纤维纤维腺瘤癌腺瘤癌变变、富脂、富脂质质癌、乳癌、乳头样头样瘤癌瘤癌变变转移
6、途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝乳腺癌术后双肺转移临床表现 1 1 1 1 、肿块、肿块、肿块、肿块 80%80%80%80%首首首首发发症状多症状多症状多症状多为为无无无无意意意意发现发现的无痛性的无痛性的无痛性的无痛性肿块肿块 常位于外上象限，其常位于外上象限，其常位于外上象限，其常位于外上象限，其次在乳次在乳次在乳次在乳头头、乳、乳、乳、乳晕晕和内和内和内和内上象限。多上象限。多上象
7、限。多上象限。多单发单发、质质硬、表面不平、活硬、表面不平、活硬、表面不平、活硬、表面不平、活动动欠佳、分界不清。欠佳、分界不清。欠佳、分界不清。欠佳、分界不清。 2 2 2 2、乳房外型改变、乳房外型改变、乳房外型改变、乳房外型改变 酒酒酒酒窝窝征：征：征：征：肿肿瘤侵及瘤侵及瘤侵及瘤侵及CooperCooperCooperCooper韧带韧带( ( ( (乳腺乳腺乳腺乳腺悬韧带悬韧带），使），使），使），使其收其收其收其收缩缩而失去而失去而失去而失去弹弹性，性，性，性，牵牵拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。 乳乳乳乳头头偏移或回偏移或回偏移或回偏移或回缩缩：肿肿瘤侵及入乳管收
8、瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收缩缩所致。所致。所致。所致。 桔皮症桔皮症桔皮症桔皮症: : : :肿肿瘤瘤瘤瘤细细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿肿，毛囊，毛囊，毛囊，毛囊处处出出出出现现点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮样样. . . . 局部突起局部突起局部突起局部突起、破溃、破溃、破溃、破溃。 乳乳乳乳头头血行溢液。血行溢液。血行溢液。血行溢液。乳腺外形的改变1&2 3 3 3 3 晚期局部表现晚期局部表现晚期局部表现晚期局部表现肿块肿块固定
9、形成所固定形成所固定形成所固定形成所谓谓“ “铠铠甲胸甲胸甲胸甲胸” ” 卫卫星星星星结节结节 癌癌癌癌细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润表面大片皮肤，表表面大片皮肤，表表面大片皮肤，表表面大片皮肤，表现为现为局部多数局部多数局部多数局部多数坚坚硬的硬的硬的硬的结节结节。皮肤破皮肤破皮肤破皮肤破溃溃 肿肿瘤向外生瘤向外生瘤向外生瘤向外生长长突破皮肤，形成突破皮肤，形成突破皮肤，形成突破皮肤，形成坏死坏死坏死坏死溃疡溃疡，呈菜花，呈菜花，呈菜花，呈菜花样样，易出血感染，有，易出血感染，有，易出血感染，有，易出血感染，有恶恶臭。臭。臭。臭。 4 转移转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋
10、巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。 5 5 5 5 特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 炎性乳癌炎性乳癌 多多见见于妊娠期或哺乳期的年于妊娠期或哺乳期的年轻妇轻妇女。表女。表现为现为乳腺明乳腺明显显增大，皮肤充血、增大，皮肤充血、发红发红、发热发热，犹如乳腺炎。体，犹如乳腺炎。体检检：乳腺：乳腺肿肿大大发红发发红发硬，硬，多无局限性多无局限性肿块肿块。该类该类型乳癌型乳癌发发展快，展快，预预后极后极差。差。 乳乳头头湿疹湿疹样样癌癌 pagetpaget病，初病，初发发乳
11、乳头头刺痒、刺痒、灼疼。以后表灼疼。以后表现为现为乳乳头处头处呈慢性湿疹呈慢性湿疹样样改改变变：发红发红、溃烂溃烂、潮湿、潮湿、结结痂，反复交替痂，反复交替进进行。局行。局部有或无部有或无肿块肿块。预预后好，后好，恶恶性程度低、性程度低、转转移少移少见见。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声
12、衰减。核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。 鉴别诊鉴别诊断断断断 早期或早期或临临床表床表现现不典型的病例不典型的病例应应和以下病与以和以下病与以鉴别鉴别 1 1、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 好好发发于于35-4535-45岁岁左右的中年左右的中年妇妇女，女，病病变变双双侧侧，病程，病程长长，多表，多表现为经现为经前期疼痛，前期疼痛，经经后消失后消失或减或减轻轻。双乳可触及。双乳可触及肿块肿块或或结节结节，多在外上象限。，多在外上象限。肿肿块边块边界不清，成片状增厚，有触及表面界不清，成片状增厚，有触及表面颗颗粒感。可有粒感。可
13、有压压痛腋痛腋窝窝淋巴淋巴结结不不肿肿大。少数病人可有大。少数病人可有浆浆液性或血性液性或血性溢液。溢液。 2 2、乳腺乳腺乳腺乳腺纤维纤维腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤 多多见见于于20-2520-25岁岁的青的青年女性，与雌激素刺年女性，与雌激素刺激有关。激有关。肿肿快多位于快多位于乳腺外上象限，多乳腺外上象限，多单单发发。呈。呈圆圆形或形或椭圆椭圆形，形，表面光整、活表面光整、活动动极好、极好、边边界清晰。易于界清晰。易于诊诊断。断。 3 3、乳管内乳乳管内乳乳管内乳乳管内乳头头状瘤状瘤状瘤状瘤 多多发发于于40405050岁岁的的妇妇女。多女。多发发于大于大导导管近管近乳乳头头膨大的部分。瘤体小，易
14、出血。唯一的膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳症状是乳头头可有溢出性血性液体。体可有溢出性血性液体。体检检有有时时在乳在乳晕晕区可触及区可触及肿肿快。快。质质地地软软，可推，可推动动。压压迫迫肿肿快快时时候可有乳候可有乳头头溢液。溢液。X-X-线线乳腺管造影、乳腺管造影、溢液溢液细细胞学胞学检查检查有利于有利于诊诊断。断。浆细胞性乳腺炎胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。乳腺乳腺结核核 1好发中、青年女性。2病程
15、长，发展慢。3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。4可有结核中毒症状，抗结核有效。乳房肉瘤（Breast sarcoma）较少见。常见较少见。常见5050岁以岁以上，表现为乳房肿块，上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有清楚，皮肤表面可有扩张的静脉扩张的静脉, , 血行血行转移为主，淋巴结转转移为主，淋巴结转移少见。移少见。治疗：单纯乳房切除。治疗：单纯乳房切除。常用的分期TNM分期分期Tx Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估To To 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis Tis 原位癌原位癌( (包括小叶原位癌及导管内癌包括小叶原位癌及导
16、管内癌) )； PagetPaget病局限于乳头，乳房未扪及肿块病局限于乳头，乳房未扪及肿块Tl Tl 肿瘤最大径小于肿瘤最大径小于2cm2cmT1micT1mic肿瘤最大径小于肿瘤最大径小于0 01cm1cmT1a T1a 肿瘤最大径肿瘤最大径0 0，1cm-01cm-05cm5cmT1bT1b肿瘤最大径肿瘤最大径0 05cm-1cm5cm-1cmT1c T1c 肿瘤最大径肿瘤最大径1Cm-2cm1Cm-2cmT2 T2 肿瘤最大径肿瘤最大径2cm-5cm2cm-5cmT3 T3 肿瘤最大径超过肿瘤最大径超过5cm5cmT4 T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和
17、皮肤T4a T4a 肿瘤直接侵犯胸壁肿瘤直接侵犯胸壁T4bT4b乳房表面皮肤水肿乳房表面皮肤水肿( (包括橘皮样水肿包括橘皮样水肿) )， 皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房T4c T4c 包括包括T4aT4a及及T4bT4b，T4d T4d 炎性乳腺癌炎性乳腺癌注：注：皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4dT4d外，外， 可以出现在可以出现在T1T1、T2T2、T3T3中，不影响分期。中，不影响分期。 PagetPaget病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。病时如乳房内有肿块则按照肿瘤
18、大小区分。 胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。N 区域淋巴结N0:同侧腋窝淋巴结无肿大N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连N3:有同侧锁骨下淋巴结和或胸骨旁淋巴结转移M 远处转移移 M0:无无远处转移移 M1:远处转移移(包括同侧锁骨上淋巴结转包括同侧锁骨上淋巴结转移移)分期分期 0期:TisN0M0期:T1N0MO期:T01N1M0,T2N01MO,T3N0M0期:T02N2MO,T3N12MOT4任何NM0,任何TN3MO期:包括M1下的任何TN组织学分级GX不能判断分化程度。G1高分化（预后好
19、）G2中分化（预后中等）G3低分化（预后差）治疗治治疗原原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。手术手术手术手术- -首选首选首选首选化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗(chemotherapy)(chemotherapy)内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗(endocrinotherapy)(endocrinotherapy)放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗(radiotherapy(radiotherapy）中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗手 术
20、治 疗乳腺癌的手术方式乳腺癌根治术乳腺癌根治术( Halsted)( Halsted)乳腺癌的扩大根治术乳腺癌的扩大根治术(Margottini)(Margottini)乳腺癌的改良根治术乳腺癌的改良根治术(Fisher)(Fisher)全乳房切除术全乳房切除术保乳手术保乳手术历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明多年，方法不明1818世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论1616世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术1818世纪认识到乳
21、腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结1919世纪中叶病理学的发展认识到世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不单纯切除肿瘤是不够的够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点1919世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式2020世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术根治术5050年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术治术7070年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳
22、房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床又根治乳腺癌的保乳手术进入临床9090年代又引进前哨淋巴结活检概念年代又引进前哨淋巴结活检概念现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病身系统性疾病受体内多种因素的影响受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果改善治疗效果手术策略原位癌：局部切除或定位活检原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：
23、保守性治疗晚期：保守性治疗1 1、手、手术治治疗 经典根治典根治术（Radical mastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围3cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织适应证：适应证：适应证：适应证：进展期包括大部分进展期包括大部分进展期包括大部分进展期包括大部分、期乳腺癌期乳腺癌期乳腺癌期乳腺癌禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：有远处转移有远处转移有远处转移有远处转移有重大疾病不能耐受手术有重大疾病不能耐受手术有重大疾病不能耐受手术有重大疾病不能耐受手术一般情况太差，恶病质一般情况太差，恶病质一般情况太差，恶病质一般情况太差，恶病质扩大根治大根
24、治术 (Extensive radical mastectomy) 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创由于创伤太大目前很少采用伤太大目前很少采用 改良根治改良根治术 (modified radical mastectomy) 单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌， 目前常用乳腺癌改良根治术后5月乳腺癌改良根治术后3月、全乳腺切除、全乳腺切除术 (total mastectomy) 仅作全乳切除。适用于极早期乳腺癌（原位癌）尚未出现
25、区域淋巴结转移）；高龄、姑息性治疗的病人。后者容易复发。保留乳房的乳腺癌切除保留乳房的乳腺癌切除术保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾盾保乳手术已日趋成熟7070年代至年代至8080年代初是过热年代初是过热8080年代后期经历了反思和低落年代后期经历了反思和低落9090年代逐步成熟年代逐步成熟已成为早期乳腺癌的首选治疗方法已成为早期乳腺癌的首选治疗方法前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一原发肿瘤发生淋巴转移所必经的
26、第一淋巴结淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到目的是为了达到“艺术级艺术级”治疗的效治疗的效果果方法是用同位素或染料作示踪剂方法是用同位素或染料作示踪剂保留乳房的乳腺癌切除保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomyandaxillarydissection)做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。适应证：乳房中等大小，单发肿瘤，最大径3cm3cm临床腋窝淋巴结阴性，未发现多中心癌灶。临床腋窝淋巴结阴性，未发现多中心癌灶。肿瘤距离乳晕肿瘤距离乳晕2cm2cm自愿保留乳房。自愿保留乳房。禁忌证：有乳腺或胸壁放疗史。妊娠期哺乳期乳腺癌。多中心
27、病变，弥漫性或癌性微钙化灶。保乳手术标本切缘阳性。活动性结缔组织病累及皮肤。早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较局部控制率和长期生存率相同。保乳治疗后有良好的美容效果。乳腺局部和区域淋巴结复发率在10%左右局部和区域复发后用全乳腺切除术挽救，依然能得到很好的疗效。保乳治疗前的医患交流经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，如化疗或内分泌治疗。术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用
28、。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3-5，保乳治疗为5-7（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。保乳术后复发的监测和处理临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或
29、者手术活检以明确诊断。全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。保留皮肤乳腺切除术乳房切除后再造术乳房切除后一期再造术后并发症和防治皮瓣下积血或积液皮瓣下积血或积液引流管放置不当引流管放置不当引流管护理不当引流管护理不当过早地大范围活动患侧肩关节过早地大范围活动患侧肩关节过早拔除引流管过早拔除引流管术后并发症和防治皮瓣坏死皮瓣坏死发生率为发生率为10102020皮瓣分离过薄或厚薄不匀皮瓣分离过薄或厚薄不匀电刀使用不当电刀使用不当缝合时张力过大缝合时张力过大引流放置不妥引流放置不妥皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿轻度水肿可轻度水肿可不予以
30、处理不予以处理治疗方法有治疗方法有非手术和手非手术和手术治疗术治疗手手术经验经验：1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一，其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。4注意无瘤概念，无瘤技术。 放放 疗（Radiotherapy)2 2 放放疗（Radiotherapy)常用46MVX线和6060Co，原发灶电子束补量。 为局部治疗。 术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗：提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗：适用于晚期病人。术前放疗肿瘤5cm或局部皮肤受累，或腋淋巴结有明显转移者。争取手术切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切线照射3040GY/34周，常规
31、分割。炎性乳腺癌：20GY/2周，常规分割。术前放疗同手术时机的选择一般放疗结束后2周手术，炎性乳腺癌放疗结束后12天手术。术后放后放疗根治手根治手术后放后放疗指征指征 1、腋中或腋上淋巴结转移2、阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上或4个以上淋巴结阳性3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。放疗照射范围腋窝淋巴结未扫：乳腺+胸壁+同侧腋窝及锁骨上淋巴结。腋窝淋巴结已清扫：腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结3个：乳腺+胸壁。腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结3个：乳腺+胸壁+锁骨上及腋顶淋巴结。放疗剂量全乳腺+区域淋巴结大野50Gy/5W(X线），局部补量（
32、电子线）。原发肿瘤已彻底切除，追加10Gy。病变残留,追加1520Gy。与综合治疗的时间配合切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，阳性应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。晚期骨转移，脑转移，脊髓压迫放疗属姑息性放疗骨转移：30Gy/10次脑转移：30Gy/10次或40Gy/20次脊髓压迫：2050Gy/25W（照射病变上下12个椎体）乳腺癌放疗并发症放射性皮炎放射性乳房纤维化放射性肺
33、炎及肺纤维化放射性神经臂丛炎上肢淋巴水肿肋骨骨折及肩周炎 化化 疗(chemotherapy)3 3 化化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。 可根据病情实施术前(新辅助化疗）、术后辅助化疗和转移复发后的解救治疗。可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率，降低复发率。 一般联合化疗优于单药化疗，术后辅助化疗多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等）乳腺癌常用单药有效率多西紫杉醇61%长春瑞滨51%紫杉醇45%阿霉素43%环磷酰胺36%氟尿嘧啶28%米托蒽醌27%甲氨蝶啶26%联合用药应遵循的原则：1.其中每种药单用必须有效。2.几种药物的作用点要在癌细胞分裂
34、增殖过程中的不同时段。3.要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加。4.选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。化疗的注意事项无特殊情况，不建议减少化疗周期。根据患者具体情况和初始治疗的不良反应，可以适当调整化疗药物的强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不和内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药物说明和配伍禁忌使用。新辅助化疗=术前化疗新辅助化疗的优点尽早控制微转移灶，减少术后复发及转移进展期乳腺癌及炎性乳腺癌术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除可根据切除
35、肿瘤情况评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的依据。新辅助化疗的缺点化疗可引起贫血、营养不良、白细胞降低并发感染，增加手术风险。化疗后病灶的缩小，可干扰病理对原位癌或浸润癌的判断。淋巴结内癌细胞的杀灭影响临床分期的准确性，及对术后生存率的分析。最大缺点：治疗无效，延误患者手术治疗时间。新辅助化疗的适应证和禁忌证适应证：、期患者或隐匿性乳腺癌。禁忌证：未经病理学组织血确诊的，妊娠早、中期的乳腺癌应先终止妊娠在化疗，年老体衰的伴严重器质性疾病。新辅助化疗的实施化疗周期2个。方案：宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案C环
36、磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACP（P多西紫杉醇）其它含蒽环类的化疗方案，例如NE（N长春瑞滨）新辅助化疗疗效评估建议在化疗第2个周期的最后一天开始首次评估疗效。应当从体检和影像学两个方面全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效。无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施。术后辅助化疗术后辅助化疗相关危险度分级低危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级级，无脉管瘤栓，HER-2基因无表达及扩增，患者年龄35岁中危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级
37、、级，有脉管瘤栓，HER-2基因高表达及扩增，患者年龄35岁淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因无表达及扩增。高危：淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因高表达及扩增。淋巴结阳性3个淋巴结转移。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择危险级别危险级别 ER/PR ER/PR 阳性阳性内分泌治疗反应不确定内分泌治疗反应不确定ERER和和PRPR阴性阴性低危内分泌治疗或不用内分泌治疗或不用不适用中危单用内分泌治疗或化疗内分泌治疗化疗内分泌治疗化疗高危化疗内分泌治疗化疗内分泌治疗化疗低危组方案选择CMF方案：环磷酰胺500mg/m2IVd1、d8氨甲喋呤50mg/m2IVd1、d8氟脲嘧啶500mg/m2
38、IVd1、d828天为1个周期，共6个周期AC方案：多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天为1个周期，共4个周期EC方案：表柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天为1个周期，共46个周期中危组方案选择FAC方案：环磷酰胺500mg/m2IVdl氟脲嘧啶500mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl21天为1个周期，共6个周期FEC方案：环磷酰胺500mg/m2IVd1表柔比星100mg/m2IVd1氟脲嘧啶500mg/m2IVd121天为1个周期，共6个周期高危组方案选择ACT方案多柔比星60mg/m2IVdl环磷酰胺600m
39、g/m2IVdl21天为1个周期，共4个周期序贯以多西紫杉醇100mg/m2d121天为1个周期，共4个周期FEC3T3方案5-FU500mg/m2IVdl表柔比星100mg/m2IVdl环磷酰胺500mg/m2IVdl21天为1个周期，共3个周期序贯以多西紫杉醇100mg/m2d121天为1个周期，共3个周期TAC方案多西紫杉醇75mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl环磷酰胺500mg/m2IVdl21天为1个周期，共6个周期(建议所有周期均用G-CSF支持)转移复发后的解救化疗如何选用药物？既往辅助化疗单用内分泌治疗未用化疗者：CMF、CAF、AC方案。既往辅助化疗未使用蒽环类
40、和紫杉醇类化疗药物，首选AT方案，部分辅助治疗用过蒽环类和或紫杉醇类化疗，临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。蒽环类治疗失败者：XT（卡培他滨+紫杉醇）、GT（吉西他滨+紫杉醇）方案。紫杉醇治疗失败者：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采用单药或联合化疗。老年、蒽环类禁忌或不能耐受的患者化疗CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）内分泌治内分泌治疗(Endocrinotherapy)内分泌治疗的理论依据乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生与激素水平异常变化有关。乳腺癌内分泌分型根据激素受体情况分为：内分泌有反应型内分泌反应不确定型内分泌无反应型治疗差异内分泌有反应型：激素治
41、疗可以明显改善无病生存率和总体生存率。内分泌反应不确定型：激素治疗有效，但效果不明显，要加用化疗。内分泌无反应型：只能用化疗。内分泌治内分泌治疗(Endocrinotherapy) 适应证：激素受体ER和或PR阳性。 绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，同时应与三苯氧胺联合应用。卵巢去势后也可以与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示其优于卵巢去势与三苯氧胺的联合。不愿意接受
42、辅助化疗的中度风险组患者，同时与三苯氧胺联合应用。对三苯氧胺有禁忌者。若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是 23年绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项第三代芳香化酶抑制剂应当向所有ER和/或PgR阳性的患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度风险患者；Her-2/neu过度表达的患者；对三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。三苯氧胺20mg/d5年后的高度风险患者。芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑/阿那曲唑）、或者在三苯氧胺治疗2-3年后再转用2-3年(依西美坦/阿那曲唑)、或在三苯氧
43、胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年(来曲唑)可选用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每年行一次妇科检查。5 生物治疗C-ERB-2过度表达：曲妥珠单抗（赫赛汀）注意过敏反应和心脏毒性。对其他化疗药耐药的乳腺癌病人部分有效。禁忌征：治疗前左心射血分数（LVEF）50同期正在进行蒽环类药物化疗。治疗方案和注意事项Herceptin6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。首次治疗后观察48个小时。与蒽环类化疗同期应慎重，但可以序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗以及放疗可以同期应用。每
44、4-6个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应当终止Herceptin治疗中药治疗中医对乳腺癌的认识宋代医学家窦汉卿在疮疡经验全书中指出：“乳岩，此毒阴极阳衰”。阳虚寒凝，淤毒交阻为乳岩临床常见症候。乳腺癌是机体正气虚弱，外邪入侵导致气血淤滞、邪浊交结之结果。整体属虚，局部属实，为虚实夹杂之症。故治疗的根本原则，应是扶正与祛邪相结合。需因人因时因地制宜，不能盲目重用祛邪药物，也不能一味用补益药物。早期祛邪为主中期攻补兼施晚期重在扶正充分利用西医快速杀灭肿瘤细胞的优点，取中医
45、整体调整机体的阴阳、气血、脏腑、经络功能的优点。以益气健脾、养阴生津中药配合放疗、化疗、手术治疗可使患者顺利完成疗程。乳腺癌中医治疗方法乳腺癌中医治疗方法以毒攻毒法：历代医学家治疗癌症大多以攻毒为主，利用其开结拔毒的功效，逐步消灭残余的癌细胞，但临床上必须慎重掌握，适可而止。清热解毒法：在清热解毒药中，有许多中药具有抗癌作用。清热解毒法是治疗恶性肿瘤最常用的法则之一。活血化瘀法：中医专家认为，肿瘤与瘀血有关，瘀血是乳腺癌的病理病因之一。扶正祛邪法：中医认为，当人体正气亏虚时，邪气才能所凑，即致病因子得以发挥作用，而导致乳腺癌的发生，并使肿瘤得以浸润、扩散和转移，所以扶正祛邪是治疗乳腺癌的根本方法之一。软坚散结法：中医理论指出，对坚硬如石的肿瘤，“坚者削之”，“结者散之”，“客者除之”。此法已普遍应用于临床。与其他疗法结合，可增强消除癌瘤的效果。综合治疗的几点说明手术后，考虑化疗和放疗时，应先化疗后放疗。手术后，考虑化疗和内分泌治疗时，应先化疗后内分泌治疗。中药治疗，可贯穿于整个治疗过程。乳腺癌的预后肿瘤的生物学特性宿主与肿瘤的相互作用肿瘤大小腋窝淋巴结转移状况临床分期细胞分化程度脉管浸润甾体激素受体谢谢大家！谢谢大家！
