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1、CRRT治疗剂量的计算与调整治疗剂量的计算与调整广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 周红卫周红卫周红卫周红卫现实的差距现实的差距内容内容n nIRRT、CRRT 、CBPT的概念 n nCBPT 剂量范畴与治疗剂量计算血液净化概念血液净化概念（词典解释）（词典解释） ： 将血液通过将血液通过净化器净化器除去循环血中的除去循环血中的“致病因子致病因子”，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复调节的恢复-治愈（内环境处于动态平衡）。治愈（内环境处于动态平衡）。 按照治疗时间的长与短，人为分为按照治疗时间的长与短，人为分为
2、间断性间断性与与连续性连续性血液净化。血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间临床上一般将单次治疗持续时间24h24h的的RRTRRT称为间断性血液净化治疗称为间断性血液净化治疗(IRRT)(IRRT)；持续时间；持续时间 24h24h的的RRTRRT称为连续性血液净化治疗称为连续性血液净化治疗(CBPT)(CBPT)。n nIRRTIRRT：间断肾脏替代治疗：间断肾脏替代治疗n nCRRTCRRT：连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗n nCBPTCBPT：连续血液净化治疗：连续血液净化治疗替代肾功能纠正内环境紊乱 CBPT CBPT CBPT CBPT是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总
3、称是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过 CVVH* CVVH* CVVH* CVVH* 连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析 CVVHD*CVVHD*CVVHD*CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF*CVVHDF*CVVHDF*CVVHDF*高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHF*HVHF*HVHF*HVHF*静脉静脉- -静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 VVSCUFVVSCUFVVSCUFVVSCUF连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 CPFA CPFA CPFA CPFA 血浆置换血浆置换 P
4、EPEPEPE 当前CRRT治疗对象主要是重症患者*，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，CVVHCVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却相应减少。 用间断性还是连续性治疗？ 自然过程自然过程-生理生理 非自然过程非自然过程-非生理非生理/ /病理病理n n 优 点 缺 点n n连续净化治疗连续净化治疗更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高缓慢超滤
5、缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温, ,低营养低营养n n间断净化治疗间断净化治疗应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大n nIRRT、CRRT 、CBPT的概念 n nCBPT 治疗范畴与治疗剂量n nCRRTCRRT的目的主要有：的目的主要有：重症患者重症患者并发肾功能损害；并发肾功能损害； - -替代肾功能替代肾功能重症患者器官功能不全支持、稳定内
6、环境、免疫调节等。重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。 - -器官功能支持器官功能支持（一）重症患者并发肾功能损害（一）重症患者并发肾功能损害1.1.确定行确定行RRTRRT的指标：尿量、的指标：尿量、BUNBUN、CrCr急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRTRRTRRTRRT治疗。治疗。治疗。治疗。慢性？！慢性？！慢性？！慢性？！2.2.模式选择模式选择主要有主要有CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF等连续模式和等连续模式和IHDIHD等。等。重症患者合并重症患
7、者合并重症患者合并重症患者合并ARFARFARFARF的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐 CRRTCRRTCRRTCRRT。重症患者合并重症患者合并ARFARF时，时，CVVHCVVH的的治疗剂量治疗剂量不应低于不应低于35ml/kg/h35ml/kg/h2100ml/h2100ml/h（后置换）、（后置换）、 2700ml/h 2700ml/h（前置换）（前置换） 目的与目标：提供相对适宜的内环境！目的与目标：提供相对适宜的内环境！ 全身感染全身感染全身感染全身感染治疗指征：治疗指征：暂无明确指标暂无明确指标 血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用
8、于全身感染的治疗血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗模式：模式：HVHF HVHF 有效有效3.3.剂量：中高剂量效果好，范围在剂量：中高剂量效果好，范围在45-100 ml/kg/h.45-100 ml/kg/h. 建议剂量不低于建议剂量不低于建议剂量不低于建议剂量不低于45ml/kg/h45ml/kg/h45ml/kg/h45ml/kg/h。 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征1.1.1.1.重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAPSAPSAP）时机与指征时机与指征适合非手术治疗的适合非手术治疗的SA
9、PSAP患者宜患者宜尽早尽早接受血液滤过（接受血液滤过（7272小时内开始）。小时内开始）。模式模式短时血液滤过短时血液滤过(SVVH)(SVVH) 重症胰腺炎患者发病重症胰腺炎患者发病7272小时内采取小时内采取SVVHSVVH的疗效优于连续血液滤过和的疗效优于连续血液滤过和CVVHCVVH持续血液滤过持续血液滤过(CVVH)(CVVH) 暴发性胰腺炎接受暴发性胰腺炎接受CVVHCVVH的治愈率显著高于的治愈率显著高于SVVHSVVH。剂量剂量 建议用建议用高治疗剂量高治疗剂量血液滤过。血液滤过。创伤创伤创伤创伤创伤早期往往并发创伤早期往往并发SIRSSIRS。早期应用早期应用CVVHCVV
10、H有临床意义有临床意义建议剂量不低于建议剂量不低于建议剂量不低于建议剂量不低于45 ml/kg/h45 ml/kg/h（3500ml/h3500ml/h）。 心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后 若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早尽早 CRRTCRRT 积极行积极行 CRRT CRRT 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。 建议建议CVVHCVVH治疗剂量治疗剂量 20-35 ml/kg/h20-35 ml/kg/h 重度血钠异常重度血钠异常重度血钠异常重度血钠异常 低钠血症：低钠血症： 发生发生
11、36-4836-48小时内接受小时内接受CVVHCVVH治疗，治疗，G Glasgowlasgow评分和评分和A APACHEPACHE评分均获得显著改善评分均获得显著改善 急性低钠血症急性低钠血症（4848小时内血钠降至小时内血钠降至120mmol/L120mmol/L以下）：以下）： 若有癫痫发作，应在若有癫痫发作，应在1 1小时内提高血清钠小时内提高血清钠5mmol/L5mmol/L，后以，后以1-2mmol/L/h1-2mmol/L/h的的速率将血钠提高到速率将血钠提高到130mmol/L130mmol/L，然后维持在，然后维持在130-135mmol/L130-135mmol/L水平
12、。水平。 慢性低钠血症慢性低钠血症： 第一个第一个24h24h内血清钠上升速度不能超过内血清钠上升速度不能超过12mmol/L12mmol/L，此后每，此后每24h24h不超过不超过8 8 mmol/Lmmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高钠血症高钠血症( (血钠血钠160mmol/L160mmol/L） ： 高钠血症高钠血症24-4824-48小时后接受小时后接受CRRTCRRT治疗也可获得显著治疗也可获得显著疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制在每在每2424小时降低小时降低10-1
13、5 %10-15 %以内，以避免脑水肿和颅内高压以内，以避免脑水肿和颅内高压 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 当药物治疗无效时，当药物治疗无效时，RRTRRT也可用于顽固性心力衰竭。也可用于顽固性心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者可以接受顽固性心力衰竭患者可以接受CRRTCRRT治疗。治疗。 超滤速率超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率血浆毛细血管在充盈速率(N:900ml/h)(N:900ml/h)。 建议：缓慢连续性超滤建议：缓慢连续性超滤 SCUFSCUFSCUFSCUF 净超滤量净超滤量 3L/d 3L/d（100-125ml/24h)100-125ml/24h)。
14、停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解 血液滤过可加快肌红蛋白清除血液滤过可加快肌红蛋白清除超高通量滤器可在超高通量滤器可在4848小时内将血肌红蛋白浓度从小时内将血肌红蛋白浓度从1010万万g/Lg/L降至降至1.61.6万万g/Lg/L，疗效显著高于常规滤器。，疗效显著高于常规滤器。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过血液滤过治疗。治疗。中毒中毒中毒中毒 植物毒素植物毒素( (如蝇蕈毒素如蝇蕈毒素) )、动物毒素、动物毒素( (如蛇毒如蛇毒) )、细菌毒素、
15、细菌毒素和各类农药以及医用药物等中毒：和各类农药以及医用药物等中毒：多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。 1.1.血液灌流血液灌流(HP)(HP) CRRTCRRTn n CBPT方式多样。n n“治疗剂量”标准不一。 最常用、简洁、易控最常用、简洁、易控-CVVHCVVH。 其计量单位其计量单位-有效跨膜滤过量有效跨膜滤过量CVVHCVVH的剂量选择（后置换）的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：低容量血液滤过：202035mL/kg35mL/kg d d （1 12 L/h)2 L/h)中容量血液滤过：中容量血液滤过：353565mL/kg65
16、mL/kg d d （2 24L/h)4L/h)高容量血液滤过：高容量血液滤过：6565100mL/kg100mL/kg d d （4 46 L/h)6 L/h)超高容量血液滤过：超高容量血液滤过：100100125mL/kg125mL/kg d d （6 68 L/h)8 L/h)CVVHCVVH危重病人常用的方式危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率CVVHCVVH：超滤率超滤率超滤率超滤率 滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PR
17、ESSLOW PRESSReplacement.Replacement.SolutionSolution溶质随水流移动,“溶剂拖移”基本概念基本概念CVVH CVVH 溶质清除溶质清除-对流对流作用作用 液体清除液体清除液体清除液体清除-超滤作用超滤作用超滤作用超滤作用跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)(TMP)(TMP)：TMPTMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMPTMP越高，超滤越多越高，超滤越多溶质清除增加溶质清除增加n n超滤率超滤率超滤率超滤率(UFR):(UFR):(UFR):(UFR):单位时间通过超滤清除的
18、溶剂量（单位时间通过超滤清除的溶剂量（单位时间通过超滤清除的溶剂量（单位时间通过超滤清除的溶剂量（ml/kg/hml/kg/hml/kg/hml/kg/h）n nUFR=(UFR=(UFR=(UFR=(溶剂溶剂溶剂溶剂in in in in - - - - 溶剂溶剂溶剂溶剂outout)*BFR)*BFR)*BFR)*BFRn nUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP LpLpLpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数； A A A A：
19、滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积； TMP TMP TMP TMP：跨膜压：跨膜压：跨膜压：跨膜压BFRinBFRout超滤速率超滤速率超滤速率超滤速率、TMPTMPTMPTMP与与与与血流的关系血流的关系血流的关系血流的关系滤过超滤滤过超滤, ml/minTMP, mmHg400300200血流血流 (ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性
20、能n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数(FF)(FF)(FF)(FF) = =Quf/QpQuf/Qp：n nQuf(ml/h) = Quf(ml/h) = Quf(ml/h) = Quf(ml/h) = 超滤速率超滤速率超滤速率超滤速率 ( ( ( (后稀释后稀释后稀释后稀释 + + + + 每小时液体清除量每小时液体清除量每小时液体清除量每小时液体清除量) ) ) )n nQp(ml/h) = Qp(ml/h) = Qp(ml/h) = Qp(ml/h) = 血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量x60x60x60x60n n血液流量血液流量血液流量血液流量 = = = = 滤过分数滤过分数滤
21、过分数滤过分数n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数 = = = = 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩( ( ( (滤器凝血滤器凝血滤器凝血滤器凝血) ) ) )基于血基于血浆的的滤过分数必分数必须 30%n n前稀释：前稀释：前稀释：前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器置换液在滤器前与血液混合后进入滤器n n后稀释：后稀释：后稀释：后稀释：置换液在滤器后进入患者体内置换液在滤器后进入患者体内前稀前稀后稀后稀治疗时总置换液量计算：治疗时总置换液量计算： 病人血流速率病人血流速率 x x30%30%30%30%x 60min/hr x x 60min/hr x 治疗时间治疗时间 病人超滤量
22、病人超滤量( (例如治疗例如治疗12hr12hr：200x 30% x 60 x 12 200x 30% x 60 x 12 2400ml = 40800ml) 2400ml = 40800ml)。 此处此处30%30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。 UFRUFR的计算的计算CVVHCVVHCVVHCVVH后稀释后稀释后稀释后稀释 n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml
23、/min， RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn n每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h计算：计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+UFR=(RFR+UFR=(RFR+UFR=(RFR+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重 (ml/kg/h)(ml/kg/h)(ml/kg/h)(ml/kg/h)FFFFFFFF的计算的计算的计算的计算n nFF = 28FF = 28FF = 28FF = 28757575751
24、00/150100/150100/150100/150(1-30%)(1-30%)(1-30%)(1-30%)60=33%60=33%60=33%60=33%n n基于血浆基于血浆基于血浆基于血浆FF = UFRFF = UFRFF = UFRFF = UFR体重体重体重体重/BFR/BFR/BFR/BFR(1-HCT)(1-HCT)(1-HCT)(1-HCT)60606060CVVHCVVH后稀释后稀释时时 UFRUFR一定一定,FF30%,FF30%时时的血流速的血流速体重 (kg)6080100120QB (Hct=0.30)167222278333QB (Hct=0.35)180240
25、299359*剂量剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数滤过分数 = 30% FF=(UFR体重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR体重)/60FF(1-HCT)CVVHCVVHCVVHCVVH前稀释前稀释前稀释前稀释n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min， RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释n n每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h 计算：计算： 血浆流量血浆流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/mi
26、n 前稀对前稀对BFRBFR稀释比例稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60) UFR=AUFR=A (2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例 置换液置换液置换液置换液拟拟拟拟后稀后稀后稀后稀UFRUFRUFRUFRCVVHCVVHCVVHCVVH前稀释前稀释前稀释前稀释FFFFFFFF的计算的计算的计算的计算n nFF = 100/60FF = 100/60FF =
27、100/60FF = 100/60150150150150 (1-HCT) (1-HCT) (1-HCT) (1-HCT)n nFF = FF = FF = FF = 每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡/60/60/60/60BFRBFRBFRBFR(1-HCT)(1-HCT)(1-HCT)(1-HCT)CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的混合会起到较好的效果稀释的混合会起到较好的效果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换
28、液需求置换液需求高高低低CVVHCVVHCVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+ + + +后稀后稀后稀后稀UFRUFRUFRUFR的计算的计算的计算的计算n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min， RFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,n n其中前稀其中前稀1000ml1000ml，后稀，后稀2000ml2000mln n每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h 计算：计算：计算：计算： 血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量Qp=150Qp=150Qp=150Qp=15070%=1
29、05ml/min70%=105ml/min70%=105ml/min70%=105ml/min 前稀释对前稀释对前稀释对前稀释对BFRBFRBFRBFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000ml3000ml3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100ml100ml100ml100ml UFR=0.863UFR=0.863UFR=
30、0.863UFR=0.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例( ( ( (置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量+ + + +每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/hml/kg/hml/kg/hn n
31、FF = 2100/60FF = 2100/60150150(1-30%) =33%(1-30%) =33%n nFF = (FF = (FF = (FF = (后稀置换液后稀置换液后稀置换液后稀置换液+ + + +每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡)/60)/60)/60)/60BFRBFRBFRBFR(1-(1-(1-(1-HCT)HCT)HCT)HCT)CVVHCVVHCVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+ + + +后稀后稀后稀后稀FFFFFFFF的计算的计算的计算的计算 CVVH CVVH剂量计算剂量计算病例病例1 1n n治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗手段：患者体重患
32、者体重 60kg60kgHCT: HCT: 30% 30%血液流速血液流速 130 ml/min130 ml/min置换液置换液 100% POST100% POST置换液置换液 2000 ml/h2000 ml/h液体平衡液体平衡 -50 ml/h-50 ml/h透析液透析液: : 0 0提高提高UFR:增加置换液量降低降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：计算结果：计算结果：UFR=2050/60=34.235ml/kg/hUFR=2050/60=34.235ml/kg/hFFFF高于高于 30%30%（FFFF血浆血浆=2050/130*0.7*60
33、=37,55=2050/130*0.7*60=37,55）CVVHCVVH治疗方式调整治疗方式调整治疗方式调整治疗方式调整n n调整治疗措施调整治疗措施调整治疗措施调整治疗措施-改进改进改进改进UFRUFRUFRUFR和和和和FFFFFFFF：增加血液流量增加血液流量 150 ml/min 150 ml/min 置换液流量置换液流量 3000ml3000ml置换液分配置换液分配 前稀前稀1500ml/h1500ml/h，后稀，后稀1500ml1500ml液体平衡液体平衡 -50 ml/h-50 ml/h 调整结果调整结果调整结果调整结果 UFRUFR剂量增加剂量增加 UFR= 105/(105
34、+1500/60)UFR= 105/(105+1500/60) 3050 / 75=32.83050 / 75=32.8 滤过分数低于滤过分数低于 25%25% 血浆血浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22CVVHD CVVHD CVVHD CVVHD 与前稀释与前稀释与前稀释与前稀释 CVVHCVVHCVVHCVVH尿素清除率比较尿素清除率比较尿素清除率比较尿素清除率比较Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med
35、 2004流速流速 (Q(QR R 与与 Q QD D) ) 相同时相同时, , CVVHDCVVHD的尿素清除率高于前的尿素清除率高于前稀释稀释CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀CVVHCVVHCVVHCVVH与与与与CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF对溶质清除率比较对溶质清除率比较对溶质清除率比较对溶质清除率比较相同的流出速率下，相同的流出速率下，CVVHDFCVVHDF的尿素清除率的尿素清除率高于前稀释高于前稀释CVVHCVVH相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，出速率范围的大部分， 2M 2M 的清除速率基本相同的清除速率基本相同Troyanov
36、 et al, Nephrol Dial Transplant 2003CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF前稀前稀前稀前稀+ + + +后稀时后稀时后稀时后稀时UFRUFRUFRUFR的计算的计算的计算的计算n n基本条件：基本条件：基本条件：基本条件：体重体重60 kg60 kg，HCT=30%HCT=30%BFRBFR150ml/min150ml/min，透析液，透析液1000ml/h1000ml/hRFR=3000ml/h, RFR=3000ml/h, 其中前稀其中前稀1000ml1000ml，后稀，后稀2000ml2000ml每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/
37、h 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量Qp=150x70%=105ml/minQp=150x70%=105ml/min前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡100ml100mlUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例X(X(置换液总量置换液总量+ +每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重ml/kg/hml/kg/h =0.863 =0.863* *3100/60=44.583100/60=44.58 说明：说明：说明：
38、说明：透析液不参与透析液不参与UFRUFR的计算，其任何变化不会改变对的计算，其任何变化不会改变对UFRUFR剂量的影响剂量的影响, ,因此因此UFRUFR的计算与的计算与CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀时一样后稀时一样CVVHDF前稀+后稀时FF的计算n n同同CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀计算方法后稀计算方法n nFF=2100/60FF=2100/60FF=2100/60FF=2100/60BFRBFRBFRBFR(1-HCT)=0.33(1-HCT)=0.33(1-HCT)=0.33(1-HCT)=0.33n nFF=(FF=(FF=(FF=(后稀置换液后稀置换液后稀置换液后稀置
39、换液+ + + +每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡每小时负平衡)/60)/60)/60)/60BFRBFRBFRBFR(1-HCT)(1-HCT)(1-HCT)(1-HCT)病例病例2 2n n病史：病史：病史：病史： 多发伤患者，体重多发伤患者，体重85 kg85 kg。横纹肌溶解伴。横纹肌溶解伴ARFARF。受损的血管通。受损的血管通路只能提供路只能提供135 mL/min135 mL/min的血液流速。的血液流速。 临床目标：临床目标：临床目标：临床目标： 寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流考虑受限的血流 治疗模式：治疗模式：治疗模式：治疗模式：选
40、择使用选择使用CVVHDFCVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。UFRUFR的目标剂量的目标剂量为为45 45 mL/kg/hrmL/kg/hr。治疗剂量计算n n治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗方式治疗方式CVVHDFCVVHDF后稀释后稀释血液流量血液流量 135 ml/min135 ml/min置换液置换液 1500 ml/h1500 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h-100 ml/h透析液透析液: : 1000 ml/h1000 ml/h后稀释后稀释: : 1500 ml/h1500 ml/h要达到目标U
41、FR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量 问题：问题：UFR=27.4 UFR=27.4 45ml/kg/h45ml/kg/h滤过分数滤过分数血浆血浆=1600/135*0.7*60=28.22=1600/135*0.7*60=28.22血液血液=1600/135*60=19.75=1600/135*60=19.75严重感染和生存率严重感染和生存率Ronco et al, Lancet, 2000病例病例3 3n n病史病史病史病史 男性患者因男性患者因CAPCAP入院，体重入院，体重 68 kg 68 kg，呼吸衰竭，出现感染性休克和，呼吸衰竭，出现感染性休克和MODSMODS。n n初始治疗
42、初始治疗初始治疗初始治疗 用后稀释用后稀释CVVHCVVH进行治疗，剂量目标为进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr35 mL/kg/hr。临床症状无改善。临床症状无改善。 治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗方式治疗方式CVVHCVVH血液流量血液流量 180 ml/min180 ml/minHCT 30%HCT 30%置换液置换液 2000 ml/h2000 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h-100 ml/h透析液透析液: : 0 ml/h0 ml/h后稀后稀: : 2000 ml/h2000 ml/hUFRUFR剂量剂量 35,735,7FFFF血
43、液血液: 16.2: 16.2FFFF血浆血浆 23.123.1治疗剂量调整剂量目标增至剂量目标增至剂量目标增至剂量目标增至 55 ml/kg/hr55 ml/kg/hr55 ml/kg/hr55 ml/kg/hr。n n按照按照 55 ml/h/kg 55 ml/h/kg 调整治疗措施调整治疗措施治疗方式治疗方式CVVHCVVH血液流量血液流量 增加至增加至 210 ml/min210 ml/min置换液置换液 增加至增加至3000 ml/h3000 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h-100 ml/h透析液透析液: : 0 ml/h0 ml/h前稀释前稀释 1500 ml/h15
44、00 ml/hn n计算：计算：UFR UFR 剂量剂量 55.455.4FFFF血液血液 25.425.4FFFF血浆血浆 29.829.8 血管活性药物浓度下调，血压平稳。血管活性药物浓度下调，血压平稳。CRRT清除效果监测与评价n n间断透析常用指标为间断透析常用指标为Kt/VKt/V（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素及尿素下降百分率（下降百分率（URRURR）nCRRT的治疗剂量35mL/（kgh）相当于IHD1.4Kt/（Vd） Kt/VKt/V可通过复杂的公式进行计算可通过复杂的公式进行计算( (1.2-1.4)1.2-1.4)正常机体肌酐
45、清除率正常机体肌酐清除率正常机体肌酐清除率正常机体肌酐清除率与血肌酐与血肌酐与血肌酐与血肌酐的调节平衡的调节平衡的调节平衡的调节平衡sCrCCr01201105010133178707445n nARFARF患者患者BUNBUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在2828- -37.537.5mg/dl(9.97-13.35mg/dl(9.97-13.35 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L) )为宜为宜( (mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl0.356mmol/L)0.356mmol/L)0.356mmol/L)0.356mmol/L)。n n根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRTCRRT清除率，清除率，以后再根据治疗变化进行调整。以后再根据治疗变化进行调整。n n对于对于SIRSSIRS及及sepsissepsis患者患者, , 清除炎症介质为主要目的，常用高容量清除炎症介质为主要目的，常用高容量
