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1、气管食管疾病气管食管疾病耳耳鼻咽鼻咽喉科喉科 冯文林冯文林气管、支气管异物食管异物食管腐蚀伤 气管、支气管异物Foreign bodies in the trachea and bronchiForeign bodies in the trachea and bronchi气管和主支气管解剖气管和主支气管解剖气管在C6起始，上接环状软骨，由1620个马蹄形透明软骨环组成。下在隆嵴处分为左、右主支气管，是支气管镜检查的重要标志气管腔左右径前后径，约4：3，呈扁圆状，在成人，左右径为2.0-2.5cm，前后径为1.5-2.0cm气管和主支气管解剖气管和主支气管解剖在胸骨上窝以上有颈段气管7-8个气
2、管环，位置表浅进入胸腔后，位置较深气管长度：男性12cm，女性为10cm右支气管较粗短，约2.5cm长，与气管纵轴的延长线成25-35度。左支气管较细长，约5.0cm长，与气管纵轴的延长线成45度概述概述气管、支气管异物是耳鼻喉科的危急重病气管、支气管异物是耳鼻喉科的危急重病之一之一 异物分为两类：异物分为两类： 内源性内源性：呼吸道：呼吸道伪膜、干痂、干酪样坏死等堵塞伪膜、干痂、干酪样坏死等堵塞 外源性外源性：经口：经口误吸外界异物而误吸外界异物而致病致病 本本课课讲讲述述主主要要是是外外源源性性异异物物，如如处处理理不不慎慎或或延延误误病病情情，后后果果严严重重，甚甚至至死亡死亡病因病因多
3、多见于儿童，见于儿童，1-51-5岁多见，尤其是岁多见，尤其是3 3岁以下者占岁以下者占大多数大多数小儿牙齿发育不完善，不能将坚果咬碎小儿牙齿发育不完善，不能将坚果咬碎喉的防御反射功能不健全，亦是易误吸的原因喉的防御反射功能不健全，亦是易误吸的原因之一之一喜好口含物品，在嬉笑，跌倒，啼哭或不慎易喜好口含物品，在嬉笑，跌倒，啼哭或不慎易误吸误吸工作习惯：习惯工作习惯：习惯于工作中将钉、纽扣含在口中于工作中将钉、纽扣含在口中手术手术及治疗中的意外及治疗中的意外全麻全麻或昏迷者，可将呕吐物或松动的假牙误吸或昏迷者，可将呕吐物或松动的假牙误吸异物种类异物种类植物类：花生、瓜籽、豆类，因含游离脂肪酸，可
4、刺激气道植物类：花生、瓜籽、豆类，因含游离脂肪酸，可刺激气道粘膜引起炎症反应，充血，肿胀，分泌物增加，伴发热，约粘膜引起炎症反应，充血，肿胀，分泌物增加，伴发热，约占占8080动物类：鱼刺、骨刺，其对气道粘膜刺激仅次于植物动物类：鱼刺、骨刺，其对气道粘膜刺激仅次于植物类类金属类：图钉、大头针、铁钉、注射针头金属类：图钉、大头针、铁钉、注射针头等等矿物、化学类：石子、塑料笔帽、轮胎气帽、假牙等矿物、化学类：石子、塑料笔帽、轮胎气帽、假牙等病理病理 根据异物停留在支气管内时间和堵塞程度，可发生如下病理改变：不不全全阻阻塞塞：异异物物较较小小，刺刺激激性性较较小小，反应较轻，时间短。此时，支气管虽然
5、变窄，但吸气时仍可进气，但呼气受阻，远端肺叶出现阻塞性肺气肿完全阻塞完全阻塞：异物较大，刺激性大异物较大，刺激性大，反应重，时间长。此时支气管完全阻塞，远端肺叶空气逐渐吸收，导致阻塞性肺不张。病程长可导致引流受阻，导致发炎和脓疡病理病理临床表现临床表现阵发性咳嗽，憋气，拍击声呼吸困难，喘鸣发热阻塞性肺气肿（叩诊呈鼓音）、肺不张（叩诊呈浊音）、肺炎及肺脓肿等呼吸音不对称，呼吸音减低或消失诊断诊断病史：病史很关键。误吸史明确，症状典型，加上临床检查和胸透，易确诊，但要防止漏诊，对病史不详者不能放松警惕体征：根据异物大小，误吸时间，异物部位，个体反应，情况各异，包括全身体征X线检查：作为间接诊断。纵
6、膈摆动：呼气时，心脏纵膈向健侧（肺气肿），吸气时，向患侧（肺不张）支气管镜检查：是最后确诊和唯一的治疗方法，根据年龄，选用不同管径的支气管镜；根据异物种类，选用不同的异物钳钳取治疗治疗原则：原则：及时诊断及时诊断 尽早取出尽早取出 分秒必争分秒必争 因地置宜因地置宜方法：方法：1.经直接喉镜异物取出术经直接喉镜异物取出术2.经支气管镜异物取出术经支气管镜异物取出术3.经纤维支气管镜取出经纤维支气管镜取出4.气管切开气管切开5.开胸开胸 治疗治疗气管异物：气管异物： 粘表麻醉，慎用全麻，术前最好禁食 4 小时，若情况紧急，无须禁食，用直接喉镜挑起会厌，直视声门，插入鳄鱼嘴钳，采用“守株待兔”法钳
7、取，用镜大小根据年龄，须当即立断，稳、准、快钳取支气管异物：支气管异物：用直接法或间接法导入硬性支气管镜，根据年龄大小选用相应合适的支气管镜 漏诊与误诊漏诊与误诊原因原因：1、异物史不清。2、对引起肺部的病理改变不追究病因，仅对症治疗。3、其他科室医生对吸入异物后引起的病理过程认识不足。4、未发现异物。常诊断为急性支气管炎、肺炎、诊断急性支气管炎、肺炎、诊断不祥不祥高度怀疑：高度怀疑：1、长期低热，X线肺部阳性，抗感染效果不佳；2、阻塞性肺炎，抗生素无效者；3、不能解释的慢性发作性咳嗽，喘息及憋气等。4、一侧肺内哮鸣音，局部反复性肺炎，局限性肺脓肿预防预防 呼吸道异物是一种完全可以预防的疾病：
8、加强安全教育，安全警示标志避免给3岁-5岁以下的小儿吃花生、瓜子、果冻等进食时不要嬉笑、哭闹、打骂等改正口中含物不良习惯等加强对昏迷及全麻病人的护理食道异物食道异物FOREIGN BODIES IN ESOPHAGUS解剖解剖 食食管管(esophagus)是一肌性管道，上连喉咽，下连胃的贲门处。其长度随年龄而增长，初生时约为8-10cm，成人则为23-25cm。食管横径约2cm。平时，其前后壁几乎相贴，吞咽时可有不同程度的扩张（似蛇吞食大于其身体直径动物时的外观）解剖解剖第第一一狭狭窄窄（食食管管入入口口）由环咽肌收缩所致。在成年人，此狭窄距上切牙16cm，是最狭窄处，异物易在此嵌顿。第第二
9、二狭狭窄窄（T4T4）由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，位于距上切牙约23cm。食管镜检查见局部有搏动第第三三狭狭窄窄（T5)T5)左主支气管压迫食管前壁所致，距离第二狭窄下4cm处。（有时将2、3狭窄并称）第第四四狭狭窄窄（T10)T10)食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙40cm病因病因老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏小儿喜口含小玩具进食匆忙或注意力不集中囫囵吞食等不良习惯故意吞异物企图自杀或精神病患者食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌，也是食管异物常见原因之一 异物种类及停留部位异物种类及停留部位动物类异物：鱼刺、鸡骨、肉块金属类异物：硬币、针钉等化学合成类异物：义齿、塑料瓶盖植物类：枣
10、核 异物停留部位，最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较少见临床表现临床表现吞吞咽咽困困难难 环环后后隙隙及及食食管管入入口口。轻者有梗塞感，重者滴水不进，小儿可伴流涎吞吞咽咽疼疼痛痛 常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛，吞咽时更明显。疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部，位于食管中段的异物，感胸骨后疼痛临床表现临床表现呼呼吸吸道道症症状状 异物较大，向前压迫气管后壁；异物位置高，未完全入食管，外露部分压迫喉部；小儿气管环软，易受压产生呼吸困难甚至窒息甚至窒息致死致死继继发发感感染染症症状状 发热，全身不适，局部疼痛加剧，影响进食，颈部有肿胀，压痛，血象有WBC升高，中性细
11、胞比例升高等并发症症状并发症症状食管炎、食管周围炎及食管周围脓肿食管穿孔、颈深部感染和脓肿、纵膈感染及纵膈脓肿、皮下气肿、纵膈气肿大血管破溃、致死性大出血食管气管瘘（异物嵌顿压迫）、肺部感染易引起并发症的异物有尖锐骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等诊断诊断病史：病史：很重要，多有仓促进食时被梗塞，还有不慎或故意吞服等，应仔细询问异物种类、形状、大小、时间检查：检查：颈部肿胀，梨状窝积液梨状窝积液，伴有感染，有发热，有并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿X X线检查：线检查：不透光异物行颈、胸正侧位片，透光异物行食管钡棉透视或食管碘油造影。X线食管钡透是食管镜检查前不可缺少的诊断手段
12、。但可疑食管穿孔者，禁用钡絮食管镜检查食管镜检查：明确诊断。既能用于确定异物，也可以用于取出异物治疗治疗食管镜检查、异物取出术Foley管法食管异物取出术：适用于明确的扁而平、周边光滑的食道异物（如硬币、纽扣、围棋子）食管腐蚀伤食管腐蚀伤caustic injuries of the esophagus概念概念由误吞或有意吞服腐蚀剂造成的食管损伤腐蚀剂有强酸和强碱两类碱性：氢氧化钠、石灰水、氨水酸性：硫酸、盐酸、硝酸病理病理食管腐蚀伤的程度与腐蚀剂性质、浓度、剂量及接触时间有关接触碱性腐蚀剂：接触碱性腐蚀剂：脂肪造化，蛋白质溶解，引起组织液化坏死，病损易向深层发展，穿透力强接触酸性腐蚀剂：接触
13、酸性腐蚀剂：蛋白质凝固，局部组织呈现凝固性坏死改变，穿透力稍弱，但高浓度强酸也可引起严重损伤病理病理 食管腐蚀伤按损伤程度分3度度（轻度）：病变局限于粘膜层，愈合后无瘢痕形成度（中度）：病变深达肌层，3-4周后瘢痕收缩，遗留食管狭窄度（重度）：食管全层受损，可并发食管穿孔临床表现临床表现急性期急性期：1-2周全身症状：重症患者23天后出现严重全身症状，如高热或休克等，可致死亡局部症状：疼痛，吞咽困难，流涎，声嘶，呼吸困难缓解期缓解期：全身症状缓解，疼痛及吞咽困难渐消失狭窄期狭窄期：病变累及肌层者，一个月左右出现吞咽困难检查检查急症患者：检查口唇、口腔和咽部粘膜X线检查：急性期疑有并发症时可行X
14、线胸、腹透视及拍片或CT检查，一周后第一次食管造影，怀疑有食管穿孔者避免使用钡剂食管镜检查：掌握检查时机，以免引起穿孔，受伤2周后第一次检查治疗治疗 急性期：急性期：1.应用中和剂：碱性腐蚀剂：食醋、2%醋酸、柠檬汁；酸性腐蚀剂：氢氧化铝凝胶、氧化镁乳剂，再服牛奶、蛋清、植物油，禁用苏打水2.抗生素3.糖皮质激素的应用：减轻创伤反应，抑制纤维肉芽组织形成，防止瘢痕狭窄，重度者慎用4.气管切开（急性喉梗阻）5.全身治疗：止痛、镇静、抗休克，纠正电解质紊乱和血容量不足治疗治疗 缓解缓解期期1.使用抗生素及糖皮质激素数周，逐渐减量致停用2.X线检查及食管镜检查，了解病损情况，早期发现有无食管狭窄，及
15、时处理治疗治疗 瘢痕瘢痕期期1.食管镜下探条扩张术：狭窄较轻、范围较局限者。每周一次2.胃造瘘吞线扩张术：顺行、逆行或循环法，每周2-3次3.支架扩张术：金属钛或记忆合金支架4.外科手术治疗：严重狭窄病例一患者，女，51岁，主诉卡鱼刺半小时，伴疼痛，不敢吞咽。查体：咽部未见异物，间接喉镜检查下咽部及双侧梨状窝未见异物。食道钡棉造影：颈段食管可见钡剂存留。本病例诊断是什么？怎么处理？病例二患儿，女，2岁，因“误吸花生米2天”入院，患儿2天前进食花生米时，突然哭闹后发生脸色青紫，伴有憋气数十秒钟，从口中吐出少量碎花生米后缓解，随后出现喘鸣音和发热。透视发现“右肺中叶不张”。本病例的初步诊断是什么？
16、应该做什么检查确诊？病例三病例三患儿，男，9岁，反复咳嗽、发热、喘憋2月余，经抗感染及酮替酚、氨茶碱等治疗6-7天，症状消失，停药数日又发，近十余天咳喘发热重，经治疗不好转来诊。病史：2月前曾有将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中的历史，在与同学嬉笑后笔头不知哪里去了，当时曾有轻微咳嗽，无其他任何不适，未觉得笔头被“咽下”。一周后开始无原因地反复发热、咳嗽、喘憋，在当地医院检查：双肺呼吸音粗，右肺少许哮鸣音。WBC 14.9109/L，N82%。胸透无异常发现，胸片示支气管炎改变。体检：气管居中，右肺少许哮鸣音，院外胸片示双肺纹理粗乱，右肺较重，无肺气肿、肺不张及实变阴影，疑支气管异物。于当日在局麻下行纤支镜检查，见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中，气道粘膜显著充血，有较多脓性分泌物，异物周围粘膜增生。经纤支镜吸引时异物套在纤支镜头部，遂被成功取出。术后患儿呼吸通畅，咳喘症状消失。小结小结掌握食管异物的临床表现和治疗熟悉气管、支气管异物的临床表现和治疗了解食管腐蚀伤
