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1、从从国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南看看抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物永恒的主题永恒的主题p合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 在在明确指征明确指征下选用下选用适宜适宜的的抗菌药物抗菌药物, ,并采用并采用适当的给药途径适当的给药途径、剂量、疗剂量、疗程程, ,以达到消灭病原菌和控制感染的目的以达到消灭病原菌和控制感染的目的. .同时同时注意各类药物间的配伍和注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁细菌耐药性的变迁, ,采采取措施防止和减少各种不良反应。取措施防止和减少各种不良反应。p在在安全的前提下确保有效安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗，这就是合
2、理使用抗生素的基本原则生素的基本原则 。经验性抗菌药物治疗（empiric therapy）p根据某类（种）疾病感染根据某类（种）疾病感染病原谱病原谱及其及其流行病流行病学分布规律学分布规律以及临床病情的严重程度、患者以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等，动力学知识、临床循征医学证据等，对患者对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗物治疗.经验性抗菌药物治疗的经验性抗菌药物治
3、疗的必要性和合理性必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本；染诊断标本；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；为改善预后，任何感染特别中、重症感染都为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗；必须及早抗菌治疗；广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。疗效在相当大程度上得以实现或保证。p作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，作为抗菌药
4、物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供了为临床抗感染治疗提供了更具体、更直接的指导和参考更具体、更直接的指导和参考。p体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践特点和临床实践p反映抗感染治疗反映抗感染治疗新进展，新进展，特别基于特别基于PK/PDPK/PD的研究，对某些药物的的研究，对某些药物的实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今耐药时代合理、耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。正确用好现有抗菌药物的要求。 第一章第一章感染性疾病经验性治疗感染性疾病经验性治疗
5、心脏与血流感染抗菌药物心脏与血流感染抗菌药物经验治疗经验治疗 感染感染类型类型/伴随伴随情况情况病原体病原体首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗原发性原发性血流感血流感染染(败血败血症症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd达托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或头孢唑啉2givq8h万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd肠球菌青霉素32
6、0万Uivq4h，或氨苄西林3givq6h万古霉素1520mg.kgivq812h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqdp正确的诊断正确的诊断：是否感染，感染部位：是否感染，感染部位。p对病原体的估计：对病原体的估计：最可能的致病菌。最可能的致病菌。p选择抗菌药物：选择抗菌药物：选择能够覆盖可能病原体的抗感染选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。药物。p选择最适合的抗菌药物：选择最适合的抗菌药物：熟悉熟悉本地区及所在医院细本地区及所在医院细菌的耐药动态。菌的耐药动态。p考虑药代动力学考虑药代动力学/ /药效动力学药效动力学(PK/PD)(PK/PD)p考虑病人
7、生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态p其它因素：其它因素：杀菌和抑菌杀菌和抑菌/ /单药和联合单药和联合/ /静脉和口服静脉和口服/ /疗疗程程经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌的耐药情况？pGramGram染色结果染色结果- -与上述评估的病原体是否符合？与上述评估的病原体是否符合？经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗评估评估病原体病原体不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体某些病原体易于造成某些部位的感染某些病原体易于造
8、成某些部位的感染p感染部位和可能病原体的关系感染部位和可能病原体的关系2024/8/12024/8/1不同感染部位的常见病原菌不同感染部位的常见病原菌经验性抗感染治疗评估耐药性经验性抗感染治疗评估耐药性p关注病原菌关注病原菌流行病学流行病学变迁趋势变迁趋势. .p了解并熟悉了解并熟悉耐药监测数据，耐药监测数据，关注常用抗菌药关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、杆菌和铜绿假单胞菌、VREVRE、MRSA.MRSA.年份年份实验室实验室菌株数菌株数大肠大肠( (排序排序) )克雷伯克雷伯肠杆菌肠杆菌铜绿铜绿不动不动嗜麦芽嗜麦
9、芽200520058 8152441524424.724.7(1)(1)14.714.74.94.915.215.213.713.75.85.8200620061212230622306226.326.3(1)(1)15.015.04.74.720.620.612.912.95.15.1200720071212236372363727.627.6(1)(1)13.813.85.25.216.916.913.413.45.05.0200820081212251842518426.526.5(1)(1)14.914.95.85.816.416.414.414.45.25.2200920091414
10、310023100225.825.8(1)(1)16.016.05.45.415.815.815.515.55.35.3201020101414342823428226.926.9(1)(1)16.116.15.75.714.814.816.116.14.94.9201120111515424154241527.927.9(1)(1)16.516.55.95.914.214.215.915.94.54.5201220121515540245402427.227.2(1)(1)18.518.55.85.814.014.016.816.84.14.1中国中国CHINET监测网监测网 历年来监测的革
11、兰阴性菌历年来监测的革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌(1)(1)克雷伯菌属克雷伯菌属(2)(2)、不动杆菌属、不动杆菌属(3)(3)、肠杆菌属、肠杆菌属(5)(5)的检出率有上升趋势的检出率有上升趋势铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(4)(4)、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌(6)(6)的检出率有下降趋势的检出率有下降趋势ESKAPE 四川省细菌耐药监测病原菌构成比四川省细菌耐药监测病原菌构成比 去重复株后，去重复株后， 2013年共收集细菌年共收集细菌131342株，其中革兰阴株，其中革兰阴性菌性菌96485株，占株，占73.5%，革兰阳性菌，革兰阳性菌34857株，占株，占26.5%。革兰阳性菌
12、分布革兰阳性菌分布革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布检检出出率率%临床主要的分离菌临床主要的分离菌 ：131342株临床分离株株临床分离株 中前十位中前十位（ 2013 四川省细菌耐药监测网）四川省细菌耐药监测网）ESKAPE屎肠球菌屎肠球菌VRE5.2%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA27.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBLs KPC 、NDM26.4%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CRAB OXA 、NDM55.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌CRPAE IPM、VIM、NDM16.3%肠杆菌属肠杆菌属AmpC 、ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET 2005-2012C
13、HINET 2005-2012）阿米卡星阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（ % ）头孢吡肟头孢吡肟菌株数菌株数3951617265276512799292251186014154%（总株数）（总株数）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革兰阴性菌）（革兰阴性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（肠杆菌科）（肠杆菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3舒普深舒普深特治星特治星1.1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率0 0.5% 2.5%
14、2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约21-30%21-30%3.3.两种复方制剂的耐药率两种复方制剂的耐药率10% 4. 4.对环丙沙星的耐药率高，达对环丙沙星的耐药率高，达60%60%环丙沙星环丙沙星17克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（ % ）菌株数菌株数22343452325837654959552969812012%（总株数）（总株数）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革兰阴性菌）（革兰阴性
15、菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（肠杆菌科）（肠杆菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深舒普深特治星特治星1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率6%(9%) 2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约25-30% 3.两种复方制剂的耐药约15% 4.对环丙沙星的耐药率约30%、对阿米卡星的耐药率约15%环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星头孢吡肟头孢吡肟18铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药
16、率率（ % ）头孢吡肟头孢吡肟菌株数菌株数23234752398841304912508060127270%（总株数）（总株数）10.21411.111.411.210.610.110%（革兰阴性菌）（革兰阴性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非发酵菌）（非发酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深舒普深特治星特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率近年趋向平稳；2.亚胺培南、美罗培南的耐药率25-30%； 3.3.对舒普深的耐药率为对舒普深的耐药率为18%18%，对特治星的耐药率为，对特治星的耐药率为25%25%；头孢吡肟和
17、头孢他啶的耐药率相仿，约20% 4.对环丙沙星的耐药率约25%、对阿米卡星的耐药率约20%环丙沙星环丙沙星19不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（ % ）头孢吡肟头孢吡肟菌株数菌株数873920952968315736254796552367238739%（总株数）（总株数）9.28.78.810.011.011.511.312%（革兰阴性菌）（革兰阴性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非发酵菌）（非发酵菌）
18、30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深舒普深特治星特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率均在逐年上升；2.2.对头孢哌酮对头孢哌酮/ /舒巴坦的耐药率舒巴坦的耐药率30.7% 30.7% ，对其他，对其他-内酰胺类抗生素的耐药率内酰胺类抗生素的耐药率60%60%；3.3.对亚胺培南、美罗培南的耐药率近对亚胺培南、美罗培南的耐药率近60%60%；4.对环丙沙星的耐药率近70%、对阿米卡星的耐药率约50%环丙沙星环丙沙星20zhu_主要非发酵菌对碳青霉烯类的耐药性主要非发酵菌对碳青霉烯类的耐药性年份年份鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌株数IMP-RMED
19、-R株数IMP-RMED-R2005189831.039.6246435.634.62006225531.739.3351037.729.62007266237.442.3393138.433.62008297351.852.9395633.228.32009412454.757.0487633.729.72010487661.863.3503133.129.02011588765.366.1596732.128.32012746060.565.571412927.0碳青霉烯类折点：碳青霉烯类折点：CLSI2013M100-S23鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年上升！鲍曼不动杆菌对
20、碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年上升！铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率高虽耐药率高虽无上升趋势，波动在无上升趋势，波动在27%-38.4%目标性抗菌药物治疗目标性抗菌药物治疗p目标性抗菌药物治疗是在充分评估患者的临目标性抗菌药物治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略物进行针对性治疗的一种策略。p在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。病
21、原学标本，这是目标性治疗的重要基础。p早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。重要的意义。第二章第二章感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗（目标性治疗）（目标性治疗） 细菌感染目标治疗细菌感染目标治疗24铜绿假假单胞菌胞菌 Pseudomonas aeruginosa哌拉拉西西林林、哌拉拉西西林林/他他唑巴巴坦坦、头孢哌酮/舒舒巴巴坦坦、头孢他他啶、亚胺胺培培南南/西西司司他他汀汀、美美罗培培南南、帕帕尼尼培培南南/倍倍他他米米隆隆、环丙沙星丙沙星对泛泛耐耐药的的菌菌株株，可可选多粘菌素多粘菌素B内内酰胺胺类抗抗生生素素治治疗期期间可可能能出
22、出现耐耐药。严重重感感染染用用抗抗假假单胞胞菌菌内内酰胺胺类+（环丙丙沙沙星星或或阿阿米米卡卡星星），重重症症感感染染推推荐荐联合合用用药治治疗，但但联合合治治疗的的价价值有有争争议。对泌泌尿尿道道感感染染，通通常常单一一药物有效物有效嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 Stenotrophomonas maltophilia磺磺胺胺甲甲噁噁唑/甲甲氧氧苄啶、替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸酸头孢哌酮/舒舒巴巴坦坦、环丙丙沙沙星星、莫莫西西沙沙星、星、（头孢他他啶或或替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸酸）+（磺磺胺胺甲甲噁噁唑/甲氧甲氧苄啶或或环丙沙星）丙沙星）碳青霉碳青霉烯类敏感的敏感的鲍曼不曼不动杆
23、菌杆菌 Carbopenems-susceptible Acinetobater baumannii头孢他他啶、头孢哌酮/舒舒巴巴坦坦、亚胺胺培培南南/西司他汀西司他汀美美罗培培南南、帕帕尼尼培培南南/倍倍他他米米隆隆、环丙丙沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星、头孢吡吡肟米米诺环素、多西素、多西环素素碳青霉碳青霉烯类耐耐药的的鲍曼不曼不动杆菌杆菌 Carbopenems-resistant Acinetobater baumannii粘粘菌菌素素、多多粘粘菌菌素素B、替替加加环素素、米米诺环素素替替加加环素素体体外外有有抗抗菌菌活活性性，MIC90=2g/ml，19例例应用用头孢哌酮/舒舒巴巴坦坦
24、联合合米米诺环素素治治疗,临床床总有有效效率率684%,细菌清除率菌清除率421%木糖木糖产碱杆菌碱杆菌 Alcaligenes xylosoxidans头孢哌酮/舒舒巴巴坦坦、头孢他他啶、替替卡卡西林西林/克拉克拉维酸酸亚胺胺培培南南/西西司司他他汀汀、美美罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南磺磺胺胺甲甲噁噁唑/甲甲氧氧苄啶部部分分有效有效菌种菌种首首选次次选备注注病原菌结果病原菌结果-抗菌药物选择抗菌药物选择p微生物微生物检测阳性检测阳性：经验性治疗反应欠佳，：经验性治疗反应欠佳，改用改用针对针对病原菌病原菌的窄谱或相对窄谱抗菌药物。的窄谱或相对窄谱抗菌药物。p微生物微生物检测阳性检测阳性：经验
25、性：经验性治疗反应很好，无需治疗反应很好，无需更改抗菌药物。更改抗菌药物。p微生物微生物检测阴性检测阴性：参考其他指标如：参考其他指标如CPISCPIS、PCTPCT，调整，必要时停药。调整，必要时停药。评估责任病原体评估责任病原体-痰培养的意义痰培养的意义p痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法。也是困扰常用方法。也是困扰ICUICU、呼吸科、感染科医师、呼吸科、感染科医师的一大难题。的一大难题。p痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，可可能是污染或定植能是污染或定植，切忌盲目跟着痰培养结果走。，
26、切忌盲目跟着痰培养结果走。AB在人体的定植率高于感染发生率在人体的定植率高于感染发生率DijkshoornL等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即使鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951是感染还是定植？是感染还是定植？结合痰涂片判断结合痰涂片判断p对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片
27、。最简单和最直接的证据就是痰涂片。p白细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的白细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。因此，免疫病理现象。因此，标本直接涂片镜检观察这种标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接的证据。的证据。是感染还是定植？是感染还是定植？ 结合痰涂片判断结合痰涂片判断p国外学者曾报道，经气道吸痰（国外学者曾报道，经气道吸痰（EAEA）革兰染）革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为色获得致病菌诊断的敏感性为91%91%，特异性，特异性为为64%64%，p如果如果EAEA革兰染色涂片检查为阴性结果（
28、未查革兰染色涂片检查为阴性结果（未查见细胞吞噬现象，未查见与培养细菌相同染见细胞吞噬现象，未查见与培养细菌相同染色的细菌），色的细菌），则感染的可能性不大，不需要则感染的可能性不大，不需要针对该培养菌使用抗生素。针对该培养菌使用抗生素。是感染还是定植？是感染还是定植？ 结合非培养快速诊断技术判断结合非培养快速诊断技术判断pCRP:CRP:当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得CRPCRP增高，增高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。pPCTPCT；与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。
29、随着病原微生物被清除，水平下降。随着病原微生物被清除，水平下降。p可溶性髓样细胞触发受体可溶性髓样细胞触发受体（STREM-1)STREM-1)：体内急性感体内急性感染性炎症反应的标记物。染性炎症反应的标记物。pG G试验、试验、GMGM试验：试验：鉴别真菌鉴别真菌pPCRPCR方法：通过扩增特异性的方法：通过扩增特异性的DNADNA序列，鉴别真菌序列，鉴别真菌是感染还是定植？是感染还是定植？ 结合临床综合判断结合临床综合判断一般痰中分离出条件致病菌一般痰中分离出条件致病菌, ,是否致病取决于：是否致病取决于： 患者的血象患者的血象,CRP,CRP，PCT,PCT,体温体温, ,咳嗽咳痰咳嗽咳
30、痰, ,肺部啰肺部啰音等感染症状；音等感染症状； 痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；吸道正常菌群； 痰涂片见到的细菌痰涂片见到的细菌, ,培养大量生长。培养大量生长。 uCPISCPIS评分：用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，评分：用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由体温、由体温、WBCWBC计数、气道分泌物情况、氧合指数计数、气道分泌物情况、氧合指数、X X片肺部浸润进展、气管吸出物微生物培养组成。片肺部浸润进展、气管吸出物微生物培养组成。定植定植 感染与疾病是个连续过程感染与疾病是个连续过程微生物与宿主相互作用决定其临微生物与宿主
31、相互作用决定其临床表型床表型判别定植还是感染要全面分析判别定植还是感染要全面分析对于定植的判断和处理需要对宿对于定植的判断和处理需要对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估后作出决策合评估后作出决策- -呼吸道分泌物中分离到非发酵菌？呼吸道分泌物中分离到非发酵菌？ - -呼吸道分泌物中分离到曲霉菌？呼吸道分泌物中分离到曲霉菌？ - -呼吸道分泌物中分离到念珠菌？呼吸道分泌物中分离到念珠菌？免疫缺陷(分类和分层)微生物(致病力和数量)宿主应答(临床和实验室)医者(悟性和智慧)决策决策治与不治？治与不治？小结：抗感染治疗选择是临床上小结：抗感染治疗选择是临床上最困难的用药
32、决策最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染
33、部位吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）人群的应用）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度会出现耐药菌吗？（
34、防细菌耐药突变浓度）合理选择抗菌药物需参照合理选择抗菌药物需参照三个依据三个依据参照指南参照指南参照指南参照指南 指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议。指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议。指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议。指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议。参照细菌流行病学特点及耐药情况参照细菌流行病学特点及耐药情况参照细菌流行病学特点及耐药情况参照细菌流行病学特点及耐药情况 不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐不同地区、城市及医院，
35、甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物。药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物。药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物。药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物。拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。及其敏感性非常重要。 参照药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安参照药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安参照药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安参照药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点全性等特点全性等特点全性等特点选择合理的治疗方案。选择合理的治疗方案。选择合理的治疗方案。选择合理的治疗方案。
