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1、外科应用抗菌药原则O抗菌药物不能取代外科处理,更不能忽视无菌操作.O外科感染的对策1.外科感染要靠外科干预,不要对抗生素依赖或保险思维.2.正确使用抗生素的技巧:掌握适应证及选择合理应用时机和时限.适应证O较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等予以使用O一般性感染不用O特异性感染选用有效抗菌药O严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)O危 重 感 染 经 验 治 疗应有足够大的抗菌力度,一步到位应贯彻全面覆盖的方针覆盖范围是G-肠道杆菌,绿脓杆菌和G+球菌(不含肠球菌)所用药物对细菌的覆盖率(总有效率)越高,成功的机会就越大药物选择与使用
2、1、根据临床经验需经验性用药:不能错失时机.(1)结合感染部位分析:例如皮肤、皮下组织的感染，常驻菌 以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌 (2)局部情况:链球菌血性稀薄脓液,易扩散;葡球菌脓液稠厚,易灶性破坏,化脓性反应明显;绿脓杆菌绿色,腥味;厌氧菌粪臭味.(3)结合病情分析不同种类外科感染的常见病原菌感染种感染种类 常常见病原菌病原菌头颈,四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌,绿脓胸,腹,盆腔感染G肠道杆菌,非发酵菌(绿脓,不动)厌氧菌,肠球菌肺部感染G杆菌占75%,G+球菌占25%尿路感染大肠,葡萄球菌,肠球菌静脉导管感染金
3、葡菌,大肠,绿脓,真菌药物选择与使用 2、根据细菌培养及药敏3、根据药物在组织的分布能力进行选择:氯霉素,头孢菌素穿透血脑屏障;氨基苄青霉素肝肠循环;头孢菌素骨与软组织.4、抗菌药物的剂量一般按体重计算,结合年龄和肾功能,感染部位而综合考虑:药物选择与使用5、严重感染,以静脉给药.6、联合用药.因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可联合用药，较好的组合是第三代头子包菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。7、预防菌群失调.抗生素联合用药的指征O(1)病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症
4、；O(2)单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；O(3)长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；O(4)一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。 怎怎样选择预防用抗生素？防用抗生素？（补充）充）应应选择相相对广广谱、有效（、有效（杀菌菌剂）、安全、价廉的）、安全、价廉的药物物头孢菌素列菌素列为首首选心血管、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手、胸腹壁、四肢手术首首选一代一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代多用二代头孢，少数用三代，少数用
5、三代头孢氨基糖苷氨基糖苷类有耳有耳肾毒性，毒性，选择时应注意注意一般不用一般不用喹诺酮类药物（抗菌物（抗菌谱不不够平衡，在我国平衡，在我国细菌耐菌耐药率高）率高）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用联合使用有特殊适有特殊适应证时，可以，可以选用万古霉素，如用万古霉素，如证实有有MRSA所致的所致的SSI流行、流行、风湿性心湿性心脏病合并心内膜炎需病合并心内膜炎需行开心手行开心手术等等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病
6、人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加- -内内酰胺胺酶抑制抑制剂的的- -内内酰胺胺类( (头孢哌酮/ /舒普深、舒普深、哌拉西林拉西林/ /三三唑巴坦巴坦) )、头孢4 4代，甚至碳青霉代，甚至碳青霉烯类（厄（厄他培南）他培南）各各类手手术最易引起最易引起SSI的病原菌及的病原菌及预防用防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或
7、或头头孢孢拉拉定定，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，
8、链球菌球菌头孢唑啉（或啉（或头孢拉定）拉定）口的大手口的大手术口咽部口咽部厌氧菌（如消化氧菌（如消化链球菌）球菌） 甲硝甲硝唑一般骨科手一般骨科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢拉定或拉定或头孢唑啉啉凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌应用植入物或假用植入物或假金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或啉或头孢拉定；拉定；体的骨科手体的骨科手术( (包包 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢呋辛；辛；头孢曲松曲松括用括用钢板、螺板、螺钉、革革兰阴性杆菌阴性杆菌金属关金属关节置置换) )胸胸外外科科手手术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 头孢唑啉啉或或头孢拉拉定定；头 （食管、肺）（食管、肺）凝固凝
9、固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌孢呋辛；辛；头孢曲松曲松 肺炎肺炎链球菌，革球菌，革兰阴性杆菌阴性杆菌胃十二指胃十二指肠手手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，链球菌球菌头孢呋辛；辛；头孢美美唑口咽部口咽部厌氧菌氧菌( (如消化如消化链球菌球菌) )胆道手胆道手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢曲松或曲松或头孢哌酮；( (如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）头孢呋辛辛阑尾手尾手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢呋辛或辛或头孢噻肟；( (如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）甲硝甲硝唑结、直、直肠手手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，厌氧菌氧菌头孢曲松或曲松或头孢呋辛或辛或( (如脆弱如脆弱类杆菌）杆菌）头孢噻肟；甲硝
10、；甲硝唑泌尿外科手泌尿外科手术革革兰阴性杆菌阴性杆菌头孢唑啉；啉；头孢呋辛辛妇产科手科手术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌球菌头孢呋辛或辛或头孢曲松或曲松或B B族族链球菌，球菌，厌氧菌氧菌头孢噻肟；+ +甲硝甲硝唑（涉及阴道（涉及阴道时）什么什么时候开始用候开始用药？SSI发生生过程程细菌（内源性，外源性）菌（内源性，外源性）污染染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除机制是：机制是：G G- -菌菌毛；菌菌毛；G G+ +菌胞壁上的磷壁酸；菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；菌表面的糖蛋白和
11、多糖复合物；组织细胞表面的胞表面的多糖多糖丝状体状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症菌大量繁殖引起炎症预防用防用药时机机赶在赶在污染染发生之前生之前，“严阵以待以待”过早早给药无益，属无的放矢无益，属无的放矢头孢菌素菌素应在手在手术开始前开始前30 min开始开始给药( (万古霉素、万古霉素、克林霉素克林霉素为2h)，保，保证在在发生生污染前血清及染前血清及组织中中药物已达到有效物已达到有效浓度（度（ MIC 90）在手在手术室室给药而不是在病房而不是在病房应召召给药结直直肠手手术前用抗菌前用抗菌药物准物准备肠道，道，应在手在手术前前1 1天天给，不宜，不宜连用用3 3天天应用方法用方法应静脉静
12、脉给药，30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保保证血和血和组织的的药物物浓度，不宜采用度，不宜采用要确保整个手要确保整个手术期期间有足有足够的抗生素的抗生素浓度。度。常用常用 - -内内酰胺胺类抗生素半衰期抗生素半衰期为1 2 h，若，若手手术超超过h h，应给第个第个剂量，必要量，必要时还可用第次可用第次; ;使用半衰期使用半衰期长的抗生素的抗生素( (如如头孢曲松曲松) )则无无须补充充给药手手术时间长短与用短与用药对SSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv, 单次单次1
13、g iv, 2次次1g iv, 单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hrScher Scher 观察观察观察观察801801801801例例例例清洁清洁清洁清洁- - - -污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感
14、染发生率（感染发生率（感染发生率（感染发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）抗生素要用多抗生素要用多长时间？择期期手手术后后一一般般无无须继续使使用用抗抗生生素素，如使用也不如使用也不应超超过24h手手术后后连续用用药数数次次或或数数天天并并不不能能进一一步提高步提高预防效果防效果Kager 比比较了了结、直直肠手手术预防防应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头孢结果果，证实并并无无差差异异；用用 3 次次者者，肠道道假假单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过多多的的趋势若若病病人人有有明明显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，
15、可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,特殊情况到特殊情况到48h器官移植病人，器官移植病人，术后需用后需用药数天数天(3-5d)严重重污染染或或已已有有感感染染或或脏器器穿穿孔孔者者（类切切口口），手手术后后应继续以以治治疗为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作作为预防用防用药 手手术前已前已发生生污染者染者( (如开放性如开放性创伤) )，术后后24h用用药数次可能有益，但也无需数次可能有益，但也无需连续用用药数日数日Fabian对对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药到用药 3 h者）仅术前用药者）仅术前用药1 1次，无次，无1 1例例感染。同时对感
16、染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲例空腔脏器伤随机双盲观察，用药观察，用药1 1天者，感染率为天者，感染率为 8%（结、直（结、直肠伤肠伤14%）；用药）；用药5 5天者，感染率为天者，感染率为10%（结、直肠伤为（结、直肠伤为15%）短短时间预防性防性应用抗生素的用抗生素的优点点减少毒副作用减少毒副作用不易不易诱导产生耐生耐药菌株菌株不易引起不易引起肠道菌群紊乱道菌群紊乱减减轻病人病人经济负担担可以可以选用用单价价较高但效果高但效果较好的抗生素好的抗生素减少减少护理工作量理工作量预防用防用药易犯的易犯的错误时机不当（手机不当（手术结束后再用束后再用药）时间太太长（择期期术后用后用药多日）
17、多日）选药不当（缺乏不当（缺乏针对性性 ）抗菌抗菌药物的局部物的局部预防防应用用局部抗生素冲洗局部抗生素冲洗创腔或腔或伤口无确切口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不不应将日常全身性将日常全身性应用的抗生素用的抗生素用于用于伤口局部（口局部（诱导高耐高耐药）抗生素抗生素缓释系系统（PMMA-庆大霉素大霉素骨水泥或胶原膜）局部骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一用可能有一定益定益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛手术开始前在手术室即时剃毛
