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1、器械植入术围手术期抗凝策略的选择器械植入术围手术期抗凝策略的选择器械植入术围手术期抗凝策略的选择器械植入术围手术期抗凝策略的选择 前前前前 言言言言 心脏器械置入术如起搏器、心脏器械置入术如起搏器、ICDICD、CRTCRT置入术等，是对缓慢心律失常、置入术等，是对缓慢心律失常、快速心律失常以及对心功能不全的治疗已经成为一项成熟的技术。在实践快速心律失常以及对心功能不全的治疗已经成为一项成熟的技术。在实践中可以见到一些长期抗凝治疗的患者需要进行起搏器置入手术。中可以见到一些长期抗凝治疗的患者需要进行起搏器置入手术。 尽管指南建议长期华法林抗凝患者，置入心脏器械的围手术期停用华法尽管指南建议长期
2、华法林抗凝患者，置入心脏器械的围手术期停用华法林，而使用治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉给予普通肝素作为桥接林，而使用治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉给予普通肝素作为桥接治疗，但一些临床研究表明，桥接治疗伴有很高的出血风险。治疗，但一些临床研究表明，桥接治疗伴有很高的出血风险。 那么，不停用华法林的安全性和有效性又是如何？那么，不停用华法林的安全性和有效性又是如何？植入心脏节律器围手术期持续应植入心脏节律器围手术期持续应用华法林与低分子肝素桥接的比用华法林与低分子肝素桥接的比较较 目的：比较应用华法林与低分子肝素桥接的安全性。目的：比较应用华法林与低分子肝素桥接的安全性。 方法：方法： 指
3、标：血栓、栓塞（在出院时及术后指标：血栓、栓塞（在出院时及术后7 7天，天，3030天评估）天评估）Am Heart J 2009;158:252-6.对照组（117名）华法林组（117名）低分子肝素钠（38名）结 果 结论：高栓塞风险的患者，无需停用华法林。较低分子肝素桥接的结论：高栓塞风险的患者，无需停用华法林。较低分子肝素桥接的方法，可降低囊袋血肿的风险。方法，可降低囊袋血肿的风险。血肿和栓塞并发症血肿的发生与手术类型的关系血肿囊袋置换栓塞填塞、血胸、死亡新植入术更换术长期抗凝患者植入长期抗凝患者植入CRT围手术期围手术期应用华法林的安全性应用华法林的安全性 目的：探讨长期抗凝患者植入目
4、的：探讨长期抗凝患者植入CRTCRT围手术期不停用华法林的安全性。围手术期不停用华法林的安全性。 方法：方法：PAE2010;33:400406123名患者74名低危（对照）49名高危29名 桥接20名 华法林术前四天停用华法林术前四天停用华法林，改用低分子肝素或肝素囊袋血肿；住院时间出院时、术后七天、30天结果 结论：植入在高栓塞风险的患者中，不停用华法林是安全的，结论：植入在高栓塞风险的患者中，不停用华法林是安全的，且可降低囊袋血肿的发生率，及降低住院天数。且可降低囊袋血肿的发生率，及降低住院天数。PAE2010;33:400406囊袋血肿住院天数起搏器或除颤器围手术期间不停用抗凝药的安全
5、性起搏器或除颤器围手术期间不停用抗凝药的安全性起搏器或除颤器围手术期间不停用抗凝药的安全性起搏器或除颤器围手术期间不停用抗凝药的安全性 目的：评价起搏器或除颤器术期间不停用抗凝药物的安全性。目的：评价起搏器或除颤器术期间不停用抗凝药物的安全性。 方法：方法： 初级终点：囊袋血肿；住院时间。初级终点：囊袋血肿；住院时间。N Engl J Med 2013;368:2084-93.681名随机分组325名肝素桥接334名持续应用华法林结 果 结果：与肝素桥接相比，华法林的连续使用可以显著地降低囊袋血结果：与肝素桥接相比，华法林的连续使用可以显著地降低囊袋血肿的发生率。肿的发生率。N Engl J
6、Med 2013;368:2084-93.华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性王王靖，华靖，华伟伟 目的：探讨应用华法林抗凝患者进行起搏器置人术的安全性。目的：探讨应用华法林抗凝患者进行起搏器置人术的安全性。 方法：回顾分析了方法：回顾分析了19961996年年2 2月至月至20032003年年1010月在阜外心血管病医院完月在阜外心血管病医院完成的口服华法林的患者进行永久起搏器置人术的完整病历成的口服华法林的患者进行永久起搏器置人术的完整病历5555份。份。 指标：术后指标：术
7、后7 7天内局部血肿。天内局部血肿。INR2 n=10INR2 n=45 结果：术前不中断抗凝治疗或不必使结果：术前不中断抗凝治疗或不必使INRINR低于必须的抗凝指标低于必须的抗凝指标(2.(2.0)0)并不会增加起搏器置入术后出血的发生率。并不会增加起搏器置入术后出血的发生率。结 果心脏器械置入术围手术期持续应用口服抗凝药不增加出血事件心脏器械置入术围手术期持续应用口服抗凝药不增加出血事件心脏器械置入术围手术期持续应用口服抗凝药不增加出血事件心脏器械置入术围手术期持续应用口服抗凝药不增加出血事件 目的：探讨华法林的持续应用在器械植入术是否增加出血事件的发生目的：探讨华法林的持续应用在器械植
8、入术是否增加出血事件的发生 方法：方法：766766名名-华法林组n=243+华法林组n=324+肝素组n=199指标：全身性出血、囊袋水肿（在出院时及术后30天评估） PACE 2011; 34:868874结果 结论：抗凝治疗需留意过度治疗，但不会增加器械植入术的出血风结论：抗凝治疗需留意过度治疗，但不会增加器械植入术的出血风险。险。出血%血肿% PACE 2011; 34:868874总总 结结 长期华法林抗凝患者，置入心脏起搏器、长期华法林抗凝患者，置入心脏起搏器、CRTCRT或或ICDICD的围手术期不的围手术期不停用华法林，控制华法林的，替代传统的低分子肝素或静普通肝素停用华法林，
9、控制华法林的，替代传统的低分子肝素或静普通肝素桥接治疗方法是安全有效的，并不增加血栓或出血的风险。桥接治疗方法是安全有效的，并不增加血栓或出血的风险。参考文献参考文献1HAMID GHANBARI, DUSTIN FELDMAN, et al.Cardiac Resynchronization Therapy Device Implantation in Patients with Therapeutic International Normalized RatiosJ.PAE2010;33:4004062Alex Tischenko,Lorne J,et al.Implantation of
10、 cardiac rhythm devices withoutinterruption of oral anticoagulation compared with perioperative bridging with lowmolecular weight heparinJ.Am Heart J 2009;158:252-6.3HUNG-KEI LI,FRANK C.CHEN,et al.No Increased Bleeding Events with Continuation of Oral Anticoagulation Therapy for Patients Undergoing Cardiac Device ProcedureJ. PACE 2011; 34:868874.4David H. Birnie,Jeff S. Healey,et al.Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of AnticoagulationJ.N Engl J Med 2013;368:2084-93.5王靖,华伟等.华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性J.中华心血管病杂志.2004,32(增刊2):202-204.
