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1、前列腺癌诊治新进展前列腺癌的发生率1975-2008男性肿瘤发病率cancer statistic,2012 2012 美国癌症发病和死亡统计中国大陆前列腺癌的发病情况前列腺癌的诊断直肠指诊前列腺特异性抗原（prostate specific antigen ,PSAprostate specific antigen ,PSA）幻灯片 8经直肠超声检查（TRUSTRUS）前列腺MRIPET前列腺穿刺活检（最终诊断标准）tPSA 4.0ng/ml为异常，国内数据显示血清总PSA410ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%。fPSA 当血清tPSA介于410ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的
2、发生率呈负相关，国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常参考值PSA密度（PSAD） 即血清总PSA值与前列腺体积的比值。PSAD正常值10ng/mlPSA10ng/ml，任何，任何fPSA/tPSAfPSA/tPSA和和PSADPSAD值；值；）PSA 410ng/mlPSA 410ng/ml，f/t0.16 f/t0.16 前列腺穿刺方法经会阴穿刺法经会阴穿刺法1212针穿刺法针穿刺法2424针穿刺法（饱和穿刺法）针穿刺法（饱和穿刺法）经直肠穿刺法经直肠穿刺法6 6针穿刺法针穿刺法1212针穿刺法针穿刺法前列腺癌的治疗局限性前列腺癌的自然病程与治疗的选择根治性前列腺切除术前列腺癌的反射疗法
3、和冷冻疗法局部晚期癌及转移性前列腺癌的治疗内分泌治疗不敏感的前列腺癌的治疗根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术(Radical Prostatectomy, RP)是局限性前列腺癌的首选治疗方法。手术方式手术方式 第一代：第一代：开放前列腺癌根治术第二代：第二代：腹腔镜前列腺癌根治术第三代：第三代：机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治术第一代：开放前列腺癌根治术1905年Hugh Hampton Young: Radical perineal prostatectomy （经会阴前列腺癌根治术经会阴前列腺癌根治术,RPP） 1945年Millin: Radical retropub
4、ic prostatectomy(耻骨后前列腺癌根治术耻骨后前列腺癌根治术,RRP)） 1983年Walsh: Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy （保留性神经的前列腺癌根治术（保留性神经的前列腺癌根治术,Ns-RRP）第二代:腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)1992年，年，Schuessler报报告了第一例腹腔镜前告了第一例腹腔镜前列腺癌根治术列腺癌根治术(LRP)手术方式：手术方式：第三代:机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术2000年年第一例机器人辅助腹腔镜前列腺癌根除术第一例机器人辅助腹腔镜前列腺癌根除术2002年年第一例达芬奇系统腹腔
5、镜前列腺癌根除术第一例达芬奇系统腹腔镜前列腺癌根除术2007年年机器人前列腺癌根治术在美国普及机器人前列腺癌根治术在美国普及保留性神经的前列腺癌根治术适应征CUA（2011）：术前有勃起功能的低危（临床分期T1-T2a、Gleason评分2-6、PSA 0.2 ng/ml”前列腺根治性切除术后前列腺根治性切除术后生化复发生化复发的定义的定义生化复发生化复发A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van de
6、r Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer 2012一项针对一项针对2782例患者的回顾性研究显示，根治手术后当例患者的回顾性研究显示，根治手术后当PSA上升上升达到达到0.2ng/ml时有时有49%的患者的患者PSA会继续持续上升。会继续持续上升。PSAPSAPSAPSA持续上升持续上升0.20.249%49%0.30.362%62%0.40.472%72%Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Defining prostate spec
7、ific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001 Apr; 65(4):1146-51.为何使用为何使用0.2ng/ml作为标准？作为标准？生化复发生化复发“生化复发一般早于临床表现（症状或影生化复发一般早于临床表现（症状或影像学证据）像学证据） 6-48 个月个月”生化复发生化复发A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.
8、D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer 2012如何判断根治术后生化复发是源于局部复如何判断根治术后生化复发是源于局部复发还是源于远处转移？发还是源于远处转移？局部复发局部复发 VS 远处转移远处转移直肠指诊：在生化复发的患者中仅有直肠指诊：在生化复发的患者中仅有直肠指诊：在生化复发的患者中仅有直肠指诊：在生化复发的患者中仅有0.5-0.7%0.5-0.7%的阳的阳的阳的阳性率，性率，性率，性率，EAUEAU指南中指南中指南
9、中指南中不推荐不推荐不推荐不推荐作为评估手段。作为评估手段。作为评估手段。作为评估手段。TRUSTRUS引导下穿刺活检：当引导下穿刺活检：当引导下穿刺活检：当引导下穿刺活检：当PSA1.0ng/mlPSA1.0ng/ml时穿刺阳时穿刺阳时穿刺阳时穿刺阳性率小于性率小于性率小于性率小于20%20%，EAUEAU指南中指南中指南中指南中不推荐不推荐不推荐不推荐作为常规评估手段。作为常规评估手段。作为常规评估手段。作为常规评估手段。CT/MRICT/MRI：当：当：当：当PSA0.5ng/mlPSA2ng/mlPSA2ng/ml时是否应时是否应时是否应时是否应用尚有争议。用尚有争议。用尚有争议。用尚
10、有争议。评估局部复发还是远处转移的手段评估局部复发还是远处转移的手段局部复发局部复发 VS 远处转移远处转移骨扫描：当骨扫描：当骨扫描：当骨扫描：当PSA10ng/mlPSA10ng/ml时，阳性率几乎为时，阳性率几乎为时，阳性率几乎为时，阳性率几乎为0%0%，不推荐不推荐不推荐不推荐作为常规评估手段。作为常规评估手段。作为常规评估手段。作为常规评估手段。PET-CTPET-CT：当：当：当：当PSA2ng/mlPSA2ng/mlPSA2ng/ml时尚不明确。时尚不明确。时尚不明确。时尚不明确。评估局部复发还是远处转移的手段评估局部复发还是远处转移的手段局部复发局部复发 VS 远处转移远处转移
11、区分局部复发还是远处转区分局部复发还是远处转移的重要指标移的重要指标术后生化复发的时间早晚术后生化复发的时间早晚PSA速率速率PSA倍增时间倍增时间根治手术标本病理分期根治手术标本病理分期根治手术标本根治手术标本Gleason评分评分根治术后根治术后根治术后根治术后PSAPSA上升时间上升时间上升时间上升时间 3 3 年年年年80%80%可能生化复发是可能生化复发是可能生化复发是可能生化复发是PSA PSA 倍增时间倍增时间倍增时间倍增时间 1111个月个月个月个月源于源于源于源于局部复发局部复发局部复发局部复发Gleason Gleason 评分评分评分评分 6 6 根治手术标本病理分期根治
12、手术标本病理分期根治手术标本病理分期根治手术标本病理分期 pT3apT3a根治术后根治术后根治术后根治术后PSAPSA上升时间上升时间上升时间上升时间 1 4-6 4-6 个月个月个月个月源于源于源于源于远处转移远处转移远处转移远处转移Gleason Gleason 评分评分评分评分 8-10 8-10 手术病理分期手术病理分期手术病理分期手术病理分期 pT3a or pTxpN1pT3a or pTxpN1推荐推荐的评估手段的评估手段32%补救性放疗的时机补救性放疗的时机多中心研究多中心研究1540例患者进行补救性放疗；例患者进行补救性放疗；总的总的6年无进展生存率为年无进展生存率为32%；
13、如果患者补救性放疗开始时机是在如果患者补救性放疗开始时机是在 PSA 0.5ng/ml 以以下时，下时，6年无进展生存率为年无进展生存率为48% 。内分泌治疗开始的时机内分泌治疗开始的时机对于对于 Gleason评分评分7分或分或PSA倍增时间小于倍增时间小于12个月个月 的患者，即的患者，即刻内分泌治疗可以提高无临床转移生存率或无骨转移生存率。刻内分泌治疗可以提高无临床转移生存率或无骨转移生存率。早期早期VS延迟内分泌治疗延迟内分泌治疗(5ng/ml)(5ng/ml)(10ng/ml)前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还是前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还是远处转移
14、时主要依据的指标包括：术后复发的时间，远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间，PSA倍增时间，术前倍增时间，术前Gleason评分，病理分期；评分，病理分期；总结总结前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还是前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还是远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间，远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间，PSA倍增时间，术前倍增时间，术前Gleason评分，病理分期；评分，病理分期；前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用补救性放射治前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用补救性放射治疗时应在疗时应在PSA0.5nl/ml时开始；时开始；总
15、结总结前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还是前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还是远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间，远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间，PSA倍增时间，术前倍增时间，术前Gleason评分，病理分期；评分，病理分期；前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用补救性放射治前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用补救性放射治疗时应在疗时应在PSA0.5nl/ml时开始；时开始；前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用内分泌治疗时前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用内分泌治疗时对于对于Gleason评分高以及评分高以及PSA倍增时间短的病人更有意义，倍增时间短的病人更有意义，早期应用内分泌治疗可以减少出现转移的风险。早期应用内分泌治疗可以减少出现转移的风险。总结总结谢谢！
