诊断学实验心电图教学

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1、心电图教学心电图教学第一部分第一部分心电图的基础知识心电图的基础知识主要内容：主要内容：1）心电图的产生）心电图的产生2）导联体系）导联体系3）心脏电轴）心脏电轴4）各波段的组成与命）各波段的组成与命名名心电图定义心电图定义：是利用心电图机记录的连续心脏电：是利用心电图机记录的连续心脏电活动变化的曲线图形活动变化的曲线图形心电图检查的临床意义心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下于以下2种情况的诊断种情况的诊断1）是分析）是分析心律失常心律失常的基本工具的基本工具2）也是诊断）也是诊断心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死的

2、有用工具的有用工具对对左、右房室肥大左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。是简单易行。前言前言除极状态除极状态除极（除极（Depolarization）过程）过程（）（）（）复极（复极（Repolarization）过程）过程1）ECG产生产生体表心电图体表心电图波形振幅波形振幅受到下列因素的影响：受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和厚度、电极和心肌的距离厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极检测电极1）ECG产生产

3、生1）ECG产生产生心房除极产生一个心房除极产生一个向左、向下、向后向左、向下、向后P波；波；心室除极（最心室除极（最先从室间隔开始、先从室间隔开始、His束及其分支以及束及其分支以及Purkinjehe纤维网纤维网到达心室肌）产生一个到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的向左、向下、向前的QRS波。波。1）ECG产产生生左足左足IIIIII-右手右手+2）导联体系）导联体系-标准导联标准导联+左手左手+-aVFaVR2）导联体系）导联体系-加压肢体导联加压肢体导联aVL中心电端中心电端六轴系统（额面的六轴系统（额面的6导联投影）显示心脏各个导联角度导联投影）显示心脏各个导联角度左左右右下下2

4、）导联体系）导联体系上上左足左足右手右手2）导联体系）导联体系-胸壁导联（水平面导联）胸壁导联（水平面导联）左手左手中心电端中心电端V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间；肋间；V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3介于介于V2和和V4之间；之间；V4锁骨锁骨中线第中线第5肋间；肋间；V5腋前线与腋前线与V4同一水平；同一水平；V6腋中线与腋中线与V4同一水平同一水平各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏察心脏，胸导联从水平面观察心脏2）导联体系）导联体系2）导联体系）导联体系V1-V6仅包括了胸壁仅包括了胸壁1/4多一些

5、的部位，应该包括多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（更右和后胸壁的导联（V3R-V6R、V7-V9）2）导联体系）导联体系后后右右左左前前标准标准12导联心电图各导联的解剖关系导联心电图各导联的解剖关系IIII、IIIIII和和 aVFaVF： 心脏下壁或膈面心脏下壁或膈面 V1 V1 到到 V4V4： 心脏的前壁心脏的前壁 I I、 aVLaVL、 V5 V5 和和 V6V6：心脏外侧壁：心脏外侧壁 V1 V1 和和 aVRaVR：右房和右室腔：右房和右室腔 V7 V7 到到 V9V9：正后壁：正后壁2）导联体系）导联体系心电轴心电轴一般指的平均一般指的平均QRS电轴（电轴（MeanQ

6、RSAxis），它是心室除极过程中），它是心室除极过程中全部瞬间全部瞬间向量的综合（平均向量的综合（平均QRS向量）向量），代表了心室除，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于理论上心脏电轴可以位于180和和180的任何地方；的任何地方；心脏电轴的正常范围为心脏电轴的正常范围为30和和90之间；之间；30被称为电轴左偏，被称为电轴左偏，90被称为电轴右偏。被称为电轴右偏。3）心脏电轴）心

7、脏电轴3）心脏电轴）心脏电轴3）心脏电轴）心脏电轴3）心脏电轴）心脏电轴正常尖对尖口对口3）各波段的组成与命名）各波段的组成与命名心电图波段心电图波段相应心电活动相应心电活动P波波心房除极心房除极PRPR段段房室传导时间房室传导时间QRSQRS波群波群心室除极心室除极STST段与段与T T波波心室复极的心室复极的缓慢期与快速期缓慢期与快速期第二部分第二部分正常体表心电图正常体表心电图TheNormalelectrocardiogramofbodysurface主要内容：主要内容：1.心电图测量心电图测量2.正常心电图波形特征正常心电图波形特征心电图常用走纸速度心电图常用走纸速度25mm/s，每

8、小格，每小格0.04s。心电图常用的定准电压心电图常用的定准电压1mv=10mm，每小，每小格格0.1mv。心电图测量心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义一）心电图记录纸横直线的意义当当心律规则心律规则时时测量测量P-P或或R-R间隔时间（秒），查表得心率间隔时间（秒），查表得心率测量测量P-P或或R-R间隔时间被间隔时间被60除，除，心率心率60/P-P或或R-R间隔（秒）间隔（秒）心率心率1500/P-P或或R-R(格格)当当心律不规则心律不规则时时每分钟的心率为每分钟的心率为10秒内的秒内的RR间期数目乘以间期数目乘以6心率也可以为心率也可以为6秒内秒内RR间期数目乘以间期数目乘以10

9、二）心率（二）心率（HeartRateHR）的测量）的测量心电图测量心电图测量节律整齐：节律整齐：R-R或或P-P间期为间期为0.4s，心率为，心率为60/0.4=150bpm心电图测量心电图测量一个标准的节律条一个标准的节律条10秒。这个节律条的心率（表现为不秒。这个节律条的心率（表现为不规则的节律规则的节律21个个R-R间期）间期）=126bpm(621)。心电图测量心电图测量心率心率100bpm（6秒内秒内R-R间期数目乘以间期数目乘以10）心电图测量心电图测量心电图测量心电图测量三）节律（三）节律（HeartRhythm）为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间为了准确地估计心

10、脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，的心电图，II导联导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。化的导联。窦性心律的基本特征：窦性心律的基本特征：P波规律出现；波规律出现；P波在波在I、II、aVF、V4-5直立，直立，aVR倒置；倒置；心率一般心率一般60100bpm.一）一）P波产生和正常值波产生和正常值正常心电图正常心电图P波除极的方向是波除极的方向是向下、向左向下、向左，因此，因此I和和II导联导联P波波直立，直立，aVR导联则向下。导联则向下。窦性窦性P波通常在波通常在II和和V1导联最明显。导联最明显。窦性窦性P波波的特征的特征I和和II

11、导联直立导联直立II和和V1导联最清楚导联最清楚V1常为双相波常为双相波时相时相3个小正方形（不超过个小正方形（不超过0.11s）振幅振幅2.5个正方形（个正方形（0.25mV）正常心电图正常心电图二）二）P-R间期（间期（PRinterval)P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成形成PR段段“PRsegment”，在这段时间，在这段时间内电冲动通过房室结、内电冲动通过房室结、His束及其束支，束及其束支，最后传导至最后传导至Purkinje纤维传导。纤维传导。PR间期代表间期代表心房开始除极到心室开始除极心房开始除极到心室开始除极的时间；的时间；

12、P-R间期测定是从间期测定是从P波起点到波起点到QRS波的起点波的起点。正常心电图正常心电图正常正常PR间期为间期为3to5个小正方形（个小正方形（0.12-0.20s），老年人可达），老年人可达0.22s。正常心电图正常心电图QRS波的构成 正常心电图正常心电图QRS波群命名示意图波群命名示意图正常心电图正常心电图第一个向下的波为第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为波，第一个向上的波为R波，波，R波之后向下的波为波之后向下的波为S波。波。S波之后向上的波为波之后向上的波为R波波,R波之后向下的波为波之后向下的波为S波波,依此类推。依此类推。无无R波的波的QRS波群称之为波群称之为QS波。波

13、。波幅波幅0.5mV者用者用q、r、s表示，否则用表示，否则用Q、R、S表示，表示，QS波不分大小写。波不分大小写。整个心室除极产生整个心室除极产生QRS波波.除极波通过室间隔、除极波通过室间隔、His束及束及其分枝以及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌。室间隔左侧纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。首先除极，然后冲动扩散到右侧。正常心电图正常心电图V1V6导联典型的导联典型的QRS波形态变化波形态变化正常心电图正常心电图意义意义代表心室除极的电位变化；代表心室除极的电位变化；时相时相0.11s（一般为（一般为0.06-0.10s）；）；QRS波形和振幅波形和

14、振幅1）V1V2多呈多呈rS型（型（R/S1)，V1R1），），V5或或V6R2.5mV；3）V3V4为过渡区（为过渡区（R/S=1），），V1toV6的的R波逐渐增加、波逐渐增加、S波逐渐变小；波逐渐变小；4）aVR主波向下，主波向下，R波振幅波振幅0.5mV；5）aVL和和aVF主波向上，主波向上，aVL的的R波波1.2mV,aVF的的R波波2.0mV;6）IIIIII主波均向上，主波均向上，I导联的导联的R波波0.5mV;8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;正常心电图正常心电图三）正常三）正常QRS波波四）四）ST段（段（STSe

15、gment）QRS波终止于波终止于J点或点或ST交界点。交界点。ST段位于段位于J点和点和T波的起始处，代波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。表心室除极结束到复极开始的时间。ST段与段与TP段一样，应位于段一样，应位于等电位线上。等电位线上。J点为点为S波和波和ST段的交界点。段的交界点。正常心电图正常心电图ST段的重要性在于它是否抬高或压低！段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下一般情况下相当的平坦，有时与相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。波融合之前可轻微的向上斜。四）四）ST段（段（STSegment）正常心电图正常心电图偏移：抬高：肢导联偏移：抬高：肢导联0.1

16、mv胸导联胸导联V1-30.3mvV4-60.1mv压低：各导联下移均小于压低：各导联下移均小于0.05mv。五）五）T波（波（TWave）形成和特征）形成和特征正常心电图正常心电图五）五）T波（波（TWave）形成和特征）形成和特征T波代表波代表心室复极心室复极的电位变化的电位变化T波振幅一般波振幅一般不低于相应的不低于相应的1/10R波幅度波幅度心室复极产生心室复极产生T波，正常的波，正常的T波是不同步的，上升支波是不同步的，上升支缓慢，下降支陡快。缓慢，下降支陡快。正常心电图正常心电图正常心电图正常心电图三）正常波形三）正常波形六）六）QT间期（间期（QTinterval）QT间期为间期

17、为QRS波的起点到波的起点到T波终点的距离，波终点的距离，代表了心室除极和复代表了心室除极和复极的总时间极的总时间.可以测定的可以测定的aVL导联（没有明显的导联（没有明显的U波）波）QT间期。间期。正常心电图正常心电图QT间期随间期随心心率减慢而延长，率减慢而延长，也随也随年龄年龄增加轻度延长，增加轻度延长，女女性性QT间期比男性长；间期比男性长；通常情况下通常情况下QT间期应为间期应为0.320.44s心率对心率对QT间期的影响最明显，测定间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率间期必须考虑心率的变化。的变化。Bazettscorrection即效正即效正QT间期间期（QTc）=QT/R

18、-R1/2(秒秒)。QTc0.11s。正正常的常的P波可以是双期的左右心房复极存波可以是双期的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的显著的波峰之间切迹波峰之间切迹0.04s提示左心房提示左心房扩大。扩大。心房肥大心房肥大II导联的导联的“二尖瓣型二尖瓣型P波波”：P波增宽并存在异常的切迹；通波增宽并存在异常的切迹；通常在常在II导联最明显；导联最明显；常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。心房肥大心房肥大左房肥大左房肥大V1导联双向导联双向P波，大的负向波提示左心房异常波，大的负向波提示左心房异常心房肥

19、大心房肥大左房肥大左房肥大右房肥大右房肥大右心房先除极（向左向下）、组成右心房先除极（向左向下）、组成P波的起始部波的起始部分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极时间重叠时间重叠总的心房除极时间不延长，引起总的心房除极时间不延长，引起P波波振幅增加。振幅增加。因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的P波高尖，虽然波高尖，虽然P波总的时相通常不延长。波总的时相通常不延长。II、III、aVF导联导联P波高尖（高度波高尖（高度2.5mm），常），常见于肺心病患者，被称为见于肺心病患者，被称为“肺型肺型P波波”。心

20、房肥大心房肥大II、III和和aVF导联高的导联高的P波（肺型波（肺型P波）波）心房肥大心房肥大右房肥大右房肥大左心室肥厚左心室肥厚正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势（向左向下）；现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可使优左室肥厚可使优势的左室向量更为突出势的左室向量更为突出。左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定的评分系统，虽然的评分系统，虽然特异性非常高，但敏感性受到特异性非常高，但敏感性受到限制。

21、限制。心室肥厚心室肥厚高电压的标准高电压的标准 1）肢体导联肢体导联I导联的导联的R波波III导联的导联的S波波2.5mVaVL导联的导联的R波波1.2mVaVF导联的导联的R波波2.0mVI导联的导联的R波波1.5mV 2）胸前导联）胸前导联V5或或V6导联的导联的R波波2.5mVV5导联的导联的R波波V1导联的导联的S波波3.5mV（女性）或（女性）或4.0mV（男性）（男性）非电压的标准非电压的标准延迟的心室激动延迟的心室激动V5或或V6导联的心室激动时间导联的心室激动时间0.05s左胸前导联左胸前导联ST段下移和段下移和T波倒置波倒置额面心电轴左偏额面心电轴左偏当当QRS高电压伴有高电

22、压伴有ST-T继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚扩张性心肌病存在左心室肥厚扩张性心肌病存在左心室肥厚心室肥厚心室肥厚右心室肥大右心室肥大（rightventricularhypertrophy)右心室除极向量向右向下，右心室除极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。V1导联导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥

23、厚的最最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起佳放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高导联的高R波。这种波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏电轴右偏。右右胸前导联也可出现继发性的胸前导联也可出现继发性的ST段下移和段下移和T波倒置波倒置心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。心室肥厚心室肥厚右心室肥厚的心电图诊断标准右心室肥厚的心电图诊断标准V1（或（或V3R）导联）导联R/S1V1的的R波

24、波+V5的的S波波1.05mV（重症可（重症可1.2mV）aVR导联导联R/S或或R/q1（或（或R0.5mV）电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴90（重症可（重症可110）ST-T改变，右胸前导联（如改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，波双向、倒置，ST段压低段压低符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。诊断的可靠性亦越大。心室肥厚心室肥厚右心室肥厚右心室肥厚右心室肥厚伴劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛右心室肥厚伴劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置波倒置心室肥厚心室肥厚 第四部分第四部分心肌缺血和心肌损伤心

25、肌缺血和心肌损伤的心电图改变的心电图改变主要内容：主要内容：缺血性心电图改变缺血性心电图改变急性心肌梗死心电图改变急性心肌梗死心电图改变与心肌缺血或损伤有关的与心肌缺血或损伤有关的T波变化波变化 心肌缺血心肌缺血在正常情况下，心室的在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始复极过程是从心外膜开始向心内膜向心内膜方向推进的。方向推进的。当心室肌某一部分发生缺当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电正常进行，从而产生心电图图ST-T的异常改变。的异常改变。缺血性胸痛患者显著的缺血性胸痛患者显著的ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血胸痛患者可逆性的胸痛患者

26、可逆性的ST段变化：段变化：ST段抬高随胸段抬高随胸痛缓解转变为正常痛缓解转变为正常心肌缺血心肌缺血心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。三种类型的图形。缺血型改变缺血型改变：主要是心肌复极时间延长和主要是心肌复极时间延长和T波改变。波改变。损伤型改变损伤型改变：主要为主要为ST段抬高；段抬高；坏死型改变坏死型改变：梗死部位心肌无电活动，不产生心梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔位相反的综合向量。由于

27、心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌心室起始和心内膜下心肌心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏除极向量背离坏死区造成面向梗死区的病理性死区造成面向梗死区的病理性Q波或波或QS波。波。心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI )三联征三联征心肌梗死心肌梗死1）超急期变化）超急期变化AMI数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生高大的生高大的T波，以后迅速出现波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与段斜型抬高、并与高耸高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。波连接，这些表现持续仅几个小时。超急期的超急期的T波波改变

28、在前胸壁导联最明显，与以前的改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌波改变通常在心肌梗死发作后持续梗死发作后持续5到到30分钟，随后分钟，随后ST段发生改变。段发生改变。心肌梗死心肌梗死超急期的超急期的T波波心肌梗死心肌梗死2）急性期变化（）急性期变化（1）ST段改变：段改变：在实际工作中，在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内变，常在症状发作几小时内出现。出现。起初起初ST段可能变直伴段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后波之间的连接点消失。然后T波变波

29、变宽、宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变段演变为为弓背向上的抬高弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从段抬高的程度差异很大，可以从10mm（显著抬高）（显著抬高）。有时。有时QRS波、波、ST段和段和T波融合形成单向曲线，所谓的波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的巨大的R波波”或或“墓碑墓碑”样改变。样改变。下壁心肌梗死的下壁心肌梗死的ST段抬高可能段抬高可能持续持续2周左右周左右消失。前壁心肌消失。前壁心肌梗死的梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的瘤，可能

30、持续性的ST段抬高可以几个月，偶尔可永久性的段抬高可以几个月，偶尔可永久性的存在。存在。心肌梗死心肌梗死前壁心肌梗死存在显著前壁心肌梗死存在显著ST段抬高段抬高（表现为（表现为“墓碑墓碑”样样R波）波）心肌梗死心肌梗死病理性病理性Q波：波：随着随着AMI进展，进展，R波振幅降低和病理性，波振幅降低和病理性，Q波的形波的形成，成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。波是唯一肯定的心肌坏死证据。Q波可在急性心肌梗死症状发作波可在急性心肌梗死症状发作12小时内出现，小时内出现，但时常发生在但时常发生在12小时左右小时左右，偶尔，偶尔24小时后才出现。小时后才出现。大面积的心肌梗死，大面积的心肌梗死，Q波可

31、作为永久性心肌坏死波可作为永久性心肌坏死的标志的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消波消失。失。心肌梗死心肌梗死2）急性期变化（）急性期变化（2）下壁和前壁导联的病理性下壁和前壁导联的病理性Q波波心肌梗死心肌梗死T波改变：急性期直立的波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐波开始倒置，并逐渐加深；渐加深；坏死型坏死型Q波、损伤型波、损伤型ST段抬高和缺血型段抬高和缺血型T波倒波倒置可在急性期同时存在；置可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，开始于梗死后数小时或

32、数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。属于心肌梗死演变过程。心肌梗死心肌梗死2）急性期变化（）急性期变化（3）3）亚急性期变化）亚急性期变化抬高的抬高的ST段段逐渐回复至等电位线。逐渐回复至等电位线。T波波倒置逐渐加深，加深到一定程度后，又逐渐变浅、倒置逐渐加深，加深到一定程度后，又逐渐变浅、正常直立或稳定不再变化，进入陈旧期。正常直立或稳定不再变化，进入陈旧期。同时同时异常异常Q波波逐渐增宽、增深，至一定程度逐渐变窄、逐渐增宽、增深，至一定程度逐渐变窄、变小或正常。变小或正常。持续数周到数月。持续数周到数月。心肌梗死心肌梗死数月数月(3-6)之后，心电图的演变已趋向稳之后，心电图的演变已趋

33、向稳定，根据梗死部位、范围等不同，表现特点可定，根据梗死部位、范围等不同，表现特点可多种多样。多种多样。正常心电图，仅残存正常的正常心电图，仅残存正常的q波。波。异常异常Q波，波，ST-T正常。正常。异常异常Q波、波、QS波或波或QRS呈呈QR、Qr型等，同时型等，同时T波低平、波低平、倒置。倒置。心电图仍呈急性期样，心电图仍呈急性期样，ST段抬高。段抬高。4）陈旧期变化）陈旧期变化心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死梗死部位的定位梗死部位的定位以以“异常异常Q波波”出现的导联为定位标准出现的导联为定位标准心肌梗死心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁下壁前间壁前

34、间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁（膈面）（膈面）侧壁侧壁下下壁：壁：、aVF正后壁：正后壁：V7、V8、V9右右室：室：V3R、V4R、V5R前前壁：壁：V1-6、aVL，统称广泛前壁，统称广泛前壁间壁：间壁：V1、V2前壁：前壁：V3、V4侧壁：侧壁：V5、V6、aVL心肌梗死心肌梗死梗死部位的定位梗死部位的定位急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌梗死第五部分第五部分心律失常（心律失常（Arrhythmia）前言前言概念心脏激动的起源异常或和传导异常称概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。为心律失常。心律失常心律失常心 律 失 常激动起源异常激动传导异常

35、窦性心律失常异位心律 早搏心动过速扑动和颤动生理性病理性传导途径异常预激综合征窦房 房内房室 室内1）窦性心律和窦性心律失常）窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的通过心房激动产生的P波波来推测窦房结的活动。来推测窦房结的活动。P波规律出现；波规律出现；P波在波在I、II、aVF、V4-5直立，直立，aVR倒置；倒置；心率一般心率一般60100bpm.心率心率100bpm称为称为窦性心动过速（窦性心动过速（tachycardia心率心率60bpm称为称为窦性心动过缓窦性心动过缓(bradycardia)窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速（

36、sinustachycardia）窦性窦性心律失常心律失常严重的窦缓严重的窦缓(心率心率0.12s为窦性心律不齐为窦性心律不齐窦房阻滞：窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起引起P波之间的停搏。停搏与波之间的停搏。停搏与P-P间期呈倍数关系。间期呈倍数关系。窦房阻滞（停搏时间为窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的间期的2倍）倍）窦性心律失常窦性心律失常窦性停搏：窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长波的长的停搏，停搏时间与的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系周期长度无倍数关系窦性停搏窦性停搏4.4

37、s后产生交界性逸搏后产生交界性逸搏窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房结功能异常表是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。化所致。SSS心电图特征：心电图特征：持续性窦性心动过缓持续性窦性心动过缓0.12s；大多数代偿间期不完全；大多数代偿间期不完全；P后可后可无无QRS波（房早未下传）波（房早未下传）期前收缩期前收缩交界性早搏：交界性早搏：提前出现提前出现

38、QRS-T波（无波（无P波）、其形态与波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行窦性下传基本相同；可有逆行P波可在波可在QRS波之前波之前（P-R间期间期0.12s）或）或QRS波之后（波之后（R-P0.12s、T波与波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。主波方向相反；代偿间期完全。期前收缩期前收缩插入性室性早搏（上图）插入性室性早搏（上图）室性早搏二联律（下图）室性早搏二联律（下图）期前收缩期前收缩主要包括三种类型：主要包括三种类型：房性心动过速（房性心动过速（AtrialTachycardiaAT）心房率心房率150-250bpm；心房扑动（心房扑动（AtrialFlutterAF）心房率心

39、房率250-350bpm；心房颤动（心房颤动（AtrialFibrillationAf）心房率心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常）快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；次分；异常的异常的P波形态与异位起搏点有关；波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞阻滞时，心室率可以很快；时，心室率可以很快；快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所

40、致。心电图上可见频率为心电图上可见频率为300次分的次分的F波波（250350bpm），在），在V1和下壁导联可见宽的、和下壁导联可见宽的、锯齿样锯齿样的的波。波。心室率与房室结传导功能有关。典型的心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞阻滞（心房率比心室率）可使心室率为（心房率比心室率）可使心室率为150次分。次分。快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）快速性房性心律失常快速性房性心律失常不等比下传的房扑不等比下传的房扑快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房颤动：心房颤动：为最常见的心律失常，总发病率为最常见的心律失常，总发病

41、率11.5%，发病率随年龄的，发病率随年龄的增加而增加，增加而增加，70岁以上者达岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部房颤由心房肌肉局部多个折返环或多个折返环或“细小的波细小的波”引起。快速引起。快速的起搏刺激可以诱发。的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的波消失、代之以细小的f波波（频（频率率350600次分）；次分）；心室率极不规则心室率极不规则。心室率快慢依靠心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正分之间。心室率越慢提

42、示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常快速性房性心律失常V1导联的房颤波导联的房颤波快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动、颤动心房扑动、颤动心电图特点心房颤动心房扑动P波消失，代之以大小、形态、方向各异的呈锯齿状的“f”波相同的呈锯齿状的“F”波R-R间期绝对不等可等、可不等心房频率350-600bpm250-350bpm清淅导联清淅导联清淅导联清淅导联V V V V1 1 1 1、aVFaVFaVFaVF快速性房性心律失常快速性房性心律失常4）预激和室上速）预激和室上速室上性心动过速室上性心动过速PSVT（ParoxysmalS

43、upraventricularTachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在150-240bpm；节律快而规则，节律快而规则，QRS波一般不宽波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时时QRS波变宽）。波变宽）。分为房室结折返性心动过速（分为房室结折返性心动过速（AVNR

44、T）和房室折返性心动过速）和房室折返性心动过速（ANRT）。）。（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。者统称之为室上性。预激和室上速预激和室上速有时房室交界区心动过速较难与房速鉴别。统称为室有时房室交界区心动过速较难与房速鉴别。统称为室上性心动过速上性心动过速预激和室上速预激和室上速心率率150bpm节律律均齐(R-R绝对整齐)QRS呈室上型型(正常)预激综合征预激综合征旁道（旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。育过程中房室没完

45、全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成。一条旁道。旁道允许折返环形成。心电图特征心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起波的起始部分），心电图上产生特征性的始部分），心电图上产生特征性的delta波。这种波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的慢的除极被正常的传导系统除极迅

46、速取代，其余的QRS相对正常。相对正常。预激和室上速预激和室上速窦性心律时，旁道产生一个短的窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和间期和delta波波预激和室上速预激和室上速预激综合征预激综合征A型（型（V1导联的导联的R波主波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（V1导联为负相的导联为负相的QRS波）波）预激和室上速预激和室上速5）快速性室性心律失常）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（室性心动过速（VentricularTachycardiaVT）；）；非阵发性室性心动过速（非阵发性室性心动过速（NonparoxysmalVT）

47、；）；逆转性室性心动过速（逆转性室性心动过速（TorsadedepointTDP）；）；多形性室性心动过速（多形性室性心动过速（Multiple-morphismVT）；）；心室扑动和心室颤动（心室扑动和心室颤动（VentricularFibrillationVF）QRS波呈波呈室性室性波形（增宽波形（增宽0.12s，并有继发性，并有继发性ST-T改变）改变），心室律基本匀齐，频率为，心室律基本匀齐，频率为140200次次/分分，有时可以见，有时可以见到保持固有节律的窦性到保持固有节律的窦性P波波融合融合于于QRS波的不同部位。遇波的不同部位。遇合适机会可发生心室合适机会可发生心室夺获夺获。

48、快速性室性心律失常快速性室性心律失常单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常室扑和室颤室扑和室颤快速性室性心律失常快速性室性心律失常室扑的心电图特点是无正常室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现波

49、群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。次分。6）房室和室内传导阻滞）房室和室内传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞（AtrioventricularBlockAVB）：）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为（分为I、II和和III度阻滞）。度阻滞）。束支传导阻滞束支传导阻滞（BundleBranchBlockBBB）：）：束支以及分枝阻滞：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。左束束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻。传导系统的任何

50、结构阻滞均产生特征性心电图改变。滞均产生特征性心电图改变。I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（AtrialventricularblockI-AVB）表现为表现为P-R间期延长（间期延长（0.20s）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞II度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（II-AVB） 为心房和心室间歇性不能传导，某些为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无波后面无相应的相应的QRS波。波。II度阻滞分为度阻滞分为3型：型：莫氏莫氏I型阻滞（型阻滞（文氏现象）文氏现象）常发生在房室结常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初最初PR间期正

51、常、继后逐渐延长、直到最终间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。波。重复下一个周期。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞莫氏莫氏I型阻滞（文氏现象）型阻滞（文氏现象）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞莫氏莫氏II型型阻滞相对少见，但更可能有症状，阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的波短阵性的不能下传。不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长），部分间期固定（可以为正常或延长），部分P波后无波后无QRS波群。波群。阻滞常发生在束支水平。阻滞常发生在束支水平。每每3、4或更多或更多P波后面仅出

52、现一个波后面仅出现一个QRS波被认为是波被认为是高高度房室阻滞。度房室阻滞。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞III度阻滞：度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。室收缩完全无关。P波与波与QRS波无关波无关、心房率超过心房率超过心室率心室率。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞III度房室传导阻滞度房室传导阻滞（III-AVB）束支传导阻滞（束支传导阻滞（BundleBranchBlockBBB）His束分为左和右束支。束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。传导

53、系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。右束支阻滞（右束支阻滞（RightBundleBranchBlockRBBB）右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此室除极正常，因此QRS初始部分是正常的。初始部分是正常的。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞右束支阻滞的诊断标准右束支阻滞的诊断标准 （1）QRS波群时限波群时限0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的等表现为具有宽而有切迹的S波其时波其时限限0.04s；a

54、VR导联呈导联呈QR型，其型，其R波宽而有切迹，最有特波宽而有切迹，最有特征性变化的是征性变化的是V1导联，呈导联，呈rsR型的型的M波形；波形；（3）V1,2导联导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置。波倒置。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞左束支阻滞的诊断标准左束支阻滞的诊断标准 （1）QRS时限时限0.12s；（2）I、V5、V6导联导联q波减小或消失，波减小或消失，V1,2导联常呈导联常呈QS形，或形，或有一极小有一极小r波，主波（波，主波（R或或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后波）增宽，顶峰粗纯或有切迹

55、，后支较前支为迟缓，支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无导联常无S波，心电轴有不同程度的波，心电轴有不同程度的左偏趋势；左偏趋势；（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞左前分支传导阻滞的诊断标准左前分支传导阻滞的诊断标准电轴左偏电轴左偏4590；、avL导联为导联为qR型，型，RavLR；、avF导联为导联为rS型，型，SS；QRS0.11秒，大多数正常。秒，大多数正常。电轴右偏（达右偏（达120或以上）；或以上）；，avL导

56、联为rS型，型，、avF导联为qR型；型；QRS0.11S。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞左后分支传导阻滞的诊断标准左后分支传导阻滞的诊断标准左、右束支及左束支分支不同程度的传导左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。支阻滞。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞低血钾症的心电图诊断要点低血钾症的心电图诊断要点其他心电图异常其他心电图异常血清钾血清钾55mmo1/L为高钾血症为高钾血症高钾血症心电图改变高钾血症心电图改变初是初是T波增高，波增高，QT间期延长，以后逐渐出现间期延长，以后逐渐出现R波降低，波降低，S波增深，波增深，ST段下降，段下降，P-R间期及间期及QRS时间延长。时间延长。