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1、儿科教学查房 基本资料床号:56床姓名:陈晨性别:女年龄:9岁民族:汉族病史陈述者:患儿母亲主诉及现病史主诉:发热、咳嗽11天,加重3天。现病史:患儿于11天前,无明显诱因开始出现发热,体温最高达39.5C,口服退热药物后可降至正常,伴阵发性连声咳,4-5声/次,晨起及夜间尤甚,伴喉中痰鸣,不易咳出,无寒战、抽搐,无喘息、气促、发绀,无恶心、呕吐等。在天元区人民医院予“头孢唑肟、头孢他啶(具体剂量不详)”静滴治疗10天,“头孢泊肟酯分散片”、“肺立咳合剂”、“右旋布洛芬”口服治疗,患儿体温渐降正常,但咳嗽无缓解,于3天前,咳嗽症状较前加重,伴咯少量白色粘液痰,无明显时间规律,遂来我院就诊,拟诊
2、“左下肺肺炎”收入我科。既往史及个人史既往史:既往体健,无肝炎、结核、手足口病史及接触史,无食物、药物过敏史,按程序进行预防接种。个人史:第2胎,第2产,足月平产,阿氏评分不详,出生体重4.05kg,否认出生时有窒息、抢救史,母孕期无特殊病史。生后母乳喂养,6个月断母乳,按时添加辅食,1岁3个月可独走,现上小学三年级,成绩良好,与同学关系融洽,生长发育同正常同龄儿,平素生活起居规律,不挑食。入院体查T 36.3C,HR 90次/分,R 20次/分,Wt 33kg,BP 90/70mmHg,发育正常,营养中等,精神、反应可,咽充血,双侧扁桃体IIC肿大,无鼻翼扇动,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及较多
3、湿啰音,无胸膜摩擦音。腹软,肝脾肋缘下未扪及,无拒按,肠鸣音正常。辅助检查(2014-04-11我院)血常规:WBC7.36*109/L,RBC4.21*1012/L,Hb119g/L,PLT355*109/L,N4.34*109/L,N59%,L2.34*109/L,L31.8%。胸片:左下肺肺炎。诊断及依据左下肺肺炎依据:患儿,女,9岁,发热、咳嗽11天,加重3天。体查:双肺呼吸音粗,左下肺可闻及较多湿啰音,结合胸片,诊断成立。鉴别诊断肺结核肺结核 一般有结核病人接触史,有长期发热、盗汗、乏力等结核中毒症状,粟粒性结核可有气急和发绀,但肺部湿啰音不明显。全胸片可见活动性病灶,结核菌素试验阳性。支气管哮喘支气管哮喘 儿童哮喘可无明显喘息发作,主要表现为持续性咳嗽,胸片示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿。一般患儿具有过敏体质,肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。检查与治疗检查计划检查计划 完善三大常规、E4 A、肝肾功能、心肌酶、CRP、PCT、痰培养、呼吸道病毒检测、双肺CT、MP-Ab等相关检查。治疗措施治疗措施 予以抗感染、雾化吸入、止咳平喘、补液等对症支持治疗。