抗菌素合理使用PPT课件

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1、1抗感染药物现状抗感染药物现状及药师在合理使用中的作用及药师在合理使用中的作用2p现状现状p合理使用的举措合理使用的举措p国家政策国家政策1青霉素的发现者青霉素的发现者- -英国细菌学家弗莱明英国细菌学家弗莱明1928年，弗莱明在一次年，弗莱明在一次实验研究中，研究中，由于没有盖好培养皿盖子，他由于没有盖好培养皿盖子，他发现葡萄葡萄球菌被青霉菌球菌被青霉菌污染。使他感到震惊的是，染。使他感到震惊的是，葡萄球菌的生葡萄球菌的生长明明显收到抑制。收到抑制。219351935年，第一个磺胺药应用于临床年，第一个磺胺药应用于临床194O194O194O194O年，弗劳雷年，弗劳雷年，弗劳雷年，弗劳雷

2、(Florey and Chain) (Florey and Chain) (Florey and Chain) (Florey and Chain) 分离提分离提分离提分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗新纪元纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗新纪元纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗新纪元纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗新纪元由于青霉素的由于青霉素的发现和和临床床应用，第二次世用，第二次世界大界大战中拯救了无数中拯救了无数的的伤兵兵员。这在当在当时成成为了医学史的一了医学史的一项奇迹奇迹3三位科学家三位科学家19451945年获得诺贝尔生理学和医学奖年获得诺贝尔生理学和医学奖 弗莱明弗

3、莱明SirAlexanderFleming伦敦大学敦大学（青霉素的（青霉素的发现）弗弗劳雷雷SirHowardWalterFlorey牛津大学牛津大学（青霉素（青霉素动物物试验）钱恩恩ErnstBorisChain牛津大学牛津大学（青霉菌培养、分离、（青霉菌培养、分离、提提纯、强强化）化）4pp 50505050年代年代年代年代: : : : 链霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉链霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉链霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉链霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉 素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素素、土霉素、红霉素

4、、卡那霉素、利福霉素pp 60606060年代年代年代年代: 1959: 1959: 1959: 1959年英国年英国年英国年英国 Beecham Beecham Beecham Beecham 研究组从青研究组从青研究组从青研究组从青 霉素发酵液中分离提纯青霉素母核霉素发酵液中分离提纯青霉素母核霉素发酵液中分离提纯青霉素母核霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-6-6-6-氨基青氨基青氨基青氨基青 霉烷酸霉烷酸霉烷酸霉烷酸(6-APA)(6-APA)(6-APA)(6-APA)成功。半合成青霉素迅速发成功。半合成青霉素迅速发成功。半合成青霉素迅速发成功。半合成青霉素迅速发 展，头孢菌素萌芽展，头

5、孢菌素萌芽展，头孢菌素萌芽展，头孢菌素萌芽5p7070年代年代: : 头孢菌素迅速发展，半合成头孢菌素迅速发展，半合成 青霉素推出酰脲类青霉素青霉素推出酰脲类青霉素p 8080年代年代: : 第三代头孢菌素类、单环类、第三代头孢菌素类、单环类、 -内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起p 9090年代至今，针对细菌耐药性开发新品种，年代至今，针对细菌耐药性开发新品种， 主攻主攻-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药6由于链霉素治疗肺结核非常有效，它的由于链霉素治疗肺结核非常有效，它的发现者在发现者在19521952年获得了诺贝尔奖。因为当时

6、年获得了诺贝尔奖。因为当时肺结核病非常普遍肺结核病非常普遍, ,而且没办法治疗而且没办法治疗, , 被称被称为为“白色瘟疫白色瘟疫 ”7p 青霉素类：青霉素类： 青霉素青霉素p 头孢菌素类：头孢菌素类： 头孢氨苄、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢匹罗头孢氨苄、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢匹罗p 氨基糖苷类：氨基糖苷类： 链霉素、庆大、丁胺链霉素、庆大、丁胺p 大环内酯类：大环内酯类： 红霉素红霉素p 四环素类：四环素类： 四环素四环素p 氯霉素类：氯霉素类： 氯霉素氯霉素p 林可酰胺类：林可酰胺类： 林可霉素林可霉素p 多肽类：多肽类： 万古、多粘菌素、磷霉素、制霉菌素等万古、多粘菌素、磷霉素、制霉菌素等

7、p 碳青霉素烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉素烯类：亚胺培南、美罗培南p 合成抗菌药物：磺胺类、喹诺酮类等合成抗菌药物：磺胺类、喹诺酮类等 抗生素包括抗生素包括 8 抗生素是把双刃剑，在为人类造福的同时，也给人类抗生素是把双刃剑，在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦。带来了很大的麻烦。 滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性增强而导致疾病无药可治。增强而导致疾病无药可治。增强而导致疾病无药可治。增强而导致疾病无药可治。 如肺炎链球菌，过去对青霉

8、素、红霉素、磺胺类药物如肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺类药物都很敏感，现在却产生了多种耐药菌株。都很敏感，现在却产生了多种耐药菌株。4040年代每天年代每天4 4万万单位青霉素，用单位青霉素，用4 4天就足以对付最严重的链球菌感染。到天就足以对付最严重的链球菌感染。到了了9090年代，每天年代，每天24002400万单位，仍不能保证将细菌全部杀万单位，仍不能保证将细菌全部杀死死9我国抗菌药物的应用情况我国抗菌药物的应用情况n 保险药保险药 n 安慰剂安慰剂n 用于病毒性上呼吸道感染用于病毒性上呼吸道感染n 手术预防用药过度、时间过长手术预防用药过度、时间过长n 长时间使用（广谱）昂贵或

9、新抗菌药物长时间使用（广谱）昂贵或新抗菌药物n 不适当的联用不适当的联用 n 合用品种过多等合用品种过多等pp中国目前事世界上滥用抗生素最为严重的国家之一中国目前事世界上滥用抗生素最为严重的国家之一中国目前事世界上滥用抗生素最为严重的国家之一中国目前事世界上滥用抗生素最为严重的国家之一pp每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在50505050万人万人万人万人 （中国医院院长，（中国医院院长，（中国医院院长，（中国医院院长，2008200820082008（16161616）：）：）：）：20-30

10、20-3020-3020-30）1012中国抗生素滥用现象值得重视。据统计，目前中国人均抗生素消费量在 138 克左右， 而美国仅为 13 克， 中美之间差距超过 10 倍。 中国药学会医药政策研究中心医药信息简报内部资料 ，2011 年 11 月 14 日 Chinese Pharmaceutical Association Research Center for Medicinal Policy Nov 14, 2011 1113CFDA调查显示， 我国不合理使用使用抗生素的比例超过 46%，在使用量、销售量列在前 15 位的药品中，抗生素占了 10 种。抗生素的大量及不合理使用还体现在畜

11、牧农业方面。 由于饲料中含有大量抗生素， 动物在饲养的过程中体内不可避免地会残留抗生素， 最后通过食物链传播到人身上并在体内积蓄，成为健康的定时炸弹。 Chinese Pharmaceutical Association Research Center for Medicinal Policy Nov 11, 2011 12WHO说，假若人们继续滥用抗菌药物，新出说，假若人们继续滥用抗菌药物，新出现的对一切药物产生抵抗力的现的对一切药物产生抵抗力的“超级细菌超级细菌”，可，可能把人类带回旧时代，即一些小小的感染也能使能把人类带回旧时代，即一些小小的感染也能使人丧命。人丧命。英国阿尔斯特特大学的

12、麦加沃克教授日英国阿尔斯特特大学的麦加沃克教授日前警告前警告: 过去过去50年来医学界和农业滥用抗生素年来医学界和农业滥用抗生素,让让许多抗生素失去疗效。许多抗生素失去疗效。1315耐药现象日益严重耐药现象日益严重p耐青霉素金葡菌耐青霉素金葡菌, 1941, 1941年年 PRSAPRSA，Penicillin Resistant Penicillin Resistant Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureusp耐青霉素肺炎链球菌，耐青霉素肺炎链球菌， 19611961年年 PRSP, Penicillin Resistant PRSP, Peni

13、cillin Resistant Streptococcus PneumoniaStreptococcus Pneumonia p耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌, 20, 20世纪世纪9090年代年代 MRSA, Methicillin Resistant MRSA, Methicillin Resistant Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureusp耐万古霉素肠球菌，耐万古霉素肠球菌，2020世纪世纪9090年代年代 VRE, Vancomycin Resistant VRE, Vancomycin Resistant Enterococcus

14、Enterococcusp产超广谱产超广谱内酰胺酶革兰阴性杆菌，内酰胺酶革兰阴性杆菌， 2020世纪世纪8080年代年代 ESBLsESBLs，extendspectrum -lactamaseextendspectrum -lactamase耐药菌耐药菌14一一一一项项自自自自19961996年年年年-2001-2001年关于肺炎年关于肺炎年关于肺炎年关于肺炎链链球菌抗菌球菌抗菌球菌抗菌球菌抗菌药药物敏感性的回物敏感性的回物敏感性的回物敏感性的回顾顾性性性性队队列研究，列研究，列研究，列研究，目的在于分析目的在于分析目的在于分析目的在于分析应应用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药物与肺炎物与肺炎物与

15、肺炎物与肺炎链链球菌耐球菌耐球菌耐球菌耐药药的相关性的相关性的相关性的相关性 1.1.WatererGetal.CHEST.2003WatererGetal.CHEST.2003； 124124：519525519525 大量抗菌大量抗菌药物的使用可物的使用可导致耐致耐药菌株菌株产生生15 UrbnekK,KolrM,LoveckovY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2

16、007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005产产ESBLESBL克雷伯菌发生率的增加与克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关三代头孢菌素使用率增加相关每每100个床位抗菌药物的个床位抗菌药物的DDDs3.02.52.01.51.00.50.0201612840%耐药率耐药率3代头孢的使用量代头孢的使用量产产ESBL肺炎克雷伯杆菌的耐药性肺炎克雷伯杆菌的耐药性16亚胺培南的使用与胺培南的使用与铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率的相关性率的相关性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;4

17、6:2920-2925.1920112011年，年，WHOWHO世界世界卫生日主生日主题为“抗菌素耐抗菌素耐药性性”2011年年2005年年珍爱每一个母亲和儿童珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：抗菌素耐药性：今天不采取行今天不采取行动，明天就无药可用动，明天就无药可用2006年年通力合作，增进健康通力合作，增进健康2007年年国际卫生安全国际卫生安全应对气候变化，保护人类健康应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年年2009年年2010年年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力WHOWHO世界卫生日主题世

18、界卫生日主题20新新药研究数量急研究数量急剧减少减少83-8793-9798-0203-0708-1288-921983-2012年，年，30年来新分子实体合成药物获批种类逐年减少年来新分子实体合成药物获批种类逐年减少InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397S428.抗菌药物数量抗菌药物数量21细菌耐药性特点细菌耐药性特点多重耐药多重耐药(Multidrug Resistance, MDR(Multidrug Resistance, MDR）p定义：对3种或3种以上不同

19、种类的抗菌药物耐药称为多重耐药泛耐药泛耐药 (Pandrug Resistance, PDR)(Pandrug Resistance, PDR)p定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药交叉耐药交叉耐药(Cross resistance)(Cross resistance)p定义：病原体对某种药物产生耐药性后，对作用机制相同的其它药物也出现耐药的现象各医院肠杆菌科细菌中各医院肠杆菌科细菌中ESBLsESBLs检出率检出率 2006-20072006-2007医院医院大肠杆菌大肠杆菌%肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌产酸克雷伯氏菌%奇异变形杆菌奇异变形杆菌%华山医院华山

20、医院58.167.954.0瑞金医院瑞金医院43.532.510.4北京协和医院北京协和医院48.526.07.0同济医院同济医院67.458.021.7浙江大学第一医院浙江大学第一医院62.441.00广州医学院第一医院广州医学院第一医院43.858.66.7北京医院北京医院31.115.40上海儿科医院上海儿科医院50.463.67.0上海儿童医院上海儿童医院45.342.50总计总计51.745.218.1汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9 ESBLs:超广谱内酰酶 ESBLs(+)ESBLs(+)和和ESBLs(-)ESBLs(-)大肠杆菌的耐药率大肠杆菌的耐药

21、率%,2006-2007%,2006-2007抗生素抗生素ESBLs()ESBLs() 抗生素抗生素ESBLs()ESBLs()美平美平0.20.1阿米卡星阿米卡星10.14.8亚胺培南亚胺培南0.30.3庆大霉素庆大霉素64.644.6头孢噻肟头孢噻肟85.36.2氨苄西林氨苄西林99.173.1头孢他定头孢他定18.73.8氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦71.024.3头孢吡肟头孢吡肟27.53.1头孢西丁头孢西丁13.99.1派酮派酮/舒巴坦舒巴坦9.12.2头孢唑啉头孢唑啉98.118.8哌拉西林哌拉西林98.054.3头孢克洛头孢克洛97.611.2哌拉哌拉/他唑他唑4.93.0环丙沙星环丙

22、沙星75.946.5头孢呋辛头孢呋辛97.813.1复方磺胺复方磺胺75.355.7汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9ESBLs(+)ESBLs(+)和和ESBLs(-)ESBLs(-)克雷伯菌属的耐药率克雷伯菌属的耐药率%, %, 2006-20072006-2007抗生素抗生素ESBLs(+) ESBLs(-) 抗生素抗生素ESBLs(+) ESBLs(-)美平美平0.20.4头孢噻肟头孢噻肟83.26.9亚胺培南亚胺培南0.70.7头孢他定头孢他定51.66.4氨苄西林氨苄西林99.596.0头孢吡肟头孢吡肟34.73.5氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦84.122.4派酮

23、派酮/舒巴坦舒巴坦23.34.5哌拉西林哌拉西林97.125.2阿米卡星阿米卡星38.55.5哌拉哌拉/他唑他唑33.47.9庆大霉素庆大霉素63.713.2头孢唑啉头孢唑啉98.419.5美平美平0.20.4头孢克洛头孢克洛97.518.5环丙沙星环丙沙星52.916.9头孢呋辛头孢呋辛96.514.7复方磺胺复方磺胺68.123.2汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9ESBLs(+)ESBLs(+)和和ESBLs(-)ESBLs(-)奇异变形杆菌的耐药率奇异变形杆菌的耐药率%, %, 2006-20072006-2007抗生素抗生素ESBLs(+)ESBLs(-) 抗

24、生素抗生素ESBLs(+) ESBLs(-)美平美平1.40.6头孢噻肟头孢噻肟47.14.9亚胺培南亚胺培南1.10.5头孢他定头孢他定5.91.7氨苄西林氨苄西林95.445.9头孢吡肟头孢吡肟6.91.6氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦21.37.2派酮派酮/舒巴坦舒巴坦00.8哌拉西林哌拉西林85.110.6头孢西丁头孢西丁8.03.0哌拉哌拉/他唑他唑00.3阿米卡星阿米卡星69.06.0头孢唑啉头孢唑啉89.716.5庆大霉素庆大霉素81.624.3头孢克洛头孢克洛90.417.6环丙沙星环丙沙星29.927.4头孢呋辛头孢呋辛90.813.2复方磺胺复方磺胺91.942.4汪复. 中国抗感

25、染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9262010年 卫生部全国细菌耐药监测网对全国 128 家医院进行了监测， 共收集到 27.3 万余株临床分离菌的监测数据。 监测显示:p 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对头孢西丁耐药率分别 为54.9%和 79.4%p 大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率在 60% 以上，对三代头孢 菌素中头孢噻肟和头孢曲松的耐药率都在 60%以上 p 鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类在内的大多数监测药物耐 药率超过 50%p碳青霉烯类药物对大肠埃希菌仍保持很高的抗菌活性27p含酶抑制剂的复方抗菌药物（如哌拉西林/他唑巴坦、 头孢 哌酮/舒巴坦等）的耐药率仍保持在 25%以下，而三

26、代、四 代头孢菌素的 耐药率高于 25%;p 氟喹诺酮类药物对社区感染细菌具有良好的抗菌活性（如 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 化脓性链球菌）p 大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素）对葡萄球菌、链球 菌抗菌活性差，耐药率多超过 70%p 糖肽类药物（万古霉素、 替考拉宁） 和利奈唑胺对革兰阳 性菌抗菌作用良好，尚未发现对利奈唑胺耐药的革兰阳性菌p 磷霉素、 米诺环素、 氯霉素和呋喃妥因对部分细菌抗菌作 用较强Chinese Pharmaceutical Association Research Center for Medicinal Policy Mar 28 ， 2012 （二）（二）ESBL

27、ESBL患者治疗成功率降低，患者治疗成功率降低，住院时间延长住院时间延长0204060801000510152025百百分分比比天天数数82%58%14.524.5首选抗菌药物的首选抗菌药物的治疗成功率治疗成功率住院时间住院时间P=0.016P0.001ESBL (+)ESBL (-)默沙东公司数据青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌80年代在欧洲流行情况 40 %西班牙西班牙44%匈牙利匈牙利58%波兰波兰27%法国法国12%芬兰芬兰1.7%英国英国2.5%瑞士 2.3 %德国德国6.8% 40 %法国法国25% 英国 3 -20%葡萄牙葡萄牙24%冰岛冰岛35%芬兰 1.7 %挪威

28、 7 %瑞典 2 %波兰 7 %意大利 0.8 %西班牙西班牙 40 % 40 %罗马尼亚罗马尼亚25%保加利亚保加利亚24%牙匈利牙匈利40%青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌90年代在欧洲流行情况Source: The Alexander Project 1997耐青耐青霉素和大环内酯类肺炎链球菌菌株的流行情况霉素和大环内酯类肺炎链球菌菌株的流行情况Penicillin-I/RMacrolide-R旧金山旧金山28% 21%墨墨西哥城西哥城50% 16%图图卢兹卢兹49% 46%纽约纽约40% 16%克利夫兰克利夫兰34% 12%圣保罗圣保罗34% 12%约翰内斯堡约翰内斯堡31

29、%8%利雅得利雅得48% 16%香港香港61% 78%(The Alexander Project 1999)青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌90年代在全球流行情况(Alexander 项目) Brazil30%Mexico52%SouthAfrica79%Saudi62%USA31%Europe20%Japan64%Singapore52%HongKong80%抗生素使用的抗生素使用的% % 公立医疗机构用药指标研究公立医疗机构用药指标研究也也也也门门门门乌干达乌干达乌干达乌干达苏丹苏丹苏丹苏丹马拉维马拉维马拉维马拉维印尼印尼印尼印尼孟加拉国孟加拉国孟加拉国孟加拉国津巴布韦津巴布韦津

30、巴布韦津巴布韦坦桑尼亚坦桑尼亚坦桑尼亚坦桑尼亚尼日利亚尼日利亚尼日利亚尼日利亚尼泊尔尼泊尔尼泊尔尼泊尔厄瓜多尔厄瓜多尔厄瓜多尔厄瓜多尔危地马拉危地马拉危地马拉危地马拉东加勒比东加勒比东加勒比东加勒比牙买加牙买加牙买加牙买加加纳加纳加纳加纳喀麦隆喀麦隆喀麦隆喀麦隆萨尔瓦多萨尔瓦多萨尔瓦多萨尔瓦多 0 02020404060608080100100抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用% % % % 34p现状现状p合理使用的举措合理使用的举措p国家政策国家政策1临床药师要熟悉合理应用临床药师要熟悉合理应用抗菌药物的三个要素抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了

31、解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1 1常见致病菌的分类常见致病菌的分类革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌球菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌2 2临床标本的正确采集

32、临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送 39血培养标本采集注意事项血培养标本采集注意事项 采血时机：在寒战出现时或发热初期，采血时机：在寒战出现时或发热初期，使用抗菌药物前采集，使用抗菌药物前采集，如已使用抗菌药物，要在病人下次用药前采血（抗菌药物体内如已使用抗菌药物，要在病人下次用药前采血（抗菌药物体内浓度最低）浓度最低）采血量：成人每次采血采血量：成人每次采血8-10ml，小儿采血，小儿采血1-5ml严格消毒病人采血部位和血培养瓶口，血液无菌注入血培养瓶严格消毒病人采

33、血部位和血培养瓶口，血液无菌注入血培养瓶内，轻轻摇匀，内，轻轻摇匀，动作要快，防止血液凝固动作要快，防止血液凝固及时送检，如不能及时送检请放于室温，切忌冷藏或放温箱及时送检，如不能及时送检请放于室温，切忌冷藏或放温箱从静脉采，不建议从动脉采血从静脉采，不建议从动脉采血常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置抽取血液，除非怀常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置抽取血液，除非怀疑导管相关血流感染疑导管相关血流感染40痰液标本留取及注意事项痰液标本留取及注意事项自然咳痰：清晨留取，留取标本前用清水漱口自然咳痰：清晨留取，留取标本前用清水漱口3 3次以上，之次以上，之后用力咳出深部痰液，后用力咳出深部

34、痰液，不能混入唾液和口水不能混入唾液和口水。咳痰较困难者。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰上方以诱发咳痰气管穿刺法：气管穿刺法：仅用于昏迷患者仅用于昏迷患者 , ,由临床医师进行由临床医师进行纤支镜抽吸：纤支镜抽吸：通常用于在给患者行纤维支气管镜检查时顺便通常用于在给患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取抽取标本采集后应立即送检，应在标本采集后应立即送检，应在2 2小时内小时内送达微生物室送达微生物室41尿液标本留取方法尿液标本留取方法 清洁排尿法：用无菌容器接取清洁排尿法：用无菌容器接取中段尿中段尿1

35、0-20ml10-20ml；不宜为排尿而不宜为排尿而刻意过多饮水刻意过多饮水膀胱穿刺法：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方膀胱穿刺法：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用注射器在耻骨联合距脐刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用注射器在耻骨联合距脐1/31/3标本留好后，标本留好后，1-2h之内送检。超过之内送检。超过2h者应重送，否则易致假阳者应重送，否则易致假阳性结果性结果42粪便标本采集粪便标本采集采取急性腹泻期及未使用抗生素之前自然排出的粪

36、采取急性腹泻期及未使用抗生素之前自然排出的粪便，挑取有脓血、黏液部分于无菌广口瓶或其他有便，挑取有脓血、黏液部分于无菌广口瓶或其他有盖无菌盒中送检，或直接使用棉拭子采集或直肠拭盖无菌盒中送检，或直接使用棉拭子采集或直肠拭子放入运送培养基中送检子放入运送培养基中送检43生殖道标本的采集生殖道标本的采集男性标本：男性标本：(1)如疑为急性淋病奈瑟菌或其他化脓性细菌感如疑为急性淋病奈瑟菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌物以无菌棉拭子采取，立即送检；或以专用毒后，挤出分泌物以无菌棉拭子采取，立即送检

37、；或以专用的细拭子插入尿道口的细拭子插入尿道口12cm，旋转采取。，旋转采取。(2)如疑为前列腺如疑为前列腺炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检无菌手续自尿道口采取前列腺液送检女性标本：女性标本：(1)成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做真菌培养应另层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做真菌培养应另外采取标本。外

38、采取标本。(2)如未成年幼女疑患性传播疾病时，不应使用如未成年幼女疑患性传播疾病时，不应使用扩阴器，应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检扩阴器，应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检44穿刺液穿刺液胸腹水胸腹水, ,心包液心包液, ,关节腔液关节腔液, ,鞘膜积液标本的采集鞘膜积液标本的采集以无菌手续穿刺取得，必须应用带盖的无菌容器，以无菌手续穿刺取得，必须应用带盖的无菌容器，立即送检立即送检或直接无菌注入血培养瓶内及时送检或直接无菌注入血培养瓶内及时送检 胆汁：以无菌方法取引流液胆汁：以无菌方法取引流液10ml注入无菌试管立注入无菌试管立即送检即送检 45脑脊液脑脊液 以无菌方法取脑脊液以无菌

39、方法取脑脊液3-5ml，置无菌试管内，立即，置无菌试管内，立即送检。如环境温度过低需送检。如环境温度过低需35保温运送保温运送如只做培养可直接无菌注入血培养瓶内，及时送检，如只做培养可直接无菌注入血培养瓶内，及时送检，可提高阳性率可提高阳性率46眼、鼻、喉、耳标本的采取眼、鼻、喉、耳标本的采取眼结膜标本：先沾湿拭子，在结膜上滚动采集，眼结膜标本：先沾湿拭子，在结膜上滚动采集，30分钟内送分钟内送至检，最好床边接种至检，最好床边接种眼角膜标本：在麻醉下用刮勺在溃疡或创伤边缘刮取碎屑，眼角膜标本：在麻醉下用刮勺在溃疡或创伤边缘刮取碎屑，直接接种培养基和涂片直接接种培养基和涂片口腔咽部标本：先用一拭

40、子揩去溃疡或创伤浅表分泌物，第口腔咽部标本：先用一拭子揩去溃疡或创伤浅表分泌物，第二个拭子采集溃疡边缘或底部，二个拭子采集溃疡边缘或底部，2小时内送至检验科小时内送至检验科鼻标本：用无菌棉拭子伸进一侧鼻孔约鼻标本：用无菌棉拭子伸进一侧鼻孔约2.5cm.与鼻粘膜接触，与鼻粘膜接触，轻轻转动拭子缓慢抽出置于无菌管或培养基直接送检轻轻转动拭子缓慢抽出置于无菌管或培养基直接送检47皮肤软组织感染标本采集方法皮肤软组织感染标本采集方法每个感染部位每天送检标本不多于一份每个感染部位每天送检标本不多于一份组织：脓肿周围或感染部位下组织组织：脓肿周围或感染部位下组织手术或活检是皮肤和软组织最好的手术或活检是皮

41、肤和软组织最好的尽量多采集组织尽量多采集组织如为烧伤感染定量培养至少采集组织如为烧伤感染定量培养至少采集组织0.5g开放性脓肿开放性脓肿无菌生理盐水清洁创面，尽量抽吸深部脓液，标本量无菌生理盐水清洁创面，尽量抽吸深部脓液，标本量1ml闭合性脓肿闭合性脓肿无菌生理盐水或无菌生理盐水或70%乙醇擦去表面分泌物，抽吸脓肿壁，需做厌乙醇擦去表面分泌物，抽吸脓肿壁，需做厌氧培养氧培养分泌物分泌物组织或脓液标本优于分泌物组织或脓液标本优于分泌物若必须采集分泌物，以拭子深入伤口，取邻近新生组织处标本，置若必须采集分泌物，以拭子深入伤口，取邻近新生组织处标本，置运送培养基运送运送培养基运送严重的软组织感染可能

42、导致血流污染，血培养有利于病原学诊断严重的软组织感染可能导致血流污染，血培养有利于病原学诊断3 3细菌药敏试验细菌药敏试验（1）抑菌试验1）琼脂扩散法2）稀释法pMIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验pMBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验49lMIC（minimal inhibitory concentrationminimal inhibitory concentration，最低抑菌浓度）：抑制细菌生长所需抗菌药物最低抑菌浓度）：抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度。的最低浓度。lMIC50和和 MIC90：某种抗菌药物抑制：某种抗菌药物抑制50%50%和和90%90%受试菌株生长所需的受

43、试菌株生长所需的MICMIC。lPAE（Postantibiotic effectPostantibiotic effect，抗生素后效应），抗生素后效应）：抗菌药物与细菌短暂接触后，：抗菌药物与细菌短暂接触后， 在一定时间内在一定时间内仍然对细菌生长产生持续抑制作用。仍然对细菌生长产生持续抑制作用。（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解临床药师要熟悉合理应用临床药师要熟悉合理应用抗菌药物的三个要素抗菌药物的三个要素常用抗菌药物的药效学特点常用抗菌药物的药效学特点内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类l 青霉素Gl 耐酶青霉素l 广谱青霉素l 抗革兰阴性

44、杆菌青霉素 青霉素类不良反应青霉素类不良反应常见不良反应：过敏反应；皮疹（氨苄西林、常见不良反应：过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；腹泻（氨苄阿莫西林常见）；腹泻（氨苄西林尤为常见）西林尤为常见）少见不良反应少见不良反应：胃肠道反应；药物热；静脉炎；：胃肠道反应；药物热；静脉炎；肾功能不全时大剂量应用易引起肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作抽搐、癫痫发作头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素（第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（啉（）第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）辛（西力欣）第三代头孢菌素第三代头孢菌

45、素 头孢噻肟（凯福隆）福隆）头孢哌酮（先（先锋必）必）头孢三三嗪（罗氏芬）氏芬）头孢他他啶（复达欣）（复达欣）第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡吡肟（马斯平）斯平）头孢菌素类不良反应头孢菌素类不良反应常见不良反应：常见不良反应：静脉炎；静脉炎；腹泻（腹泻（头孢哌酮头孢哌酮、头、头孢克肟尤为常见）；孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛。肌注时臀部疼痛。少见不良反应：少见不良反应：过敏反应；过敏反应；5%-7%应用头孢菌素类与青霉素应用头孢菌素类与青霉素有交叉过敏皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）有交叉过敏皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）腹泻、肠炎腹泻、肠炎低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、低凝血酶原血症

46、而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮、拉氧头孢）拉氧头孢）常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类 头孢西丁西丁抗抗厌氧菌，氧菌，对脆弱脆弱类杆菌效差杆菌效差氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧拉氧头孢抗抗厌氧菌，氧菌，对脆弱脆弱类杆菌有效杆菌有效单环类单环类 氨曲南（君刻氨曲南（君刻单）抗抗铜绿假假单胞菌等胞菌等G-杆菌，窄杆菌，窄谱，耐，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁超广超广谱抗菌（但抗菌（但对 MRSA、（泰能）（泰能）嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌效差）胞菌效差）美美罗培南（美平、倍能）培南（美平、倍能）帕尼培南帕尼培南

47、/倍他米隆倍他米隆 碳青霉稀类不良反应碳青霉稀类不良反应常见不良反应：常见不良反应： 消化道反应：快速滴注时消化道反应：快速滴注时亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁可引起西司他丁可引起 恶心、呕吐恶心、呕吐 少见不良反应：少见不良反应： 可能引起癫痫，见于大剂量快速滴注、老年人、可能引起癫痫，见于大剂量快速滴注、老年人、 肾功能不全、有癫痫史者肾功能不全、有癫痫史者 过敏反应；肝毒性（一过性）过敏反应；肝毒性（一过性） 肌痉挛；意识障碍等严重中枢系统不良反应，肌痉挛；意识障碍等严重中枢系统不良反应， 故不始于治疗中枢系统感染故不始于治疗中枢系统感染 氨苄西林氨苄西林+ +舒巴坦舒巴坦 优立新优立新

48、阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸 安美汀安美汀阿莫西林阿莫西林+ +舒巴坦舒巴坦 泰巴猛泰巴猛 阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸 力百汀力百汀美洛西林美洛西林+ +舒巴坦舒巴坦 凯韦可凯韦可 替卡西林替卡西林+ +克拉维酸克拉维酸 特美汀特美汀头孢哌酮头孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦 舒普深，锋派星舒普深，锋派星 哌拉西林哌拉西林+ +他唑巴坦他唑巴坦 特治星特治星哌拉西林哌拉西林+ +舒巴坦舒巴坦 特灭特灭 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点氨基糖苷类氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的主要抗需氧和兼性厌氧的G G- -杆菌及葡萄

49、球菌杆菌及葡萄球菌链霉素链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素庆大霉素 用于治疗严重用于治疗严重G G- -杆菌感染杆菌感染妥布霉素妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略 （立克菌新）（立克菌新） 但耳、毒性较低但耳、毒性较低阿贝卡星阿贝卡星 对对MRSAMRSA，CRSACRSA有较强抗菌作用有较强抗菌作用（arbikacinarbikacin） 常用品种名称常用品

50、种名称 药效学特点药效学特点 喹诺酮类喹诺酮类第三代第三代 对对G G- -杆菌具强大抗菌活性，对杆菌具强大抗菌活性，对G G+ +球菌亦有良好作用球菌亦有良好作用 培氟沙星培氟沙星半衰期半衰期较长，可透，可透过血血脑屏障屏障氧氟沙星氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星丙沙星抗菌活性抗菌活性强于氧氟沙星于氧氟沙星左氟沙星左氟沙星抗菌活性抗菌活性强于氧氟沙星于氧氟沙星司帕沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代第四代 对对G G+ +球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星格帕沙星对

51、耐青霉素肺炎耐青霉素肺炎链球菌的作用增球菌的作用增强加替沙星加替沙星对粪肠球菌、屎球菌、屎肠球菌的抗菌活性球菌的抗菌活性强于第三代于第三代药物物喹诺酮喹诺酮类不良反应类不良反应严重不良反应：严重不良反应：p 肝毒性肝毒性: :曲伐沙星曲伐沙星p 溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征: :替马沙星替马沙星p 光敏反应光敏反应: :司氟沙星司氟沙星其他不良反应：其他不良反应：p 胃肠道反应、胃肠道反应、中枢系统不良反应中枢系统不良反应p肝酶增高、肌肉骨骼系统反应肝酶增高、肌肉骨骼系统反应pQT时间延长、时间延长、皮肤反应皮肤反应常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点大环内酯类大环内酯类 抗菌谱

52、窄，与青霉素相似抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素泰利霉素 消除了诱导耐药性消除了诱导耐药性喹红霉素喹红霉素抗抗PRP、金葡菌优于、

53、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素红霉素、阿齐霉素 常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点四环素类四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素糖肽类抗生素 万古霉素万古霉素抗抗MRSA、MRSE及耐及耐药肠球菌首球菌首选药物物去甲万古霉素去甲万古霉素壁霉素（壁霉素（teicoplanin）抗菌活性抗菌活性强于万古霉素于万古霉素磷霉素磷霉素 抗菌谱广

54、、安全性好抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑抗结核药抗结核药 卫非宁卫非宁(I-R)(I-R)、卫非特（、卫非特（R-I-PR-I-P）抗真菌药抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净根据感染部位选择抗菌药物根据感染部位选择抗菌药物呼吸道感染呼吸道感染n 上呼吸道：青霉素上呼吸道：青霉素G G、林可霉素、红霉素、阿莫西林、林可霉素、红霉素、阿莫西林、 喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、 环丙沙星等环丙沙星等n 社区获得性肺炎：青霉素社区获得性肺炎：青

55、霉素G G、红霉素、头孢唑、头孢拉、红霉素、头孢唑、头孢拉 定类、头孢呋辛、喹诺酮类定类、头孢呋辛、喹诺酮类n 医院获得性肺炎：第三、四代头孢，医院获得性肺炎：第三、四代头孢，- -内酰胺类内酰胺类/ / - - 内酰胺抑制剂、碳青霉稀类等内酰胺抑制剂、碳青霉稀类等根据感染部位选择抗菌药物根据感染部位选择抗菌药物n 中枢感染中枢感染 大剂量青霉素大剂量青霉素G G、林可霉素、磺胺类、氯霉素、利福平、林可霉素、磺胺类、氯霉素、利福平、 头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢拉定、喹诺酮类头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢拉定、喹诺酮类n 泌尿系统感染泌尿系统感染w 膀胱炎：膀胱炎： 呋喃妥因、吡哌酸

56、、头孢拉定、红霉素呋喃妥因、吡哌酸、头孢拉定、红霉素w 肾盂肾炎肾盂肾炎：氟哌酸、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、氟哌酸、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、 庆大、丁卡、氨苄、头孢噻吩、头孢拉定庆大、丁卡、氨苄、头孢噻吩、头孢拉定w 前列腺炎：红霉素、复方新诺明、前列腺炎：红霉素、复方新诺明、高高浓度喹诺酮类浓度喹诺酮类65 抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素霉素两性霉素两性霉素B磺胺磺胺药氨氨苄西林西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素大霉素林可霉素林可霉素吡吡嗪酰胺胺羧苄西林西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B异烟异烟肼哌拉西林拉西林头孢孟多孟多红霉

57、素霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢哌酮苯苯唑西林西林 乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他他啶甲硝甲硝唑头孢呋新新美洛西林美洛西林环丙沙星丙沙星拉氧拉氧头孢磷霉素磷霉素阿昔洛阿昔洛韦亚胺培能胺培能阿糖腺苷阿糖腺苷脑膜膜炎炎症症或或无无炎炎症症时csf浓度度均均可可达达到到抑菌水平（抑菌水平（MIC)仅在在脑膜膜炎炎症症时csf浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水平（水平（MIC）脑膜膜炎炎症症时csf可可达达一定一定浓度度脑膜膜炎炎症症时csf浓度度仍呈微量者（仍呈微量者（MIC）脑膜炎症膜炎症时csf浓度仍不度仍不能能测到者到者氟康氟康唑根据感染部位选择抗菌药物根据感染部位选择抗菌药物n 腹腔感染

58、：第一、第二代头孢头孢菌素腹腔感染：第一、第二代头孢头孢菌素+ +甲硝唑，甲硝唑， 阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林+ +舒巴坦舒巴坦n 皮肤软组织感染：头孢唑林、皮肤软组织感染：头孢唑林、 头孢拉定、左氧氟沙头孢拉定、左氧氟沙 星等氟喹诺酮类、星等氟喹诺酮类、阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸、氨苄西克拉维酸、氨苄西 林林+ +舒巴坦舒巴坦（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解临床药师要熟悉合理应用临床药师要熟悉合理应用抗菌药物的三个要素抗菌药物的三个要素1 1老年人的生理特点及用药注意点老年人的生理特点及用药注意点（1）老年

59、人的生理、药理特点： 脂肪增多水份减少、药物在脂肪中浓度高 血浆白蛋白水平降低，游离药物多 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肝肾功能减退、药物半衰期增长（2 2）老年人感染特点 易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症 常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌（3 3）老年人应用抗菌药物的注意点）老年人应用抗菌药物的注意点 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 注意全身状态心功能、水盐平衡妊娠早期妊娠早期避免应用避免

60、应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMPTMP磺胺药磺胺药四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素类青霉素类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼头孢菌素类头孢菌素类乙胺嘧啶乙胺嘧啶氨基苷类氨基苷类氟胞嘧啶氟胞嘧啶其他其他内酰胺类内酰胺类利福平利福平喹诺酮类喹诺酮类氟康唑氟康唑磷霉素磷霉素金刚烷胺金刚烷胺万古万古( (去甲万古去甲万古) )万古万古( (去甲万古去甲万古) )异烟肼异烟肼磺胺药磺胺药+TMP+TMP呋喃妥因呋喃妥因阿糖腺苷阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选

61、用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉抑制剂青霉抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比奈芬特比奈芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究

62、动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药氟喹诺酮氟喹诺酮利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益奎宁奎宁乙酰异烟胺乙酰异烟胺利巴韦林利巴韦林 3 3哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的

63、应用 p 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1 1；p 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，p 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。乳汁中含量低。p 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。并可能出现不良反应。p 因此治疗哺乳期患者时应避免选

64、用氨基糖苷类、喹诺酮因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。p 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期妇女使用抗菌药物时要选用母婴均最哺乳期妇女使用抗菌药物时要选用母婴均最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低将婴儿可能接触药物的量降至最低 4 4新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点（1 1）新生儿的

65、生理特点：）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全肾功能发育不全（2 2）新生儿应用抗菌药物的注意点：）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药n n母系亲属中有对某种药物致聋者，其后代均禁母系亲属中有对某

66、种药物致聋者，其后代均禁母系亲属中有对某种药物致聋者，其后代均禁母系亲属中有对某种药物致聋者，其后代均禁用该类药物用该类药物用该类药物用该类药物n n儿童避免滥用抗生素，必须应用时，剂量宜小，儿童避免滥用抗生素，必须应用时，剂量宜小，儿童避免滥用抗生素，必须应用时，剂量宜小，儿童避免滥用抗生素，必须应用时，剂量宜小，疗程宜短，尽可能口服，避免联合用药疗程宜短，尽可能口服，避免联合用药疗程宜短，尽可能口服，避免联合用药疗程宜短，尽可能口服，避免联合用药n n注意观察用药后的反应，如出现头晕、口角麻注意观察用药后的反应，如出现头晕、口角麻注意观察用药后的反应，如出现头晕、口角麻注意观察用药后的反应

67、，如出现头晕、口角麻木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药76 据统计，我国聋哑儿童中的据统计，我国聋哑儿童中的 2/3 2/3 病例是由不合理应用抗生素引起病例是由不合理应用抗生素引起( (我国我国 180 180 万万聋哑儿童中，约聋哑儿童中，约 100 100 万是用药不当引起，并且还在以每年万是用药不当引起，并且还在以每年 2-4 2-4 万的速度递增）万的速度递增）合用抗生素的指征合用抗生素的指征合用抗生素的指征合用抗生素的指征 服用抗病毒药物后仍不退热时服用抗病毒药物后仍不退热时防止防止6 6个月龄以

68、下婴儿发生继发性细菌感染个月龄以下婴儿发生继发性细菌感染血象检查白细胞总数明显增高血象检查白细胞总数明显增高经常患扁桃体炎者经常患扁桃体炎者出出现现气气管管炎炎( (咳咳嗽嗽、脓脓痰痰) )或或肺肺炎炎征征象象者者5 5肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 （1 1）肝功能减退时不需调整剂量的药物）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉莫西沙星莫西沙星 头孢他啶头孢他啶磷霉素磷霉素万古霉素、万古霉素、多粘菌类多粘菌类 （2 2）肝功能减退时需减量应用的药物）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林哌拉西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头

69、孢噻肟头孢噻肟 （3 3）肝功能减退时应避免使用的药物）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素氯霉素利福平利福平红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼 两性霉素两性霉素B B（禁用）（禁用）酮康唑、四环素、土霉素酮康唑、四环素、土霉素 可选用，按原治疗量或略减量，可选用，按原治疗量或略减量，或延长给药间期的药物或延长给药间期的药物 莫西沙星，莫西沙星，红霉素、利福平、多西霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、西林、阿莫、哌拉西拉西林、美洛西林、苯林、美洛西林、苯唑西林、西林、头孢哌酮、头孢曲松、曲松、头孢噻肟、氯霉素、霉素、酮康康唑、两性霉素两性霉素B、甲硝、甲硝唑、异

70、烟、异烟肼、乙胺丁醇、乙胺丁醇可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、西林、阿洛西林、头孢唑啉、啉、头孢噻吩、吩、头孢氨氨苄、头孢拉定、拉定、头孢孟多、孟多、头孢西丁、西丁、头孢呋辛、辛、头孢他他啶、头孢唑肟、拉氧、拉氧头孢、头孢吡吡肟、氨曲南、氨曲南、亚胺培南、胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞万古霉

71、素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四四环素素类*、呋喃妥因、喃妥因、萘啶酸酸磺胺类磺胺类头孢噻啶头孢噻啶*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外6 6肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用合理用药的建议合理用药的建议-1-1重视病原学的检查重视病原学的检查经验用用药不可避免不可避免（病初未（病初未获得病原菌前）得病原菌前）经验用用药的基的基础是循是循证医学医学(患者患者发病情况、病情况、发病病场所、原所、原发病灶的可能性病灶的可能性,当地、本医院当地、本医院细菌耐菌耐药状况状况经验用用药之前留取之前留取标本（血、尿、痰）本（血、尿、痰）有了病原学结果后修改目标性用药有了病原学结

72、果后修改目标性用药81例如：例如： 北京某医院曾收到一位患有严重心内膜炎的病北京某医院曾收到一位患有严重心内膜炎的病人，在外院治疗时，用一种贵重抗生素花去了几人，在外院治疗时，用一种贵重抗生素花去了几万元的费用，但仍高烧不止。转到协和后，医生万元的费用，但仍高烧不止。转到协和后，医生建议停用这种抗生素，两天后进行血培养发现了建议停用这种抗生素，两天后进行血培养发现了细菌，而且这种细菌天然对所用抗生素有耐药性。细菌，而且这种细菌天然对所用抗生素有耐药性。医生给病人改用磺胺药，病人奇迹般很快就退了医生给病人改用磺胺药，病人奇迹般很快就退了烧，两周后就做了换瓣手术烧，两周后就做了换瓣手术82病原学治

73、病原学治疗方案方案l根据药敏结果选择用药（耐多药菌，不同的根据药敏结果选择用药（耐多药菌，不同的MIC水平）水平）l抗菌药物杀菌模式：浓度依赖性、时间依赖性抗菌药物杀菌模式：浓度依赖性、时间依赖性l血及靶组织血及靶组织PK/PD特点、感染部位组织穿透性特点、感染部位组织穿透性l感染患者生理病理特点感染患者生理病理特点83根据根据PK/PDPK/PD参数制定参数制定给药方案方案l时间依赖性时间依赖性抗菌药物如抗菌药物如内酰胺类抗生素等半衰期短内酰胺类抗生素等半衰期短者者多次给药多次给药达到最佳疗效达到最佳疗效l浓度依赖性浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类减

74、少给药次数或单次给药减少给药次数或单次给药达到最大杀菌作用达到最大杀菌作用84分分类类药药物物时间依依赖性性（短（短PAE）青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、氨曲南、氨曲南、碳青霉碳青霉烯类、大、大环内内酯类、克林霉、克林霉素、素、恶唑烷酮类、氟胞、氟胞嘧啶时间依依赖性性（长PAE）链阳霉素、四阳霉素、四环素、万古霉素、替素、万古霉素、替考拉林、氟康考拉林、氟康唑、阿、阿齐霉素霉素浓度依度依赖性性（长PAE）氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、酮内内酯、甲硝、甲硝唑、两性霉素、两性霉素B抗菌抗菌药物分物分类合理用药的建议合理用药的建议-2-2可用口服不用静脉可用口服不用静脉可以可以单用不用用不用

75、联合合避免同一避免同一类药物多种物多种联合合避免同一避免同一类药物之物之间换药避免无指征地使用高档抗生素避免无指征地使用高档抗生素按照按照PK/PD的原理正确的原理正确给药纠正不正确的用药习惯纠正不正确的用药习惯加加强对合理用合理用药重要性和必要性的重要性和必要性的认识加加强合理用合理用药公众宣公众宣传加加强学学习、知、知识更新更新加加强行政干行政干预（经济利益利益驱动）加加强培培训，进一步加一步加强抗菌素抗菌素监测工作工作合理用药的建议合理用药的建议-3-3加强必要的行政监管加强必要的行政监管87 经验治疗经验治疗( empirical therapy)( empirical therapy

76、)根据流行病学：推测可能的病原体及敏感性选用药物相关指南：基于概率权衡，保证有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价 关注患者的基础疾病基础既往用药史 目标治疗目标治疗 ( ( (病原治疗，靶向治疗病原治疗，靶向治疗 pathogen pathogen- -pathogen pathogen- -oriented therapy or oriented therapy )oriented therapy or oriented therapy )根据细菌培养、药敏选择药物 理想之选 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗一些培养结果的可靠性值得怀疑88p现状现状p合理使用的举措合理使用的举措p

77、国家政策国家政策189n20042004年卫生部：年卫生部： 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n20082008卫生部办公厅：卫办医政发卫生部办公厅：卫办医政发200848200848号号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知n20092009年卫生部：年卫生部：卫办医政发卫办医政发200920093838号号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知国家政策依据国家政策依据90n20112011年年( (卫办医政发卫办医政发201120115656号号) ) 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全

78、国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n20122012年年（卫办医政发（卫办医政发201232201232号）号） 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n20122012卫生部令第卫生部令第8484号号 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 (2012 (2012年年8 8月月1 1日起施行日起施行) )91严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制

79、以以严格控制格控制I类切口手切口手术预防用防用药为重点重点进一步加一步加强围手手术期期预防性防性应用的管理用的管理主主要要内内容容2009年38号文件精神92“主要目标细菌主要目标细菌”概念，概念，“预警机制预警机制”p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应将的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该的抗菌药物，应该慎重经验用药。慎重经验用药。p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该的抗菌药物，应该参照

80、药敏试验结果用药。参照药敏试验结果用药。p对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。测结果再决定是否恢复临床应用。93n手术分类：手术分类： 清洁手术（清洁手术（I I类切口）：甲状腺、人工关节、类切口）：甲状腺、人工关节、 介入治疗。通常不需使用抗菌药物介入治疗。通常不需使用抗菌药物 清洁清洁- -污染手术（污染手术（IIII类切口类切口) )：上下呼吸道、上下：上下呼吸道、上下 消化道、泌尿生殖、妇产、口腔等，消化道、泌尿生殖、妇产、

81、口腔等， 通常需使用抗菌药物，用药时间通常需使用抗菌药物，用药时间24-48h24-48h 污染手术（污染手术（IIIIII类切口类切口) )：开放性创伤、烧伤、：开放性创伤、烧伤、 移植等已污染的手术。通常需使用抗菌药移植等已污染的手术。通常需使用抗菌药物。物。 用药时间用药时间48-72h48-72h94全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案( (卫办医政发卫办医政发201120115656号号) ) 重点是二级、三级公立医院有明确的量化指标95 三级医院： 不超过50种 二级医院： 不超过35种 口腔医院： 不超过35种 肿瘤医院： 不超过35种 儿童医院： 不超过50种 妇产医院： 不超过40种 精神病医院： 不超过10种各级医疗机构抗菌药物品种采购数量96 相关指标控制力度 医院属性医院属性住院患者使用住院患者使用(%)(%)门诊处方比例门诊处方比例（%)%)急诊处方比急诊处方比(%)(%)DDDsDDDs综合医院综合医院6060202040404040口腔医院口腔医院7070202050504040肿瘤医院肿瘤医院4040101010103030儿童医院儿童医院6060252550502020精神病院精神病院5 55 510105 5妇产医院妇产医院6060202020204040谢谢！