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1、中国心力衰竭诊断中国心力衰竭诊断 和治疗指南和治疗指南 -2014 -2014山东省中医院山东省中医院刘阳刘阳主要内容1、定义与分类2、临床评估3、心衰治疗定义与分类v定义由任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的主要表现呼吸困难和乏力（活动耐量受限）液体潴留（肺淤血和外周水肿）的临床综合征。v分类1.LVEF降低的心衰HF-REF（收缩性心衰）2.LVEF保留的心衰HF-REF（舒张性心衰）v原有心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征-慢性心衰慢性心衰症状体征稳定1个月以上-稳定型心衰慢性稳定型心衰恶化-失代偿性心衰；失代偿急性发作-急性心衰心脏急性病变导致新发心衰-急性心衰心衰发展阶
2、段A-前心衰阶段心衰高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，无心衰症状和（或）体征患病人群：高血压、冠心病、DM患者、肥胖、代谢综合征患者、应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史B-前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病患者人群：左心室肥厚、无症状性心瓣膜病、有心梗病史的患者C-临床心衰阶段已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征患者人群：有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降D-难治性终末期心衰有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预患病人群：因心衰反复住院，不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏
3、移植者；应用心脏机械辅助装置者NYHA心功能分级I活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著的气促、疲乏或心悸IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适慢性心衰患者的临床评估1、临床状况评估判断心脏病的性质及程度判断心衰程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价2、心衰治疗评估治疗效果的评估疾病进展的评估预后的评定慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估常规常规检查检查心电图心电图实验室检查：血常规、尿常规、血生化、空腹实验室
4、检查：血常规、尿常规、血生化、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能生物学标志物：血浆利钠肽、心肌损伤标志物生物学标志物：血浆利钠肽、心肌损伤标志物胸片胸片超声心动图超声心动图慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估6min步行试验步行试验3 2NYHA心功能分级心功能分级3 1超声心动图超声心动图3 3利钠肽测定利钠肽测定3 4生活质量评估生活质量评估3 5慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估治疗效果评估治疗效果评估心衰治疗HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合
5、并临床情况的治疗HF-REF的一般治疗v去除诱发因素去除诱发因素 各种感染（尤其上呼吸道和肺部各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常感染）、肺梗死、心律失常 尤其伴尤其伴快速心室率的心房颤动（房颤）快速心室率的心房颤动（房颤） 、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功及应用损害心肌或心功能的药物等均能的药物等均可引起心衰恶化，应及可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。时处理或纠正。v监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在体潴留非
6、常重要。如在3d3d内体重内体重突然增加突然增加2kg2kg以上，应考虑患者以上，应考虑患者已有钠、水潴留，需要利尿或加已有钠、水潴留，需要利尿或加大利尿剂的剂量大利尿剂的剂量v心理和精神治疗心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用。综合性情感干预包括发挥重要作用。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。应用抗焦虑或抗抑郁药物。v氧气治疗氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血肿的心衰患者，给
7、氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血流量给氧可改善睡眠时低氧血症。症。HF-REF的一般治疗v限钠：限钠： 对控制对控制NYHANYHA级心衰患者的级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入钠摄入2 g/d2 g/d。 一般不主张严格限制钠摄人和将一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不因其对肾功能和神经体
8、液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后鞍差相关。者预后鞍差相关。v限水：限水： 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠 130 130 mmol/Lmmol/L）患者液体摄入量应）患者液体摄入量应2 2 L/dL/d。严重心衰患者液量限制在。严重心衰患者液量限制在1.52.0 L/d1.52.0 L/d有助于减轻症状和有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。液体并无益处。v营养和饮食：营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶体重。严重心衰伴
9、明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。病质）者，应给予营养支持。 v休息和适度运动：休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，多鼓形成。临床情况改善后，多鼓励体力活动，以防止肌肉励体力活动，以防止肌肉“去去适应状态适应状态”。NYHA级患者可在康复级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，专业人员指导下进行运动训练，能改善症状、提高生活质量。能改善症状、提高生活质量。调调整整生生活活方方式式HF-REF药物治疗v利尿剂唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物 从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，
10、每天体重减轻0.5-1kg， 病情控制后，最小有效剂量维持。首选襻利尿剂（呋塞米，托拉塞米）vACEI治疗心衰的基石，能降低心衰病死率的第一类药物 从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量，一般1-2周剂量倍增一次。v受体阻滞剂能够改善内源性心肌功能的“生物学效应” LVEF下降患者，症状较轻或得到改善后尽快应用 47.5mg比25mg证据更充分，可以用25mg过渡 起始剂量宜小，每24周递增一次，目标剂量时心率55-60次/分v醛固酮受体拮抗剂衰竭心脏醛固酮生成及活化增加，与心衰严重程度成正比 从小剂量开始，逐渐加量，螺内酯初始10-20mg Qd目标剂量20mg QdHF-REF药物治疗HF-
11、REF药物治疗vARB推荐用于不能耐受ACEI的患者；也用于经利尿剂、ACEI、和受体阻滞 剂治疗后，临床改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂患者。 从小剂量开始逐渐增至目标剂量v地高辛轻中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，对心衰总病死率影响中性 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和 醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率 的房颤患者尤为适合； 已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用。v伊伐布雷定适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受
12、剂量，心率仍然 70次/min，并持续有症状（NYHA级）； 不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可。 起始2.5 mg、Bid，静息心率宜在60次/分左右，不宜低于55次/分。HF-REF药物治疗有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHAII-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min仍为NYHAII-IV级，LVEF45%+伊伐布雷定+地高辛 EF30% NYHA药物治疗流程14心衰治疗HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰
13、治疗心衰合并临床情况的治疗HF-PEF诊断与治疗v主要临床表现：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常或轻度下降(45%)，且左心室不大；有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。v其他需要考虑的因素：应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。BNP和（或）NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。HF-PEF诊断HF-PEF诊断与治疗v1积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩
14、压 442.0mol/L(5 mg/dl)442.0mol/L(5 mg/dl)，可，可出现难治性水肿。出现难治性水肿。约约1/31/3的患者急性心衰引起急性的患者急性心衰引起急性肾损伤，称为肾损伤，称为I I型心肾综合征。型心肾综合征。早期识别可检测肾功能损伤标志早期识别可检测肾功能损伤标志物，物，eGFReGFR较可靠。要及时处理相较可靠。要及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。心律失常，应尽快纠正。严重的肾衰如应用多种及严重的肾
15、衰如应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺治大剂量利尿剂并加多巴胺治疗仍无效时，应作血液透析，疗仍无效时，应作血液透析，尤其是伴低钠血症、酸中毒尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。和难治性水肿的患者。心衰合并临床情况的治疗肺部疾病心衰和肺部疾病尤其心衰和肺部疾病尤其COPDCOPD两者并发很常见。两者并发很常见。COPDCOPD和哮喘还与较差的功能状态和不良预后和哮喘还与较差的功能状态和不良预后相关，可加重急性心衰或使之难治。相关，可加重急性心衰或使之难治。某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状，某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状，如如ACEIACEI可引起持续性干咳，可引起持续性干咳，受体阻滞剂可加受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴重哮喘患者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴COPDCOPD而无支气管哮喘者，仍会从而无支气管哮喘者，仍会从受体阻滞剂受体阻滞剂治疗中获益，建议使用高度选择性治疗中获益，建议使用高度选择性11受体阻滞受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔剂，如比索洛尔、美托洛尔。谢谢！
