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1、北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 肖新华肖新华糖尿病糖尿病与与动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病血脂治疗策略血脂治疗策略1糖尿病血脂治疗策略糖尿病在亚洲糖尿病在亚洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source: http:/prevalence/index (accessed 10/7/2005)2糖尿病血脂治疗策略中国糖尿病患病率近10来源：中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查来源：中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查患病率（患病率（%）standardizedstandardized年年 龄龄3糖尿病血脂治疗策略治疗模式改变治疗模式
2、改变T2DM传统治疗传统治疗控制血糖控制血糖T2DM治疗新观点治疗新观点降低降低心血管危险心血管危险4糖尿病血脂治疗策略粥样硬化性心血管并发症粥样硬化性心血管并发症糖尿病致死、致残的主要原因糖尿病致死、致残的主要原因5糖尿病血脂治疗策略 第第64届届ADA大会大会Banting奖得主奖得主Brownlee博士博士 如果糖尿病没有血管并发症，如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题康难题6糖尿病血脂治疗策略AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPract Diabet2002;21:21-28. 2/32/3的糖尿病
3、患者死于的糖尿病患者死于CHDCHD并发症并发症 CHD包括冠心病，中风和外周血管疾病是糖尿病患者的包括冠心病，中风和外周血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因主要死亡原因67%CHD, stroke, and peripheral vascular diseaseOther糖尿病死亡原因分析糖尿病死亡原因分析7糖尿病血脂治疗策略中国冠心病住院患者的糖代谢异常中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病患病率为冠心病住院患者中糖尿病患病率为52. 9% 糖调节受损患病率为糖调节受损患病率为24. 0% 总的糖代谢异常患病率为总的糖代谢异常患病率为76. 9%中华内分泌和代谢杂志.2006
4、,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者8糖尿病血脂治疗策略糖尿病：冠心病等危症糖尿病：冠心病等危症HaffnerSMetal.N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗发生率年心梗发生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P 1.7 mmol/l低浓度高密度脂肪酸低浓度高密度脂肪酸(HDL)吸烟吸烟肾损伤和蛋白尿肾损伤和蛋白尿肥胖肥胖13糖尿病血脂治疗策略(hepatic(hepaticlipase)lipase)胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常Fat CellsLiverLi
5、verKidneyKidneyInsulinInsulinIRIRXX(CETP)(CETP)CECE TGTG Apo BApo B VLDLVLDL(CETP)(CETP)VLDLVLDLHDLHDL(lipoprotein or hepatic lipase)(lipoprotein or hepatic lipase)SDSDLDLLDLLDLLDLTGTGApo A-1Apo A-1TGTGCECEFFAFFA14糖尿病血脂治疗策略糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点脂质三联症脂质三联症脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非
6、糖尿病患者多见病患者比非糖尿病患者多见23倍。倍。高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）LDL亚型小而密亚型小而密LDL(SLDL)比例比例甘油三脂（甘油三脂（TG）ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33s4315糖尿病血脂治疗策略小的小的LDLLDL颗粒带来的危害颗粒带来的危害UKPDSUKPDS：观察观察26932693白种白种2 2型糖尿病患者中导致发生第型糖尿病患者中导致发生第一次心血管事件的危险因素排序一次心血管事件的危险因素排序 VariableVariableLow-Density Lipoprotein CholesterolHig
7、h-Density Lipoprotein CholesterolHemoglobin A1cSystolic Blood PressureSmokingP ValueP Value0.0001 0.0001 0.0022 0.00650.056Coronary Artery Disease (n=280)Position in ModelPosition in ModelFirstSecondThirdFourthFifth*Adjusted for age and sex. Turner RC et al. BMJ 1998;316:823-828.17糖尿病血脂治疗策略 冠心病危险增加的
8、百分比冠心病危险增加的百分比(%)(%) LDL-C LDL-C 1 mmol/L 1 mmol/L 57 57 HDL-C HDL-C 0.1 mmol/L 0.1 mmol/L 15 15 收缩压收缩压 10 10 mmHg mmHg 15 15 HbA HbA1c1c 水平水平 1% 1% 11 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素吸烟也是冠心病的主要危险因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中通过降低这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C可减少可减少CHD危险。危险。在在 UKPDS UKPDS 中中LDL
9、-CLDL-C是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子18糖尿病血脂治疗策略他汀类降低冠心病事件危险性的大规模临床研究他汀类降低冠心病事件危险性的大规模临床研究*CardiacdeathornonfatalMICHD,coronaryheartdisease;4S,ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy;AFCAPS/TexCAPS,AirForce/TexasCoronaryAtherosclerosisPreventionStudy;ALERT,AssessmentofLescolinRenalTransplantation;A
10、SCOT,Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial;CARE,CholesterolandRecurrentEvents;HPS,HeartProtectionStudy;LIPID,Long-TermInterventionWithPravastatininIschaemicDisease;LIPS,LescolInterventionPreventionStudy;PROSPER,ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk;WOSCOPS,WestofScotlandCoronaryPrevention
11、Study.冠心病冠心病事件危事件危险性降险性降低低*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT19糖尿病血脂治疗策略涉及涉及DMDM患者的他汀类一级预防研究结果患者的他汀类一级预防研究结果研究研究糖尿病患者糖尿病患者,*（n）研究对象总数研究对象总数他汀他汀 （mg/天）天）事件发生率变事件发生率变化化 vs 安慰剂安慰剂 %CARDS 2,8382,838阿托伐他汀阿托伐他汀1037 (p=.001)AFCAPS1556,605洛伐他汀洛伐他汀 2040 44 (NS)HPS 2,9
12、127,150辛伐他汀辛伐他汀 4033 (p=.0003)ASCOT2,53210,305阿托伐他汀阿托伐他汀 1023 (P=0.036)PROSPER6235,804普伐他汀普伐他汀 40+27 (NS)*有既往史糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析平均30mg/天1or2型糖尿病主要终点的事件发生率在各实验中均有不同主要终点的事件发生率在各实验中均有不同20糖尿病血脂治疗策略涉及涉及DMDM患者的他汀类二级预防研究结果患者的他汀类二级预防研究结果研究糖尿病患者,*（n）研究对象总数他汀（mg/天）事件发生率变化vs安慰剂%4SReanalysis2024834,4444,444辛伐他汀20
13、40辛伐他汀204055(p=.002)42(p=.001)CARE5864,159普伐他汀4025(p=.05)LIPID1,0779,014普伐他汀4019(NS)LIPS2021,677氟伐他汀8047(p=.04)TNT1,50010,001阿托伐他汀80vs1025(P=0.026)GREACE3131,600阿托伐他汀2458(P0.001)*在4DandVA-HIT中包括中风有既往史有既往史或葡萄糖126mg/dL1or2型糖尿病|血管造影研究糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析21糖尿病血脂治疗策略多种指南推荐：多种指南推荐：DMDM降脂的首要目标是降低降脂的首要目标是降低LDL-
14、CLDL-CNCEP ATP1 （2004）ADA2 （2009）中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南3首要目标首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标次要目标非非LDL-CHDL-C-第三目标第三目标-TG-1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.DiabetesCare.2009;33:S4-S41.3.中国成人血脂异常防治指南厦门会议.22糖尿病血脂治疗策略q 糖尿病糖尿病: LDL-C应应 100mg/dL(2.59mmol/L)q 糖尿病合并冠心病为极高危糖尿病合并冠心病为极高危:LDL-C应应 80mg
15、/dL(2.07mmol/L)q 无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C500mg/dL, 首选贝特或烟酸降低TG24糖尿病血脂治疗策略低低 HDL-C 血症作为治疗目标血症作为治疗目标：中华心血管病杂志2007;35(5):390-419q HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的 病人如果 LDL-C 水平较高，治疗的首要目标是 LDL-C。 LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠 正低 HDL-C。q治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和 脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运 动，有助于升高HDL-Cq生活方式治疗未能达标
16、时加用药物治疗，选用贝特类或烟 酸类中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20072007）25糖尿病血脂治疗策略糖尿病患者他汀类药物干预策略糖尿病患者他汀类药物干预策略早早治疗，早获益！治疗，早获益！强化强化治疗，更多获益！治疗，更多获益！长期长期治疗，持续获益！治疗，持续获益！26糖尿病血脂治疗策略荟萃分析的结果荟萃分析的结果58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）LawMR.BMJ,2003;326:1423第第1年年11(4-18)第第2年年24(17-30)第第3-5年年33(28-37)第第6年以后年以后36(26-45）试验时间试验时间 危险性降低（
17、危险性降低（%）27糖尿病血脂治疗策略LDL-CLDL-C降低幅度与心脏事件减少（降低幅度与心脏事件减少（% %）58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）LawMR.BMJ,2003;326:1423 LDL-C降低降低 (mmol/l)试验时间试验时间02-0.70.8-1.41.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.026相当于服用他汀后相当于服用他汀后LDL-C降低降低40%28糖尿病血脂治疗策略 他汀类药物不仅仅是一种调整他汀类药物不仅仅是一种调整血脂异常的有效药物，而被认可血脂异常的有效药物，而被认
18、可是防治冠心病的一类重要药物。是防治冠心病的一类重要药物。 29糖尿病血脂治疗策略05102025基线基线 LDL-C3.0 mmol/L20.915.7n=1207n=1219基线基线 LDL-C3.0 mmol/L无心血管疾病无心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人年发生主要血管事件的病人百分比百分比 (%)危险下降危险下降 27% (p=0.0007)危险下降危险下降 30% (p=0.05)15Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-201
19、6.基线基线LDL-CLDL-C水平水平似乎也不影响降脂治疗的似乎也不影响降脂治疗的相对获益相对获益 安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀0102030血糖控制不理想血糖控制不理想(HbA1C 7.0%)血糖控制理想血糖控制理想(HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危险下降危险下降 21% (p=0.002)危险下降危险下降 21%(p=0.002)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.血糖控制血糖控制情况不影响
20、他汀的疗效情况不影响他汀的疗效安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀5 5年发生主要血管事件的病人年发生主要血管事件的病人百分比百分比 (%) (%)降脂研究荟萃分析降脂研究荟萃分析（主要为他汀研究）（主要为他汀研究）CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.Secondary preventionPrimary preventionN = 80,862 with and without diabetes, 12 trialsNNTDiabetesNo diabetesNNT = number needed to treat糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者糖尿病患者降脂治
21、疗获益显著大于非糖尿病患者BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症者血脂异常三联症 4S研究研究辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异
22、常三联辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险症患者的心血管事件风险 4S研究研究 (LDL+ Low HDL+ High TG)LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;TG=triglycerides.CV Event Rate (%)CV Event Rate (%)404037.524.235.5血脂异常三联症血脂异常三联症, , 糖尿病糖尿病血脂异常三联症血脂异常三联症, , 非糖尿病非糖尿病非血脂异常三联症非血脂异常三联症, , 糖尿病糖尿病非血脂异常三联症非血脂异常三联症, , 非糖尿病非
23、糖尿病33331971971881881921922182181794179417821782n n18.137.523.425.919.001020304050安慰剂辛伐他汀BallantyneCM.Circulation.2001;140:3046-30514S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRRRR95% Cl95% ClP P n n 26.2CV events (%)18.619.523.530.437.5
24、IFGDM0.680.59-0.790.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变SSSPPP3020100发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组P=安慰剂组9% 13%20% 25%31% 36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%37小小 结结l糖尿病是冠心病等危症l糖尿病患者调脂治疗的首要目标： 降低LDL-C LDL-C 100mg/dL, 首选他汀l非诺贝特也是单纯糖尿病患者调脂治疗的选择l冠心病并有糖尿病者，治疗目标值 LDL-C 80mg/dLl以他汀为基础的药物联合治疗，须注意安全性38糖尿病血脂治疗策略
